.子宮肌瘤完整病歷主訴：B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，末次月經(jīng)延長至26天。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。經(jīng)量多，每日用衛(wèi)生巾7-8片，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宮外孕時B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（具體大小部位不詳），無明顯經(jīng)期延長及經(jīng)量增多、白帶增多，不伴下腹部不適、腰酸背痛，無大小便異常。未進(jìn)行特殊診治。宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，每日用衛(wèi)生巾5-6片，余無明顯改變。末次月經(jīng)延長至2月初，經(jīng)量如常，偏褐色，期間偶感左下腹隱痛，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。2012-2-4遂至羅定市婦幼保健院診治，B超示子宮肌瘤？（子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。藥物治療（具體不詳）后經(jīng)量減少，2月6日漸干凈?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科?；疾∫詠恚颊呔?、睡眠、胃納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。體重75KG。 月經(jīng)婚育史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。LMP:2012-1-11。經(jīng)量多，每日用衛(wèi)生巾7-8片，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。5年前宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，每日用衛(wèi)生巾5-6片，余無明顯改變。27歲結(jié)婚，婚后無避孕。1996年自然流產(chǎn)一次，1997年足月順產(chǎn)一個女嬰，2005年人流一次，2007年宮外孕保守治療。愛人及女兒體健。 既往史：2010年發(fā)現(xiàn)高血壓3級，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病、肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)外傷、輸血史。對青霉素過敏。無食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無長期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：2010年發(fā)現(xiàn)高血壓，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。 消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng)：無反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史，無全身骨痛史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等。 肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，無關(guān)節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無昏厥、抽搐、無感覺異常，視力障礙及記憶力減退。 個人史：原籍出生、生長，近期無血吸蟲，鉤端螺旋體等傳染性疾病接觸史。不吸煙、酗酒。否認(rèn)冶游史。 家族史：否認(rèn)家族中有類似患者。否認(rèn)家族遺傳傾向病史。 體格檢查 T36.2C, P66/min, R26/min ,BP149/99mmHg 一般狀況 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等;自動體位,表情自然,神志清楚,對答切題,檢查合作。 皮膚 無黃染,彈性好,有汗,無皮疹及出血點.毛發(fā)分布正常。全身皮膚無浮腫。 淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未捫及。 頭部 頭顱：無畸形、壓痛、疤痕；發(fā)黑，光澤分布均勻，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，無倒睫。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如。角膜透明，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜輕度充血，散在乳頭增生。結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好，視力無異常。 耳部 兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力無明顯異常。 鼻部 鼻翼無扇動，無鼻塞、流涕。鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。 口腔 輕度口臭，口唇紅干，無皰疹。齒列整齊，牙齒咬合面及舌面呈灰黑色。齦無腫脹、出血與溢膿。舌紅，苔黃厚膩，伸舌居中，無明顯震顫?？谇徽衬o瘀斑，咽及扁桃體充血，無膿性分泌物。 頸部 兩側(cè)對稱，軟，無壓痛，無異常搏動及靜脈怒張，未捫及腫塊，氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛、震顫，未聞及血管性雜音。 胸部：胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，無局部膨隆或凹陷，胸壁無壓痛。 肺部 視診：呼吸運動兩側(cè)相等，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。 觸診：兩側(cè)觸覺語顫對稱，無胸膜摩擦感。 叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在鎖骨中線上第6肋間，腋中線上第8肋間，肩胛下角線第11肋間，雙側(cè)呼吸移動度均3cm。 聽診：呼吸音清，兩肺未聞干濕羅音、胸膜摩擦音。 心臟 視診：心尖不明顯，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線1.0cm，搏動范圍約1.5cm，無抬舉性搏動，無心包摩擦感及震顫。 叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下。 左cm 肋間 右cm 2.0 2.0 2.0 3.5 3.0 5.0 7.0 左鎖骨中線距前正中線8cm 聽診：心率66/min，心律規(guī)整，第一第二心音正常，無增強、減弱或分裂，未聞及額外心音、雜音和心包摩擦音。 周圍血管：無奇脈、水沖脈、交替脈，無毛細(xì)血管搏動征和血管槍擊音。 腹部 視診：胸式呼吸均勻，腹壁稍隆起，兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及皰疹，未見胃腸蠕動波及其他異常搏動。 觸診：腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛。 叩診：肝濁音上界右第5肋間，無叩擊痛。全腹輕鼓音，無移動性濁音。 聽診；腸鳴音4次/分，無亢進(jìn)或減弱。未聞及血管雜音。 生殖器：詳見?？魄闆r。 肛門直腸：無脫肛及痔核。 脊柱及四肢：脊柱無畸形及壓痛，肋脊角無叩擊痛。四肢正常，各關(guān)節(jié)無腫脹，活動良好。下肢無浮腫、靜脈曲張及潰瘍。 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢感覺及運動無異常，肱二頭肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇及克尼格征陰性。 專科情況：腹壁稍隆起，腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，全腹輕鼓音，無移動性濁音。 婦科檢查： 外陰：發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式?？梢娚倭垦邸?陰道：通暢，粘膜皺襞存在，內(nèi)見少許白色分泌物。 宮頸：宮頸陰道部短，下唇糜爛，接觸性出血明顯，無抬舉痛。未見贅生物。 宮體：前位，增大如孕4月大小，質(zhì)中，活動可，無壓痛。 附件：無壓痛，未捫及包塊。 輔助檢查 羅定市婦幼保健院（2012-2-4）B超提示子宮肌瘤，子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 病歷摘要 患者陳錦珍，女，43歲。因“B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年，末次月經(jīng)延長至26天”于2012-2-14步行入院。 患者平素月經(jīng)規(guī)則，14歲來潮，經(jīng)期約5天，周期約22-23天。經(jīng)量多，無痛經(jīng)、凝血塊。平日白帶量不多，無異味，無性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宮外孕時B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤（具體大小部位不詳），無明顯經(jīng)期延長及經(jīng)量增多、白帶增多，不伴下腹部不適、腰酸背痛，無大小便異常。未進(jìn)行特殊診治。宮外孕保守治療后經(jīng)量較以前減少，余無明顯改變。末次月經(jīng)延長至2月初，經(jīng)量如常，偏褐色，期間偶感左下腹隱痛，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。2012-2-4遂至羅定市婦幼保健院診治，B超示子宮肌瘤？（子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。藥物治療（具體不詳）后經(jīng)量減少，2月6日漸干凈?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科?；疾∫詠?，患者精神、睡眠、胃納可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變?；颊?7歲結(jié)婚，婚后無避孕。G4P1A3，1996年自然流產(chǎn)一次，1997年足月順產(chǎn)一個女嬰，2005年人流一次，2007年宮外孕保守治療。2010年發(fā)現(xiàn)高血壓，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。對青霉素過敏。余無特殊。 入院查體：T36.2C,P66/min,R26/min,BP149/99mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神清，查體合作。皮膚黏膜無黃染，無出血點，淺層淋巴結(jié)未捫及，頭顱外觀無畸形，無壓痛。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞干濕性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，軟，無壓痛和反跳痛，未捫及腹部包塊；肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音正常。脊柱無畸形，無壓痛。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：腹壁稍隆起，腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，全腹呈鼓音，無移動性濁音。婦檢：外陰發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)式?？梢娚倭垦邸ｊ幍劳〞?，粘膜皺襞存在，內(nèi)見少許白色分泌物。宮頸宮頸陰道部短，下唇糜爛，接觸性出血明顯，無抬舉痛。未見贅生物。宮體前位，增大如孕4月大小，質(zhì)中，活動可，無壓痛。附件：無壓痛，未捫及包塊。 輔助檢查：羅定市婦幼保健院（2012-2-4）B超提示子宮肌瘤，子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 入院診斷1、子宮肌瘤2、慢性宮頸炎3、原發(fā)性高血壓 診斷依據(jù) 診斷依據(jù)1、患者43歲，5年前宮外孕時B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。G4P1A3，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP:2012-1-11。末次月經(jīng)延長至2月初，量如常，伴左下腹部隱痛。2010年發(fā)現(xiàn)高血壓，予美托洛爾、硝苯地平片口服治療后血壓維持平穩(wěn)。 2、腹壁稍隆起，腹壁柔軟，無捫及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。婦檢發(fā)現(xiàn)下唇糜爛，接觸性出血明顯，宮體前位，增大如孕4月大小，附件無異常。 3、2012-2-4羅定市婦幼保健院診治，B超示子宮肌瘤，子宮后壁下段可見一高回聲團(tuán)，約98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 鑒別診斷 1、子宮內(nèi)膜癌 支持點：患者，43歲，偏肥胖，患高血壓。末次經(jīng)期延長至26天，婦檢示子宮呈孕4月大小。 不支持點：外院B超示子宮肌瘤，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變。 結(jié)論：不排除同時患有子宮內(nèi)膜癌，可進(jìn)一步診刮做病理診斷。 2、子宮腺肌病 支持點：患者為43歲經(jīng)產(chǎn)婦，有4次妊娠史。平素經(jīng)量多。末次經(jīng)期延長，左下腹部隱痛，婦檢示子宮呈孕4月大小。 不支持點：患者繼發(fā)漸進(jìn)性痛經(jīng)不明顯，宮體無壓痛。外院B超示子宮肌瘤。 結(jié)論：基本排除。 3、功血 支持點：患者43歲，平素經(jīng)量多。末次經(jīng)期延長，左下腹