重視CKD-MBD管理，提高透析者生存質(zhì)量,趙姍姍,背景關(guān)于CKD-MBD,自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴(kuò)大為“慢性腎病（CKD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）” 。,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）,SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一。PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)。,.,SHPT的發(fā)病機(jī)制1,4,元素鈣含量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 含元素鈣 250mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 含元素鈣 400mg結(jié)合磷的量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 可結(jié)合磷 45mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 可結(jié)合磷 39mg 經(jīng)計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（45 250）約為 每mg碳酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（39 400）的2倍 臨床研究結(jié)果表明 ：醋酸鈣與磷的結(jié)合能力約為碳酸鈣的 2 倍! 相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！,醋 酸 鈣 與 碳 酸 鈣 比 較,PTH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)范圍的差異,iPTH既是甲狀旁腺功能指標(biāo)，也反映骨代謝狀態(tài)1，4項(xiàng)指南均采用血iPTH作為重要的評價指標(biāo)。除KDIGO外，其他指南均對患者的iPTH指定了明確且相對較窄的目標(biāo)范圍1-4。CKD 5期中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標(biāo)范圍最廣。K/DOQI指南中CKD 5期患者的目標(biāo)PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH預(yù)測低轉(zhuǎn)化型和高轉(zhuǎn)化型骨病的能力確定的。,SHPT治療建議K/DOQI指南,不能有效降低血PTH水平；血清總鈣9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dl,CKD 3-4期,CKD 5期或透析,K,SHPT治療建議中國專家共識,專家共識建議的SHPT治療原則,.,CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。,SHPT治療建議JSDT指南,JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,活性VitD治療SHPT K/DOQI指南,活性Vit D治療的適用情況：活性Vit D制劑：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。應(yīng)用活性Vit D治療時，應(yīng)綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標(biāo)發(fā)生改變時均建議調(diào)整治療劑量。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.,活性VitD適應(yīng)證 KDIGO指南,骨化三醇或Vit D類似物對CKD 3-5D期患者的作用改善體內(nèi)異常的礦物質(zhì)平衡減少SHPT發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險Vit D的適應(yīng)證CKD 3-5期：糾正了可調(diào)控因素后PTH仍進(jìn)行性升高且持續(xù)維持在正常上限以上，建議使用骨化三醇或Vit D類似物CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建議使用骨化三醇、或Vit D類似物、鈣激動劑、或鈣激動劑與骨化三醇/Vit D類似物聯(lián)合用藥。CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下時，減少或停用骨化三醇、Vit D類似物和/或鈣激動劑。有高鈣、高磷血癥的CKD 5期患者，建議減少或停用骨化三醇或其他Vit D制劑。,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,活性VitD是治療SHPT的重要藥物中國專家共識,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,活性Vit D的適應(yīng)證：,CKD 3-5期患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者,常用活性Vit D制劑：,骨化三醇1-(OH)D3,骨化三醇劑量方案：,小劑量持續(xù)療法大劑量間歇療法（沖擊療法）,我國目前對CKD-MBD的治療現(xiàn)狀：極不重視：不查PTH、不處理高血磷 大多在嚴(yán)重SHPT （已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形） ，才開始使用藥物治療治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）未得到普及,治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器。注意CKD-MBD的治療應(yīng)該早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早期。監(jiān)測要早，治療要早。小：適當(dāng)?；钚訴itD劑量要從小(劑量)開始，防止高磷血癥。 目標(biāo)：治療前，