.1、膽道疾病、2、常見膽道疾病、膽道蛔蟲急性膽囊炎慢性膽囊炎膽石癥急性梗阻性化膿性膽囊炎、3、第一節(jié)解剖生理概要、4、第一節(jié)解剖生理概要、肝內(nèi)膽管：毛細(xì)血管肝段、葉膽管左右肝管肝外膽管：膽總管膽總管和膽總管：0.60.8cm，大于1cm。 膽囊：分頸、體、底膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣。5，6，第一節(jié)解剖生理概要，肝細(xì)胞：每天分泌8001000ml膽汁：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg )膽囊：膽汁濃縮和貯藏膽汁的排出膽囊的分泌功能，7，8，第二節(jié)特殊檢查，9，超聲波，膽系結(jié)石診斷：膽囊內(nèi) 90%； 肝外膽管的70%左右肝內(nèi)膽管 60%。 鑒別診斷：梗阻性黃疸診斷 90%其他膽道疾病術(shù)中超聲診斷：穿刺、摘除，10，x線檢查，腹部平片： 10-15%膽囊結(jié)石； 口服膽囊造影：現(xiàn)在沒有使用的靜脈膽管造影：現(xiàn)在很少使用。11、CT、核磁共振檢查術(shù)中、術(shù)后膽管造影檢查術(shù)中、術(shù)后膽道鏡檢查和取石術(shù)中、12、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、13、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC )、經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流(PTCD )、診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽管的情況并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療： PTCD可解除膽道梗阻，內(nèi)支架置入治療膽管狹窄。 14、PTC示意圖，PTCD檢查和治療，15、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP，診斷：從下面了解膽道和胰管情況的治療： a.Oddi括約肌切開取石，膽道狹窄和結(jié)石的治療； b .行鼻膽管引流治療膽管炎和胰腺炎。 注意并發(fā)癥：急性胰腺炎急性膽管炎。16、t管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，t管造影：膽總管與肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段不通暢，17、第三節(jié)膽道先天性畸形，先天性膽道閉鎖先天性膽管擴(kuò)張癥，18、先天性膽道閉鎖，病因尚未查明。 先天性發(fā)育畸形說病毒感染說根據(jù)封閉部位分為三型：肝內(nèi)型肝外形肝內(nèi)外混合型不能解除封閉，末期會(huì)發(fā)展成膽汁性肝硬化。19、臨床表現(xiàn)、黃疽：梗阻性黃疸是本病的顯著表現(xiàn)。 通常在出生后12周出現(xiàn)，持續(xù)存在，進(jìn)行性加深。 營養(yǎng)和發(fā)育不良：發(fā)病34個(gè)月后，出現(xiàn)營養(yǎng)和發(fā)育不良。 肝脾腫大：是本病的特點(diǎn)。 隨著病情的發(fā)展呈進(jìn)行性腫大。20、診斷、出生后12月仍持續(xù)存在的黃疽、陶土色大便和肝腫大者應(yīng)懷疑本病。 超聲波MRCP； 出生后4周黃疸惡化的血清膽紅素持續(xù)上升，直接以膽紅素上升為主等。21、治療、手術(shù)治療是唯一有效的方法，應(yīng)在出生后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。 手術(shù)慢，預(yù)后差。 手術(shù)方式：膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)閉合膽管切除后的末端吻合術(shù)肝移植術(shù)。 圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，抑制感染，糾正出血傾向，術(shù)后注意防治水鹽，代謝和酸堿失衡，很快發(fā)現(xiàn)并治療各種并發(fā)癥。22、先天性膽管擴(kuò)張癥，病因尚不清楚：先天性胰膽管合流異常； 先天性膽道發(fā)育不良遺傳因素根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)可分為5類。23、臨床表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為腹痛、腹部腫瘤和黃疸三聯(lián)癥。 癥狀多為間歇性發(fā)作。24、診斷、典型“三聯(lián)癥”和反復(fù)發(fā)作膽管炎超聲檢查核素掃描PTC； ERCP； 膽管造影，25，MRCPCT，26，治療，手術(shù)是唯一有效的治療方法，確診后應(yīng)盡快手術(shù)。 常用術(shù)式為囊腫切除后膽管空腸吻合術(shù)。 病情危重者可先行囊腫造型外引流術(shù)，情況改善后行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)。 局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者可行病變肝切除術(shù)。 廣泛性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者可考慮行肝移植術(shù)。.27，第四節(jié)膽石癥，膽囊結(jié)石膽管結(jié)石，28，29，膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石，30，膽囊結(jié)石，結(jié)石原因復(fù)雜，綜合因素多。 約20%40%的膽囊結(jié)石患者終身無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。 多數(shù)患者在病程中出現(xiàn)癥狀，稱為癥狀型膽囊結(jié)石。31、病因；(1)代謝變化；1 .膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度變化，膽固醇過飽和時(shí)結(jié)晶析出。 2 .膽紅素升高癥： (2)膽囊排出障礙、胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。32、病理、(1)急性膽囊炎、膽囊管閉塞、內(nèi)壓上升、粘膜層充血浮腫急性單純膽囊炎、遍及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎、血液循環(huán)障礙、組織壞疽壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、33、(2)慢性膽囊炎、膽囊炎反復(fù)進(jìn)行膽囊纖維組織增殖， 膽囊管梗阻慢性炎癥細(xì)胞浸潤膽囊積水膽囊萎縮，34，診斷為臨床表現(xiàn)，(1)急性膽囊炎和慢性膽囊炎急性發(fā)作，1 .癥狀：右上腹部陣發(fā)性絞痛吃了油膩的食物后，向右肩背部放射，可伴有惡心、嘔吐2 .征象：右上腹壓痛，肌肉緊張，MurPhy征陽性， 右上腹部肥大膽囊3 .輔助檢查： WBC:早期：正常后期：超聲波上升：膽囊增大壁增厚，雙重，35，(二)慢性膽囊炎，1 .癥狀：典型人比膽痛病史多，腹脹、打嗝、隱痛，有時(shí)右季肋部、腰背部疼痛，易與胃病混合。 2體征：右上腹壓痛，不適3 .超聲：可明確診斷，36、診斷、病史和臨床表現(xiàn)可為診斷提供有益線索，但確診依賴影像學(xué)檢查。 超聲檢查是首選方法，診斷膽囊結(jié)石的正確率在96%以上。 CT、MRI等檢查不太被采用。37，38，39，治療，(1)急性膽囊炎，2 .手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造成術(shù)：發(fā)病72h或術(shù)中解剖不明(3)膽總管探查，t管引流：疑似膽總管結(jié)石者，1 .非手術(shù)治療：單純性膽囊炎禁食，胃腸減壓，消除痙攣，止痛， 用于抗炎治療等，40膽總管探查指標(biāo)： a .有黃疸史的b .術(shù)中膽總管結(jié)石c .術(shù)前術(shù)中造影示膽總管結(jié)石d .術(shù)中膽總管擴(kuò)張1.5cm，狹窄，炎癥者e .胰腺有急性、慢性炎癥病變f .膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，膽囊頸廣，41 .手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、 膽囊切除2 .非手術(shù)治療：無癥狀或手術(shù)禁忌者(1)低脂飲食(2)利膽(3)溶石：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸(4)超聲波碎石治療(5)中醫(yī)治療：排石治療、(2)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、42、治療、膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果可靠。 癥狀性膽囊結(jié)石全部建議切除。 靜止性膽囊結(jié)石合并應(yīng)手術(shù)治療：口服膽囊造影膽囊不顯影結(jié)石直徑超過23cm糖尿病合并者糖尿病控制時(shí)老年人和心肺功能障礙者。43、治療、膽囊切除的同時(shí)探討膽總管指征腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和禁忌證。44，45，46，膽囊多發(fā)結(jié)石，47，膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石，48，原發(fā)性膽管結(jié)石(PrimaryCholeithes )，49，病因，膽道感染和膽汁淤積：的基本要素，(1)寄生蟲感染：1.膽道感染2 .卵， 蟲體殘骸成為結(jié)石的核心(二)膽道感染大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素-葡萄糖酸脫氧酶膽色素結(jié)石產(chǎn)生游離膽紅素鈣，(三)膽汁淤滯：50，病理，原發(fā)性膽管結(jié)石2222222222卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡653急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三征休克，精神癥狀，肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：高熱，肝區(qū)和胸背部膨脹痛，黃疸繼續(xù)。52、(二)體征：劍突下右上腹深壓痛，可膽囊腫大，(三)輔助檢查：1 .肝功能：梗阻性黃疸：總膽紅素1 膽紅素尿膽紅素陽性，2 .超聲波：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石，3.CT :4.PTC或ERCP :肝內(nèi)膽管顯影、狹窄、不擴(kuò)張，53 急性發(fā)作期治療原則1 .手術(shù)原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2 .其他：內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD )或ptcd；(1)術(shù)前準(zhǔn)備：大量抗生素、激素、維生素(2)手術(shù)：旨在簡單有效、減壓、引流膽汁。54、(2)選擇手術(shù)治療原則，1 .手術(shù)治療，原則： (1)盡量取石，(2)解除膽管閉塞狹窄，(3)確保術(shù)后膽管引流，包括方法：(1)膽管切開取石、t管引流、高位膽管切開成型、取石。 (2)內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術(shù)，注意：術(shù)中膽道鏡檢查和術(shù)中膽道造影、膽道探查、手法檢查等，55，2 .溶石療法：通過t管注入溶石藥物，3 .機(jī)械采石方法：通過t管道放入膽道鏡取石，4 .中西醫(yī)結(jié)合治療：，56，肝外膽管結(jié)石，主要病理變化傳染病肝膿腫； 胰腺炎； 肝硬化。 臨床表現(xiàn)： Charcot三征(腹痛、寒戰(zhàn)高燒及黃疸)。 體格檢查：肝區(qū)叩痛腹膜炎征候膽囊腫痛。57，膽總管結(jié)石，58，59，60，61，肝外膽管結(jié)石，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)，膽紅素，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)氨酶升高。 影像學(xué)檢查：超聲、PTC、ERCP可提供結(jié)石部位、數(shù)量、大小、梗阻部位和程度。62、診斷和鑒別診斷可通過典型的臨床癥狀、檢查結(jié)果、超聲或CT檢查來診斷。 鑒別診斷：腎絞痛；腸子痛；壺腹癌或胰頭癌。 63、治療-手術(shù)原則、解決結(jié)石狹窄或梗阻病灶的流暢引流、64、治療-手術(shù)方式、膽總管切開切除術(shù)、t管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)即膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)為內(nèi)窺鏡下括約肌切開切除術(shù)、65、膽總管探查指標(biāo)： a .黃疸病史b .術(shù)中膽總管結(jié)石c .術(shù)前，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石d .術(shù)中膽總管擴(kuò)張1.5cm或狹窄炎癥者e胰腺有急性慢性炎癥病變的f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，膽囊頸較寬，66左圖：膽總管切開取石術(shù)t管引流術(shù)右圖：膽腸內(nèi)引流術(shù)67肝內(nèi)膽總管結(jié)石病因復(fù)雜肝內(nèi)膽管狹窄急性和慢性膽管炎肝膽管癌，68，肝尾狀葉結(jié)石，69，臨床表現(xiàn)，并發(fā)肝外膽管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。 無肝外膽管結(jié)石者，多年無癥狀。 當(dāng)發(fā)生閉塞和繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，并出現(xiàn)急性閉塞性化膿性膽管炎，70，診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果。 b超、PTC檢查顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及肝膽管狹窄和擴(kuò)張情況，對確定診斷和指導(dǎo)治療具有重要意義。 CT和MRCP也具有重要的診斷價(jià)值，可供選擇。 71、治療、手術(shù)治療：原則應(yīng)盡量清除結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，清除肝內(nèi)感染性病灶，建立流暢的膽汁引流，預(yù)防復(fù)發(fā)。 中西結(jié)合治療殘石的處理：在膽道鏡下取石，通過t管注入接觸性溶石藥物，72，第五節(jié)膽道感染，發(fā)病部位不同膽囊炎和膽管炎。 發(fā)病急性緩解過程可分為急性和慢性炎癥。 膽道感染與膽石癥有因果關(guān)系。 約95%的膽囊炎并發(fā)膽囊結(jié)石。 急性膽管炎患者大多存在膽道梗阻因子。 急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。、73、急性膽囊炎、急性膽囊炎多經(jīng)禁食禁止、消炎痙攣、補(bǔ)液保護(hù)后緩解，以后可選擇手術(shù)。 急診手術(shù)發(fā)病應(yīng)用于4872小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無效，病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎等并發(fā)癥。 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)，74，慢性膽囊炎，多為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者并發(fā)膽囊結(jié)石。 膽囊常有一定程度的炎性增生，病變嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生一定程度的膽囊萎縮。 應(yīng)對有癥狀和結(jié)石的慢性膽囊炎進(jìn)行膽囊切除。 無結(jié)石，癥狀輕，影像檢查示膽囊無明顯萎縮，無有效者，手術(shù)謹(jǐn)慎，需先治療75，膽囊結(jié)石和慢性膽囊黏膜上皮呈乳頭狀增生，局部黏膜上皮脫落，腺體進(jìn)入肌層形成R-A竇，伴壁間血管擴(kuò)張充血和慢性炎細(xì)胞浸潤。76、急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的重癥階段，即急性重癥型膽管炎。 膽管閉塞時(shí)，管內(nèi)的壓力增大。 細(xì)菌和毒素?fù)p傷肝細(xì)胞，逆流入血。 引起全身性感染和多器官功能障礙。 膽道疾病的發(fā)作史和膽道手術(shù)史臨床表現(xiàn)較多：除膽道感染的Charcot三大特點(diǎn)(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均受抑制。 是Reynolds五大特點(diǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，77，急性梗阻性化膿性膽管炎，診斷：典型的五聯(lián)征表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室影像檢查。 治療：原則是應(yīng)急手術(shù)解除膽道梗阻引流膽汁，盡快有效降低膽管內(nèi)的壓力。 非手術(shù)治療：是治療手段，也是術(shù)前準(zhǔn)備。 手術(shù)治療：一般膽總管切開減壓t管引流術(shù)。 非手術(shù)置管減壓引流：通常PTCD和ENAD，78，第6節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎是特發(fā)性抑郁性疾病。 病因不明，可能與自身免疫和慢性腸源性感染有關(guān)。 病理特征：膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化導(dǎo)致管壁肥厚和管腔狹窄。 膽管病變均勻性、節(jié)段性或不規(guī)則性。 最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功能衰竭而死亡。79、治療無特殊有效方法：可選擇皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗膽堿和抗生素等藥物治療。 手術(shù)治療：的目的是減壓膽汁、膽管以減輕肝損傷。 手術(shù)方式必須個(gè)性化。 可以選擇肝移植術(shù)。 80、第七節(jié)膽道蛔蟲病，病因和發(fā)病機(jī)制：蛔蟲具有鉆孔、喜堿厭氧的習(xí)性，多寄生于小腸下段，胃酸過低，妊娠、胃腸功能紊亂時(shí)蛔蟲上下潛入膽管。 機(jī)械刺激膽道的oddis括約肌發(fā)生劇烈絞痛，81、82、83、臨床特點(diǎn)，膽道內(nèi)蛔蟲多不完全閉塞，常不引起黃疸，感染亦較輕。 主胰管閉塞會(huì)引起急性胰腺炎。 超聲檢查具有診斷價(jià)值，是優(yōu)先的方法。 ERCP對膽道蛔蟲的診斷和治療有雙重作用。 劇烈腹痛和輕微腹部征象是本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，超聲結(jié)合ERCP檢查可明確診斷，84，膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻胃十二指腸穿孔，鑒別診斷：85，非手術(shù)治療：痙攣止痛； 利膽驅(qū)蛔蟲感染的預(yù)防ERCP取蟲。 手術(shù)治療的指標(biāo)。 手術(shù)方式：膽總管探查蟲，t管引流術(shù)。 治療，86