,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù),第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院張 群,“艾滋驚魂”事件再敲職防警鐘,“艾滋驚魂”的事件：一病人先砍傷仇家，十多天后被報(bào)復(fù)對(duì)方將他的手、腳、跟腱砍斷。2003年7月23日，120”急救車送到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬院搶救。當(dāng)時(shí)病人血肉模糊，鮮血噴到了當(dāng)班急診科醫(yī)生的身上、臉上和眼睛里。另一名醫(yī)生為病人清理縫合傷口時(shí)，手指被扎破；手術(shù)中醫(yī)生的大衣、口罩都被病人噴出的鮮血染濕了。6小時(shí)搶救，脫離險(xiǎn)境。,而三天后的檢查結(jié)果：病人HIV抗體反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性！經(jīng)CDC復(fù)查證實(shí)，是HIV攜帶者，9名醫(yī)護(hù)人員不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受醫(yī)學(xué)觀察。分別在4周、8周、3月、半年和一年進(jìn)行五次抽血化驗(yàn),“Caring for ourselves to care for our patients” 為了關(guān)愛(ài)病人，應(yīng)關(guān)愛(ài)自己,主要內(nèi)容,血源性職業(yè)暴露因素針刺傷,血源性職業(yè)暴露因素防護(hù)措施,血源性職業(yè)暴露因素報(bào)告處理,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概況,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 概 況,一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特點(diǎn),工作環(huán)境特殊（病原微生物集中） 工作對(duì)象特殊 遭受職業(yè)傷害的機(jī)會(huì)和頻率高 自我防護(hù)意識(shí)淡薄 缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度,二、醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn),我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙肝總感染率高達(dá), 大約1.5億都有慢性肝炎，最終肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趨勢(shì)，感染率約為艾滋病的流行已經(jīng)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，我國(guó)有艾滋病感染 人數(shù)已經(jīng)超過(guò)萬(wàn),（二）醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),（二）醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),冰山圖-綜合性防護(hù)(UniversalPrecautions）原理,不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。 很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣.,10-15%AIDS明確診斷,85-90%AIDS感染者未被診斷,有調(diào)查顯示： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)程度取決于人群中 血源性傳染疾病的流行率 醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)感染危險(xiǎn)性增加 （截至2004年，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員有59例確診感染了艾滋?。?艾滋病等血源性疾病的嚴(yán)峻形勢(shì)意味著什么？,三、職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素,生物性因素： 包括各種經(jīng)血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病 物理性因素： 銳器傷（最常見(jiàn)）、輻射損傷化學(xué)性因素：消毒劑心理社會(huì)性因素 針刺傷是血源性疾病主要傳播途徑 （醫(yī)務(wù)人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致）,血源性職業(yè)暴露因素 針 刺 傷,一、針刺傷的危害,據(jù)WHO1999年的報(bào)告,在你和你的同事中便會(huì)發(fā)生一次事故便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬(wàn)次針頭扎傷事故,每30秒種,美國(guó)每年至少發(fā)生萬(wàn)次意外針刺傷，有100200名醫(yī)務(wù)人員 死于乙肝病毒感染過(guò)去20年，共有54位醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作感染HIV,其中48人是因?yàn)槲廴镜尼橆^刺破皮膚引起，數(shù)名感染者已經(jīng)死亡毛秀英對(duì)1075名護(hù)士針刺傷調(diào)查結(jié)果顯示：針刺傷率高達(dá)80.6%， 被污染針頭刺傷占60%針刺傷可傳播20多種血源性傳染病,新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的病原體,常見(jiàn)血源性病原體,二、針刺傷后感染的危險(xiǎn)程度,血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險(xiǎn)度HBV 感染率6%30%HCV 感染率1.8% HIV 感染率 0.3% 國(guó)外研究證實(shí)： HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。,針刺傷后接觸污染血液：0.3% 眼、鼻、口腔暴露 ：0.1% 皮膚接觸污染血液 ：0.1%,不同暴露途徑，每次暴露感染的機(jī)率,不同體液病毒含量含病毒高的血液和體液依次是： 血液、精液、陰道分泌物、羊水等含病毒低的血液和體液依次是： 尿液、糞便、汗液、淚液、母乳,傳染源：病人及HIV病毒攜帶者,三、針刺傷的職業(yè)、地點(diǎn)分布,23,上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷 地點(diǎn)分布,24,上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷 職業(yè)分布,四、針刺傷種類,3003例醫(yī)療銳器傷分析,五、針刺傷常見(jiàn)暴露原因,針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合,將血標(biāo)本放入試管內(nèi),雙手蓋上針帽,整理用物,收拾手術(shù)污物,在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)注射,分離輸液器時(shí),手術(shù)中傳遞剪刀及刀片,縫合中,30,上海市2009年7月-2010年3月380例銳器傷 發(fā)生時(shí)機(jī),醫(yī)務(wù)人員因素,安全教育防護(hù)意識(shí)預(yù)防接種接觸頻率安全措施防護(hù)措施,六、針刺傷的相關(guān)因素,刺傷深度越深幾率越高接觸的血量感染HIV每ml有1100個(gè)病毒顆粒感染HBV每ml血中有1億個(gè)HBV病毒接觸路徑針刺感染大于黏膜感染刺傷時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)間短感染幾率小,刺傷相關(guān)因素,血源性職業(yè)暴露因素 防護(hù)措施,Lynda Anold 1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。,Karen Daley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程。,一、針刺傷的防護(hù)進(jìn)展,1991美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局（OSHA）制定法規(guī)， 要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 職業(yè)防護(hù)，各種防護(hù)措施被大量推薦 2000.11.6美國(guó)總統(tǒng)克林頓簽署有關(guān)針頭安全操 作及防止刺傷法令 2004.6.1我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施醫(yī)務(wù)人員艾滋病 病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則,我國(guó)血源性感染控制與消毒相關(guān)規(guī)范,預(yù)防慢性血透病人感染傳播建議(CDC2001)暴露于HIV醫(yī)護(hù)人員管理指南和預(yù)防(CDC1998)口腔科感染控制規(guī)范(1993)醫(yī)護(hù)人員感染控制規(guī)范(CDC1998)消毒技術(shù)規(guī)范(2002/11)醫(yī)院感染管理辦法（48號(hào)文件）,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)教育，保障醫(yī)務(wù)人員安全是當(dāng)務(wù)之急,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法48號(hào)令 2006年9月1日施行 第一章 第八條（六） 對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全 防護(hù)工作提供指導(dǎo)； 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作 的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù) 人員的職業(yè)健康；,安全教育 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 安全操作 注射疫苗,二、預(yù)防血源性病毒傳播方法,（一）加強(qiáng)安全教育,案例1： 某院一位實(shí)習(xí)護(hù)士，負(fù)責(zé)給一位病因不明的患者抽血化驗(yàn)時(shí)顯得輕松干練面無(wú)懼色。幾天后，化驗(yàn)報(bào)告出來(lái)了：艾滋病。 實(shí)習(xí)生一下子緊張起來(lái)，再讓抽血，完全不復(fù)神勇,問(wèn)題分析：目前職業(yè)防護(hù)教育比較薄弱（90.6%認(rèn)為教育不到位）防護(hù)措施落實(shí)不到位（94%認(rèn)為未能落實(shí)） 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)因“不知”而“無(wú)懼”，存在僥幸心理一旦發(fā)生職業(yè)暴露又非?？謶?加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)，是減少職業(yè)暴露的主要措施,這是每一位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任,要保護(hù)好每一病人！更要關(guān)心保護(hù)自己,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)院感染和社會(huì)感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫(yī)務(wù)人員以及家庭成員、社會(huì)接觸人員的危險(xiǎn)中。 西班牙的一名麻醉醫(yī)師Maeso使217名病人感染HCV,（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,要求所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性 病原體(如HIV， HBV, HCV) 感染的 醫(yī)務(wù)人員在接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施， 也可以使用具有安全性能的工具,穿,戴,戴,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念,由于隔離方法多種多樣，容易出現(xiàn)混淆而無(wú)所適從，1996年美國(guó)醫(yī)院感染控制顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）對(duì)隔離系統(tǒng) 進(jìn)行了修訂 疾病分類隔離系統(tǒng)由以前的七類改為三類型 即接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離； 更新了某些按病隔離的內(nèi)容,如增加了對(duì)MRSA等新出 現(xiàn)的耐藥性病原體的隔離措施； 將普遍預(yù)防和BSI的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合形成了 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（Standard Precautions）,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn) 即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性 疾病的傳播； 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員， 又要防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳至病人； 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施， 包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（空氣飛沫）,洗手和手消毒 戴手套 戴口罩 穿保護(hù)衣 環(huán)境消毒 廢棄物處理,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,洗 手,洗 手,如果沒(méi)有明顯的污染，可以酒精擦手液替代洗手,不恰當(dāng)?shù)南词?手掌,手背,第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦,第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦,第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦,第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心,第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行,第六步 指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗,六部洗手法,第七步：手腕在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)，兩手互換,手 套,52,上海市380例銳器傷監(jiān)測(cè)手套佩戴情況,2018/2/13,如何正確佩戴手套？,暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、 有破損的皮膚，及其污染的物品時(shí) 嚴(yán)重污染時(shí)需要更換手套 一次性手套不可重復(fù)使用 皮膚有破損時(shí)，建議戴2副手套 脫去手套后要馬上洗手或手消毒（新手套4%破損率） 使用手套不能替代手部清潔不論洗手或擦手,戴手套的作用,病人 醫(yī)務(wù)人員,除了在護(hù)理患者不得已,不得接觸環(huán)境物表,口 罩,戴口罩,口罩選擇 N95口罩： 過(guò)濾95%顆粒，對(duì)病毒有阻隔作用 用于結(jié)核、水痘、麻疹等。 一次性外科醫(yī)用口罩 阻隔90%顆粒 棉紗口罩 防病毒過(guò)濾效果只有20-30%。,佩戴口罩注意事項(xiàng),佩戴口罩前必須清潔雙手 如口罩包裝上說(shuō)明佩戴方法，應(yīng)依照指示佩戴口罩 戴上口罩時(shí)，要注意口罩須緊貼面部 口罩有顏色的一面向外 將所有固定口罩的繩索系好，或?qū)⒖谡值南鹌Ч潭ㄔ诙渖?口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴 口罩藏有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣 一般情況下，口罩應(yīng)每天更換（每4小時(shí)？） 當(dāng)呼吸困難、口罩有破損或扭曲、不能維持較好貼合臉部時(shí)， 必須馬上更換口罩,一次性外科口罩佩戴方法,N95口罩佩戴方法,按面型選擇普通/細(xì)碼型號(hào)，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過(guò)頭帶。,戴上口罩，頭帶分別置 於頭頂後及頸後。,N95口罩佩戴方法,將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時(shí)按壓金屬軟條。,檢查妥當(dāng),正壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力呼氣。 如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當(dāng) 負(fù)壓測(cè)試：雙手遮著口罩，大力吸氣。 如口罩中央會(huì)陷下，如有空氣從口罩邊緣進(jìn)入，即佩戴不當(dāng),護(hù)目鏡與面罩,防護(hù)眼鏡、面部防護(hù)罩,可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療過(guò)程必須使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩使用取決于個(gè)人對(duì)操作過(guò)程的認(rèn)識(shí)和判斷，看潛在事故可能性的大小動(dòng)脈穿刺要戴面部防護(hù)罩應(yīng)血液濺入眼中發(fā)生率較高,護(hù)目鏡， 安全的玻璃來(lái)防護(hù)眼睛面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚,穿隔離衣,穿隔離衣,防水，否則應(yīng)在外面加穿防水圍裙。應(yīng)注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等。污染時(shí)應(yīng)立即更換。使用后應(yīng)放置在指定的容器內(nèi)。不能重復(fù)使用一次性隔離衣。,環(huán)境安全,環(huán)境安全,日常清潔和衛(wèi)生處理 在清潔基礎(chǔ)上，適當(dāng)消毒，保證落實(shí) Clean Care is Safer Care工作環(huán)境光線充足盡量集中清洗，清洗時(shí)工作人員盡可能離開(kāi)工作區(qū)，減少噪聲影響對(duì)于使用消毒劑浸泡器械時(shí)，一定隨時(shí)蓋好蓋子防止消毒劑揮發(fā)刺激性氣體，刺激呼吸道,安全處置廢物,安全處置廢棄物,減少對(duì)銳器的處理 在診療區(qū)放置銳器處理裝置 不要攜帶銳器在工作區(qū)行走 不要人工分撿銳器 運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套 處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,（三）安全操作,美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)（OSHA）針頭利器收集箱應(yīng)不易刺破、防漏、可密封，并貼有明顯 標(biāo)簽或表明接觸危險(xiǎn)性的彩色編碼（可降低50%針刺傷）容器應(yīng)放在安全伸手可及的地方帶安全裝置的針頭能自動(dòng)蓋鞘,美國(guó)職業(yè)安全和健康管理委員會(huì)（OSHA） 應(yīng)用操作指南用過(guò)的針頭應(yīng)立即丟入利器盒利器盒應(yīng)放置到位，便于丟棄不要?dú)p、彎曲或雙手套回針帽用后不能立即處理的，應(yīng)使用單手回套法不要將針?lè)湃脒^(guò)滿的利器盒相關(guān)工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 某護(hù)士的公公於18年前因輸血而感染了丙肝，現(xiàn)已發(fā)展成肝硬化并消化道岀血住院。病人輸完藥后，因女兒也是學(xué)醫(yī)的，所以女兒拔了針，順手將拔下的針頭放在輸液器袋里。第二天媳婦去給公公輸液，穿刺結(jié)束后清理現(xiàn)場(chǎng)時(shí)將裝有針頭的輸液器袋攥在手里，結(jié)果被針頭刺傷。,WHO對(duì)安全注射的定義,1、Does No Harm to the Recipient 對(duì)接受注射者無(wú)害2、Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)口服抗生素或其它藥品以替代注射給藥無(wú)針或可回收的注射系統(tǒng)3、Does Not Result in Waste that puts Other People at Risk 注射器產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn),禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,安全操作方法,將輸液導(dǎo)管與無(wú)針系統(tǒng)連接,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,在手術(shù)室中，使用消毒盤(pán)傳遞器械 - 不要直接傳遞,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫,洗手戴手套,（四）免疫預(yù)防,乙肝疫苗接種 對(duì)高度易感的科室如：感染科、外科系統(tǒng)手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)室、血透室、急診室、消毒供應(yīng)室、 口腔科等醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接種乙肝疫苗,HBV HBV疫苗 每次皮下注射5ug，共3次 時(shí)間為0、1個(gè)月、6個(gè)月，半年后抽血查抗體 HIV 根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載體水平 實(shí)施預(yù)防性用藥 -兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑 -常規(guī)治療劑量及強(qiáng)化用藥程序,血源性職業(yè)暴露因素 報(bào)告處理程序,一、職業(yè)暴露處理原則,及時(shí)處理原則 及時(shí)報(bào)告原則 保密原則 知情同意原則,二、職業(yè)暴露后的處理步驟,步驟1：局部緊急處理 步驟2：報(bào)告與記錄 步驟3：暴露的評(píng)估 步驟4：暴露后預(yù)防 步驟5：暴露后隨訪,處理步驟1,局部緊急處理 在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷的血液 再用肥皂液和大量流動(dòng)水沖洗污染的傷口 沖洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒傷口 皮膚和粘膜污染時(shí)，立即用肥皂液和流動(dòng)水 清洗污染的皮膚 濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理 鹽水反復(fù)沖洗粘膜,處理步驟2,報(bào)告與記錄 及時(shí)報(bào)告主管部門(mén) 報(bào)告內(nèi)容： 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)； 暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度； 暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液； 處理方法及處理經(jīng)過(guò) 填寫(xiě)針刺傷報(bào)告表,87,醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)/hais 職業(yè)暴露系統(tǒng)管理,88,89,暴露類型,處理步驟3,暴露源情況,暴露者的易感性 HBV疫苗接種及反應(yīng) 盡快查HBsAb，抗HCV， 抗HIV（在72小時(shí)內(nèi)）,HBsAgAnti-HBcAnti-HCV,暴露后危險(xiǎn)程度評(píng)估,皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞咬傷致血液暴露,處理步驟4,HBV暴露后預(yù)防PEP,HCV暴露后的預(yù)防： HCV暴露后目前無(wú)推薦的PEP方案， 暴露者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍儯瑱z測(cè)和隨訪,HIV暴露后預(yù)防 資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段 時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒 的復(fù)制。 暴露后預(yù)防開(kāi)始時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消 滅活病毒機(jī)會(huì)就越好。,HIV暴露后預(yù)防 開(kāi)始給藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間： HIV暴露后預(yù)防開(kāi)始用藥時(shí)間越早越好，最好不要超過(guò) 24-36小時(shí) 超過(guò)1-2周仍應(yīng)給藥：