心內(nèi)科老年住院患者護(hù)理安全隱患的分析及對(duì)策宋有娟 （金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 ）護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡1。護(hù)理安全管理是保證患者得到良好護(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。心內(nèi)科患者大多為年老、多病、心肺功能差、聽(tīng)力視力弱、生活自理能力差、易發(fā)生摔倒、墜床、燙傷、體位性低血壓等意外。WHO總干事在2003年12月所作題為“保健質(zhì)量:患者安全”的報(bào)告中,號(hào)召所有成員國(guó)家隊(duì)患者安全問(wèn)題給予最密切的的關(guān)注,采取切實(shí)的措施監(jiān)控醫(yī)療差錯(cuò)和患者的安全問(wèn)題,加以相關(guān)研究,以切實(shí)保障患者的安全2。對(duì)于這一特殊的高風(fēng)險(xiǎn)群體，著重分析住院期間存在的安全隱患，找出影響安全的因素，尋求規(guī)避和化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的策略，旨在促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量。 1 臨床資料2013年12月2014年5月入住心內(nèi)科的老年患者1000余例，男600例，女400例；年齡50-93歲，平均50-70歲。除患有冠心病、高血壓病、高血脂癥、急性心肌梗死、心律失常、主動(dòng)脈夾層等?？萍膊⊥猓喜⑵渌膊≌?00例。常合并的疾病有：糖尿病、支氣管哮喘、肺心病、老年性便秘、泌尿系感染、前列腺增生、老年性癡呆、腦梗死、骨老化、頸腰椎骨質(zhì)增生、白內(nèi)障、牙列缺失、下咽部吞咽困難等。800例(80%)患者同時(shí)接受靜脈及口服2種途徑給藥，200例(20%)患者還通過(guò)第3種途徑給藥，如皮下注射、腸道等方式給藥。300例(30%)患者為首次入院，700例(70%)患者為再次或多次入院。2 安全隱患表現(xiàn)及原因分析2.1 跌倒 老年人跌倒危險(xiǎn)因素包括：平衡失調(diào)及步態(tài)紊亂；疾病因素；藥物因素；感覺(jué)功能因素；環(huán)境因素。本組老年患者中1例發(fā)生過(guò)起床時(shí)因體位改變過(guò)快，下床站立出現(xiàn)頭暈，險(xiǎn)些跌倒；1例患者上廁所后，出衛(wèi)生間時(shí)家人未攙扶而跌倒。2.2 患者不合理干預(yù)治療 本組2例心肌梗死患者、10例急性心衰患者因不習(xí)慣吸氧，自行取下吸氧管導(dǎo)致氧療中斷、缺氧、呼吸困難加重，經(jīng)護(hù)士說(shuō)服后重新吸上。20例患者因自行調(diào)節(jié)擴(kuò)血管藥物滴速，出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀，經(jīng)吸氧、使用利尿劑后癥狀緩解。某些重要用藥，有醫(yī)囑但屬自備藥，患者忘記服用，本組有10例患者出現(xiàn)漏服降壓藥物，護(hù)士發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)，經(jīng)詢問(wèn)后補(bǔ)服。2.3 健康教育不到位 入院時(shí)反復(fù)告訴患者便秘、用力排便容易誘發(fā)心衰、心肌梗死、心臟破裂、腦卒中等，但是有些老年患者仍不注意；有的給藥時(shí)間不合理；有的飲食管理及活動(dòng)度指導(dǎo)跟不上。本組有6例患者床上、床旁排便后出現(xiàn)大汗、氣憋、呼吸困難，經(jīng)緊急處置后癥狀緩解。2.4 診療中運(yùn)送方式不當(dāng)、等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 3例心衰患者出科檢查前未與有關(guān)科室協(xié)調(diào)好，等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者病情發(fā)生變化，引起家屬不滿。2.5 藥物不良反應(yīng) 有報(bào)道60歲以上者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為其他年齡組的2.5倍。心內(nèi)科老年患者常見(jiàn)的藥物反應(yīng)有體位性低血壓、精神癥狀、尿潴留、腎毒性以及使用抗心律失常藥物刺激血管等。本組2例患者使用靜脈給藥多巴胺出現(xiàn)靜脈炎。3 對(duì)策3.1 準(zhǔn)確評(píng)估患者狀況 老年人跌倒與體位性低血壓、飯后低血壓、藥物相關(guān)性低血壓有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，老年患者沐浴后容易出現(xiàn)頭暈，加上地面濕滑，容易滑倒。因此，結(jié)合科室特點(diǎn)，我們規(guī)定對(duì)所有新入院70歲以上患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，護(hù)士要注意既往史及陪伴情況，尤其是伴隨癥狀和自護(hù)能力，有無(wú)視力障礙，蹲起能否自如，有無(wú)跌倒危險(xiǎn)因素包括平衡失調(diào)、步態(tài)紊亂等，給予跌倒評(píng)分并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度掛出警示牌。關(guān)節(jié)炎、腦卒中、老年癡呆、貧血、體位性低血壓等患者列為高危人群。入院時(shí)詢問(wèn)并檢查老年患者的鞋襪，尤其是帶入的拖鞋應(yīng)防滑。針對(duì)老人夜間起床多的特點(diǎn)，規(guī)定護(hù)士熄燈時(shí)預(yù)留地?zé)?。行?dòng)不便者建議家人陪伴，家人無(wú)法陪護(hù)者，詳細(xì)說(shuō)明病情，并簽字為證，以免發(fā)生不必要的糾紛，同時(shí)夜班護(hù)士要及時(shí)協(xié)助患者入廁。3.2 重視藥物護(hù)理 老年人往往出現(xiàn)“服藥能力下降”，如漏服、多服等。心內(nèi)科老年患者常用藥物有抗高血壓藥、強(qiáng)心藥、抗心律失常藥、安眠藥、降糖藥、抗凝血藥等。使用鎮(zhèn)靜催眠藥易引起頭暈、思睡、精神萎靡不振，影響判斷力，服藥后安排患者臥床休息，避免走動(dòng)；服用降壓藥易發(fā)生體位性低血壓，指導(dǎo)患者起床及改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢；降糖藥按要求餐前、進(jìn)餐時(shí)正確服用并督促檢查按時(shí)進(jìn)食，以免引起低血糖。依據(jù)患者排便規(guī)律，合理安排服用瀉藥時(shí)間，盡量避免晚上排便，以防患者受涼及夜間病情變化。老年患者使用倍他樂(lè)克、利多卡因、洋地黃類、安定、抗凝血藥，存在代謝減慢、血藥濃度增高、半衰期延長(zhǎng)等特點(diǎn)，用藥時(shí)注意觀察用藥后反應(yīng)。對(duì)有醫(yī)囑但屬患者自備的重要用藥，如抗血小板聚集的硫酸氯吡格雷片、降壓藥、降糖藥等，一定監(jiān)督患者及時(shí)用藥。3.3 關(guān)注患者出科檢查活動(dòng) 科間轉(zhuǎn)送或外出檢查，雖然時(shí)間短，卻存在著較大的安全隱患，易引起護(hù)患糾紛。對(duì)此，我們制定了危重患者交接本、科間交接本，規(guī)范了院內(nèi)科間轉(zhuǎn)送、外出檢查護(hù)送流程?？崎g轉(zhuǎn)送高齡、臥床或重病患者，嚴(yán)格交接手續(xù)。危重患者外出檢查時(shí)提前做好計(jì)劃，做好人員及物資準(zhǔn)備，保證患者隨到隨檢。3.4 嚴(yán)格操作流程，規(guī)范巡視簽名制度 輸液泵可嚴(yán)格控制輸入液量和藥量，并能對(duì)輸液過(guò)程中的氣泡、阻塞等異常情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)與報(bào)警，特別適用于輸液精度及過(guò)程要求較高的心內(nèi)科患者。如果護(hù)士過(guò)于依賴儀器監(jiān)測(cè)，不交接班或使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致不安全情況發(fā)生。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平是護(hù)理安全管理的一個(gè)重要方面。加強(qiáng)護(hù)士動(dòng)手能力訓(xùn)練，要求護(hù)士熟練掌握科室不同品牌輸液泵的使用方法及常見(jiàn)報(bào)警原因防范、分析、處置并逐一進(jìn)行考核，合格者方可上崗。建立簽名巡視卡，要求使用者、巡視護(hù)士分別簽姓名、時(shí)間，以示負(fù)責(zé)，達(dá)到自我約束，便于督促檢查。3.5 加強(qiáng)溝通，減少醫(yī)患糾紛 護(hù)理安全措施的執(zhí)行，取決于醫(yī)患雙方的配合，在平時(shí)的工作中，護(hù)理人員要進(jìn)行反復(fù)有效的安全措施防范宣教。我們應(yīng)積極讓患者參與護(hù)理過(guò)程,形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式,運(yùn)用語(yǔ)言或案例給患者足夠的心理支持,從心理層面上幫助患者準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)和特點(diǎn),緩解他們的心理沖突,建立良好的行為模式3。同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒,及時(shí)做好心理護(hù)理,消除不良情緒的影響。3.6 采用靈活多變的方式開(kāi)展健康教育 醫(yī)護(hù)人員是防治疾病的專家，而老年人則是了解自身的專家，二者建立合作伙伴關(guān)系，更好地發(fā)揮老年人的能動(dòng)性，指導(dǎo)老年人進(jìn)行自護(hù)實(shí)踐。教育因人而異，充分考慮老年人的個(gè)體差異，根據(jù)老年人的文化程度、性格、接受能力、行為習(xí)慣等選擇合適的教育方法。對(duì)于心功能不全反復(fù)住院的老年患者教育中應(yīng)寬容接納、靈活多變、注重實(shí)效，不拘于全部目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。對(duì)住院人數(shù)較多的高血壓病患者，我們?cè)O(shè)計(jì)和實(shí)施護(hù)理安全干預(yù)措施，重視自我功效對(duì)自護(hù)行為的促進(jìn)作用，護(hù)士經(jīng)常有意識(shí)地詢問(wèn)老年患者什么時(shí)候該吃藥、吃什么藥、血壓多少、吃藥后注意什么，強(qiáng)化患者的認(rèn)知，及時(shí)表?yè)P(yáng)肯定，并依據(jù)個(gè)體情況調(diào)整教育內(nèi)容，增強(qiáng)其自信心、自尊心，提高護(hù)理的有效性、安全性。3.7 完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制 醫(yī)療護(hù)理工作具有專科性強(qiáng)、個(gè)體差異大及疾病的復(fù)雜性等特點(diǎn)，造成在臨床工作中，各項(xiàng)規(guī)章制度還不盡完善，因此護(hù)理管理的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)缺陷和漏洞，不斷完善工作流程。如我科規(guī)定新入院患者護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)天必須查房；建立健全護(hù)理安全管理制度:科室成立護(hù)理安全管理小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。建立由護(hù)士長(zhǎng)、科室安全管理員、護(hù)理組長(zhǎng)組成的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。制訂護(hù)理安全管理制度,差錯(cuò)事故上報(bào)制度,護(hù)理安全防范措施,建立差錯(cuò)事故登記本,要求護(hù)理人員不定期的進(jìn)行安全檢查,護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行晨間提示,對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)護(hù)理人員、重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)病員進(jìn)行安全提示及檢查,防止差錯(cuò)事故和意外事故的發(fā)生?？剖颐吭抡匍_(kāi)一次全科護(hù)士工作會(huì),分析工作中存在的不足及安全隱患,對(duì)護(hù)理安全實(shí)現(xiàn)前瞻性和全動(dòng)態(tài)管理。要求嚴(yán)重差錯(cuò)事故必須馬上上報(bào)護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)在2小時(shí)內(nèi)將護(hù)理事故上報(bào)護(hù)理部,嚴(yán)重差錯(cuò)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。同時(shí)科室及時(shí)對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行分析總結(jié),提出整改措施,修改不合理流程。加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn):扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),嫻熟的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)是護(hù)理安全的基礎(chǔ)4?？剖页醋o(hù)理部要求的相關(guān)培訓(xùn)外,還積極組織護(hù)理人員進(jìn)行安全教育和安全培訓(xùn),同時(shí)不斷培訓(xùn)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能以及護(hù)士的溝通能力,進(jìn)一步提高護(hù)理人員綜合素質(zhì),使護(hù)理人員能較好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求和滿足病員的需求,減少護(hù)理差錯(cuò)事故和護(hù)患糾紛的發(fā)生。小結(jié)安全管理是保障患者安全的必要條件,是減少護(hù)理缺陷,提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)5。做為醫(yī)院的護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施安全管理尤其重要,我科將安全管理運(yùn)用到心血管疾病的患者的護(hù)理管理中從健全安全管理制度、提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)入手,通過(guò)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員以及病房設(shè)施的管理,構(gòu)建起了安全的氣氛,也提高了護(hù)理人員對(duì)安全的重視程度,從而防范了差錯(cuò)事故的發(fā)生,進(jìn)一步確保患者的安全。但護(hù)理安全受多種因素共同影響,需要全體醫(yī)護(hù)人員和患者及患者家屬共同努力,尤其是需要患者及其家屬的配合。所以,要著力改變護(hù)理工作是護(hù)理人員的事的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),鼓勵(lì)患者及其家屬正確參與安全護(hù)理,充分體現(xiàn)患者及其家屬的權(quán)利和義務(wù)6。參考文獻(xiàn)1史自強(qiáng)，馬水祥，胡浩波，等.醫(yī)院護(hù)理學(xué).上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1995.238.2WHO. Quality of care: patient safety EB/OL. 2006-11-01./gb/ebwha/