危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理,重癥醫(yī)學科：朱海霞,對未來命運的擔憂,自身嚴重疾病的影響,環(huán)境因素,隱匿性疼痛,重癥患者處于強烈的應激環(huán)境中,交感神經興奮神經、內分泌、免疫系統(tǒng)的變化炎性反應,焦慮煩躁的后果,應激反應增強、高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率，意外拔管加劇病情、預后不良,如何讓我們的患者舒適安全,主 要 內 容,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念及目的疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中的監(jiān)測與護理,ICU病人焦慮、煩躁的原因,陌生的環(huán)境：由于ICU特殊的環(huán)境及治療的需要，家屬不能陪護，在患者入住期間缺乏與醫(yī)務人員的溝通與交流，心理缺乏安全感。噪音：ICU內各種儀器比較多，會發(fā)出各種不同程度的聲音，如各種儀器的報警聲、醫(yī)務人員的說話聲、患者的呻吟聲等。各種管道引起的疼痛：由于疾病的原因患者常帶有氣管插管、導尿管、胸腔閉式引流、腹腔引流管等?；颊叱蚋鞣N管道的刺激感而感到疼痛難忍。生活不能自理：術前、術后的患者因病情需要，限制其活動，甚至給予保護性約束，患者不習慣床上大小便，常由于害羞而出現焦慮。,ICU病人焦慮、煩躁的原因,疾病本身的因素：由疾病引起的疼痛也是情緒變化的重要因素，如術后切口的疼痛刺激或高血壓出現的頭痛等。疾病不確定感：是指缺乏確定與疾病有關的事物能力。ICU疾病不確定感主要來源于 1 .特殊的病房及復雜的治療與護理；2.不確定疾病的癥狀；3.缺乏與疾病的診治及嚴重程度相關的信息；4.難以預測疾病的過程和預后；5.醫(yī)務人員溝通障礙。,焦慮、煩躁的后果,應激反應增強：高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管：如氣管插管、各類引流管、深靜脈置管、留置尿管、留置胃管等增加感染發(fā)生率,統(tǒng)計表明 離開ICU的病人當中有50%的患者對其在ICU的經歷保留有痛苦 的記憶，70%以上的患者在ICU期間存在焦慮與煩躁。 No piace is more phobic than ICU 一 輩 子 打 死 也 不 去 I C U！,ICU患者需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛嗎？,使危重患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標。使用鎮(zhèn)靜藥物保持患者安全的舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 -美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內病人的常規(guī)治療。 -ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指南,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療 是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順應性遺忘的治療。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基本目的,解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣更容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復患者的晝夜生理節(jié)律,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的指征,疼痛焦慮躁動瞻妄睡眠障礙,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 評 估,對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛評估：語言評分法 視覺模擬法 面部表情評分法 術后疼痛評分法鎮(zhèn)靜躁動評分：Ramsay評分 RiKer鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估,疼痛評估-語言評分法,按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,疼痛評估-視覺模擬法,用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。,疼痛評估-面部表情評分法,疼痛評估-術后疼痛評分法,主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。 從0分到4分共分為5級,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),應用最廣，分級明確，易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。對于一般的ICU病人宜在3分；對于手術后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到56分；相反對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分。 如果Ramsay評分5分超過6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調整至2分水平。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分,譫 妄 評 估,ICU精神錯亂評估法精神狀態(tài)突然改變或起伏不定注意力散漫思維無序意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為譫妄,鎮(zhèn) 靜 鎮(zhèn) 痛 理 想 藥 物,ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征,治療簡單、 藥供方便、價格低廉,作用迅速、持續(xù)時間可預測,有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用,藥物在體內無積蓄，具有拮抗劑,對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小,鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn) 靜 藥 物,鎮(zhèn)靜藥物,1.苯二氮卓類：咪達唑侖、地西泮、勞拉西泮、2.丙泊酚3.2受體激動藥：右美托咪定,鎮(zhèn)痛藥物,1.阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3.非茲體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酸氨基酚4.局麻藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因,地 西 泮,長效，能迅速進入中樞神經系統(tǒng)，23分鐘內能產生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥； 肌肉注射吸收慢而不規(guī)則，20分鐘起效0.51.5小時達高峰；靜脈給藥13分鐘起效，15分鐘達高峰，410天血藥濃度達穩(wěn)定。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔34小時加510mg。24小時總量以4050mg為限。 重復給藥可產生蓄積,咪達唑侖（力月西）,特點：消除半衰期短1.52.5小時，生物利用度高達90%以上，適用于手術和ICU鎮(zhèn)靜;水溶性（局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎）；鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強，藥效為安定的3倍，3090秒起效；口服、肌注吸收迅速完全，1015分鐘起效，3045分鐘達高峰；順行性遺忘作用強，接觸患者痛苦記憶；易與其他藥物聯合應用。副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制；用藥后可能血壓下降，脈搏增加。使用劑量： 1.負荷量 0.030.5mg/kg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 2.維持量 0.040.2 mg/kg.h 3.ICU常用量 先靜注25mg，繼之以0.5mg/（kg.h）靜脈滴注維持使用禁忌：對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態(tài)患者禁用,丙泊酚（異丙酚）,作用：具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用可抑制二氧化碳的通氣反應，表現為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使用呼吸頻率增加，呼吸抑制對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，停藥后清醒快，利于進行神經系統(tǒng)評估。,丙泊酚（異丙酚）,特點：迅速消除（半衰期3060分鐘） 迅速分布（半衰期24分鐘） 起效迅速（12分鐘） 作用短暫（1015分鐘） 鎮(zhèn)靜水平易于調節(jié)，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發(fā)生率低、給藥速度：靜注13mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認為負荷量在1mg/kg，維持量在4mg/kg.h以下。 ICU鎮(zhèn)靜當作為正在強化監(jiān)護而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時，建議持續(xù)輸注丙泊酚；一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。,嗎 啡,阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。 作用：1.對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強 2.在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用 3.抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡 4.可抑制咳嗽中樞，產生鎮(zhèn)咳作用 5.興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力 6.可促進內源性組織胺釋放而導致外周血管擴張、血壓下降、腦血管擴張、顱內壓增高,嗎 啡,副作用：1.呼吸抑制 在低劑量的使用下亦會產生呼吸次數及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成 2.耐藥、成癮 3.低血壓 嗎啡會造成周邊血管擴張 4.便秘 大多數的病患者皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經系統(tǒng)的排便反射，因而造成便秘 5.排尿困難 主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液儲留 6.惡心、嘔吐 7.皮膚發(fā)癢 嗎啡會使表皮血管擴張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢。可用抗組胺的藥物來緩解癥狀,嗎 啡,用法用量持續(xù)給藥 負荷量 0.030.2mg/kg 維持量13mg/kg間斷用藥 12小時重復 過量可導致急性中毒 成人中毒量為60mg，致死量為250mg,枸櫞酸芬太尼注射液,鎮(zhèn)痛強度比嗎啡強（約為嗎啡的6080倍）。但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。 作用迅速，維持時間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達高峰，維持3060分鐘），故應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負荷量 13ug/kg維持量13ug/kg.h,瑞 芬 太 尼,瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應癥：可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度： 1.成人按0.51ug/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。 2.先給予0.51ug/kg的初始劑量靜推（時間應大于60秒），再按0.51ug/kg.h靜滴。,納 洛 酮,最常用的阿片受體拮抗劑主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒，呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.0050.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點滴,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護理,加強宣教：重視患者有關疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術后切口的愈合也無影響減少刺激，提高ICU病人的睡眠質量：在ICU的病人中有80%以上的患者存在睡眠障礙，護士要采取必要的措施提高ICU患者的睡眠質量。嚴密監(jiān)測：鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其對呼吸、血壓、瞳孔、神志 的變化。每3069min記錄一次?？刂坪脛┝考白⑸鋾r間。嚴格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結合病人的實際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護理。,嚴格無菌操作：應用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換（三通管、延長管、注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落，栓塞及深靜脈感染。皮膚護理：鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止褥瘡的發(fā)生，放置氣墊床。在病情允許的情況下，每24小時翻身一次，避免局部長期受壓；預防深靜脈血栓，彈力襪或抗血栓壓力泵的使用。心理護理：ICU患者由于病情危重，身體已處于應激狀態(tài)，由于外界隔離，與家人交流減少，擔心自己的病情惡化、不能恢復，常常會產生恐懼、焦慮、壓抑等情緒，在患者清醒時間，加強護患溝通；向患者講解各種管道、儀器、檢查的作用及重要性；在對病人進行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應與病人做好解釋工作，減少患者不必要的思想負擔，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監(jiān)測的順利進行，同時，讓患者家屬也感到給病人應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。,每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病