小張回家休養(yǎng)，每日規(guī)律口服藥物，體溫很快就恢復正常了，睡覺出汗的毛病也好多了，吃飯很香，睡覺也能一宿到天亮，就是排尿顏色加深了，類似于橘紅色，由于排尿沒有不適就沒在意。一個月后，小張回到王醫(yī)生那里進行復查，一稱體重都恢復到生病以前了，檢查尿常規(guī)無異常，肝功示：ALT95U/L,AST90U/L,GGT78U/L,腎功無異常，痰檢抗酸桿菌(+),血沉56mm/h，胸片示右肺尖后段斑片狀陰影有所吸收，王醫(yī)生調(diào)整了治療方案。各種檢查結(jié)果提示治療有效，小張就回家繼續(xù)服藥治療，定期復查。兩個月后痰查抗酸桿菌（-）。,小張同學怎么了？,PART3,SECTION1,QUESTION1,1.小張復查結(jié)果出了那些問題？是什么原因?qū)е碌模?1.肝功各項轉(zhuǎn)氨酶指標普遍偏高2.痰查抗酸桿菌結(jié)果依舊呈現(xiàn)陽性3.血沉速度仍然處于一個較高的水平上,QUESTION1,2.排尿顏色異常是什么原因？,尿液顏色檢查：在尿常規(guī)檢查時，首先應觀察尿液的顏色是否正常。正常尿液呈草黃色，異常的尿色可因食物、藥物、色素、血液等因素而變化。,利福平的染色效應：利福平為鮮紅色或暗紅色的結(jié)晶粉末?？诜蠓稚⒂谌砀魈?。口服量的60%從腸道排出；30%從尿中排出；其余的從汗液，淚液，痰液等排出。故用藥后排泄物（糞便，尿液等）呈橘紅色。,QUESTION1,3.各種抗結(jié)核藥物的副反應是什么？,1.異煙肼：其副反應主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作2.利福平：其常見副反應為消化道癥狀，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等3.吡嗪酰胺：其副反應較為少見，以肝臟損害為主4.乙胺丁醇：其副反應很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥。據(jù)報道，該藥長時間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。,副反應：是指藥物在治療劑量下發(fā)生的，是藥物本身固有的作用，多數(shù)較輕微并可以預料。由于選擇性低，藥理效應涉及多個器官，當某一效應用作治療目的時，其他效應就成為了副反應（通常也稱副作用）。副反應指一般會出現(xiàn)的反應，副作用常指藥物不利治病的一面，多數(shù)不出現(xiàn)反應。,QUESTION1,4.針對小張的情況醫(yī)生會把治療方案如何調(diào)整呢？還需給予什么治療？,結(jié)核病的化學療法是控制結(jié)核病的首選且最有效的治療方法，但抗結(jié)核藥物存在著較多的毒副作用，其中最主要的是肝毒性，是導致化療中斷的主要原因之一。,停用抗結(jié)核藥物，同時予以還原性谷胱甘肽、烯磷脂酰膽堿等保肝治療。肝功好轉(zhuǎn)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，方案為異煙肼0.3g，3天后加用乙胺丁醇0.75g，隨訪肝功能；如無損傷加用利福噴汀0.45g，每周2次，密切隨訪肝功能，如無損傷可加至0.6g，每周2次；同時服用保肝藥物,抗結(jié)核藥物副作用的處理原則,根據(jù)不良反應的性質(zhì)、種類、和嚴重程度采取不同的治療措施：對副作用輕微的病人在醫(yī)務人員觀察下繼續(xù)治療，同時采取對癥處理：如消化道副反應可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療，肝臟毒副反應給以保肝治療，對老年病人、低體重病人適當減少藥物劑量等對中毒反應者應停藥并迅速采取解毒措施對過敏反應者應停藥并采取各種抗敏措施,SECTION2,經(jīng)過半年的精心調(diào)養(yǎng)和治療，小張的病全好了，查胸片右上肺只看見一處鈣化點。小張終于又能回到學校和同學們朝夕相處，一起學習了。久別重逢，同學們見了小張都特別高興，都說她現(xiàn)在真是面色紅潤，精神飽滿，越來越漂亮了。,QUESTION2,1.小張的病情經(jīng)過治療達到了臨床治愈標準，肺結(jié)核的預后分哪幾種情況？,肺結(jié)核臨床治愈標準:1、用藥方案合理的情況下完成療程；2、痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉(zhuǎn)）；3、病變?nèi)课栈驘o活動性；空洞的閉合達半年以上者；如殘留空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上；4、咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀消失。,肺結(jié)核的愈合指征是：中毒癥狀完全消失，病灶穩(wěn)定，停止排菌，局部病灶可為鈣化、纖維化、小的纖維干酪灶、空洞閉合等。但有的纖維干酪灶甚至硬結(jié)灶內(nèi)還有結(jié)核菌存活，免疫力高時，病灶可較長時間穩(wěn)定，亦無排菌。一旦機體抵抗力減低時，灶內(nèi)結(jié)核菌又開始活躍，生長繁殖，可造成復發(fā)與播散，因而不是真正的痊愈。所謂痊愈，指病灶完全吸收消散，或手術(shù)切除，肺內(nèi)已無病灶；或尚有病灶如纖維硬結(jié)、鈣化、纖維化、空洞，并能肯定沒有結(jié)核桿菌存活，這是從病理上所說的真正的痊愈。治療肺結(jié)核要早期治療，足夠劑量，規(guī)律用藥，足夠療程聯(lián)合用藥，分段治療，爭取一次治愈。,肺結(jié)核有三種治愈標準：一是“解剖治愈”：肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)早，病變范圍局限，而且是新鮮的“滲出性病變”，這是一種“可逆性”病變，采取合理的抗結(jié)核治療，肺部病變完全吸收，肺部不留任何痕跡，稱為“解剖治愈”；二是“臨床治愈”:絕大部分肺結(jié)核病人被發(fā)現(xiàn)時已錯過了“解剖治愈”的機會，因病變已不那么局限，肺內(nèi)已形成了一些病變后“修復性改變”，也就是疤痕形成，即X線的片上所見到的“斑片狀”、“索條狀”、甚至“硬結(jié)鈣化”陰影，且隨疾病的好轉(zhuǎn)其“密度”越來越高，胸片顯示曾經(jīng)患病處的陰影與正常組織的分界線愈益清晰，此時已述臨床治愈，但肺內(nèi)還殘留一些疤痕組織。,三.“生物性痊愈”：臨床痊愈結(jié)束后，肺部會留下一些疤痕組織，它屬于“不可逆”的改變，永遠不會消失，就好象皮膚上長朧皰，好了以后留下一個疤痕一樣，不同的是皮膚上的疤痕內(nèi)不含細菌，而肺結(jié)核臨床治愈后的疤痕內(nèi)可能存在著細菌，這種細菌它不活但也沒死，處于一種半休眠或休眠狀態(tài)，可以稱為今后結(jié)核復發(fā)的“禍根”，藥物不能將其百分之百的消滅，但可以依靠人體自身免疫力將其消滅，那時候就達到了所謂“生物性治愈”。達到了生物性治愈，從現(xiàn)論上就只要不重新感染結(jié)核菌，經(jīng)過一段時間患者的結(jié)核菌素（OT）試驗，或PPD皮試也將轉(zhuǎn)為陰性。而此時肺內(nèi)疤痕陰影依然存在。,肺結(jié)核共分3期：1.進展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變，病變較前增大增多，出現(xiàn)空洞或空洞增大，痰內(nèi)結(jié)核菌陽性；2.好轉(zhuǎn)期：病變較前縮小，空洞閉合或縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月；每月至少1次涂片或集菌法檢查均為陰性。3.穩(wěn)定期：病變無活動，空洞閉合，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性在6個月以上。若空洞仍然存在，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動性肺結(jié)核，屬臨床治愈。再經(jīng)過2年，如病變?nèi)詿o活動性，痰內(nèi)結(jié)核菌仍持續(xù)為陰性，應視為臨床治愈。有空洞者需觀察3年才能做為臨床治愈。,肺結(jié)核預后,預后的概念：預后是指預測疾病的可能病程和結(jié)局。它既包括判斷疾病的特定后果(如康復，某種癥狀、體征和并發(fā)癥等其它異常的出現(xiàn)或消失及死亡)。也包括提供時間線索，如預測某段時間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。由于預后是一種可能性，主要指病人群體而不是個人。如何判斷肺結(jié)核的預后肺結(jié)核是一種慢性傳染病，病程長且病情變化大。判斷肺結(jié)核的預后，要全面觀察和分析。1.全身癥狀：主要觀察了解結(jié)核的一般中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、全身乏力等癥，經(jīng)及時用藥治療，漸有改善示好轉(zhuǎn)，反之則為惡化。,2.X線檢查：X線的檢查不僅可確定病變位置、范圍、性質(zhì)，而且可動態(tài)觀察變化，在觀察病灶變化中極為重要，尤其是一些無癥狀的患者更為重要，胸透與胸片結(jié)合更好。經(jīng)治療若病變吸收消散，由滲出性(云絮狀密度低、邊緣模糊)變?yōu)樵鲋承?密度增高邊緣清楚)，病變均示好轉(zhuǎn)；若由增殖性變?yōu)闈B出浸潤范圍擴大，或出現(xiàn)溶解播散、空洞形成，則是惡化的表現(xiàn)，預后差。3.痰菌：原痰菌陽性，經(jīng)治療后，多次查痰結(jié)核桿菌陰性表示好轉(zhuǎn)，以后又排菌為惡化表現(xiàn)。4.血沉：病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定者，血沉正常；如血沉增速者表示病變活躍，但臨床所見，活動性肺結(jié)核血沉并不一定增快。,結(jié)核病的愈合方式：一部分通過完全吸收或鈣化，一部分通過纖維組織增生可能將干酪樣物質(zhì)包繞起來，形成纖維干酪灶，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。肺結(jié)核的預后分類：1.原發(fā)型肺結(jié)核預后2.血型播散型肺結(jié)核預后3.繼發(fā)性肺結(jié)核預后4.結(jié)核性胸膜炎預后5.其它肺外結(jié)核預后,QUESTION2,2.肺結(jié)核有哪些病理改變？,肺結(jié)核病理改變,肺結(jié)核的基本病變分為滲出性病變和增殖性病變兩種。當機體抵抗力強,或抗結(jié)核治療后,病灶可消散,硬結(jié),纖維化,鈣化;反之,病灶可擴散,血行播散,出現(xiàn)干酪壞死和空洞等。一.滲出型病變,見于對結(jié)核抵抗力低下,或感染菌量大者。表現(xiàn)組織充血水腫,肺泡崐腔內(nèi)有單核細胞和粒細胞聚集,構(gòu)成含纖維蛋白的疏松滲出物。病灶含有許多微小松崐弛的融合性軟結(jié)節(jié),或微小的以至大面積的結(jié)核性肺炎。干酪壞死很常見。滲出性病崐灶的發(fā)展和演變?nèi)Q于機體的變態(tài)反應與免疫力之間的相互平衡,以及是否抗結(jié)核崐治療。病灶可以完全吸收,亦可發(fā)展成各種類型的肺結(jié)核病。,二.增生性病變,又稱硬結(jié)節(jié),是結(jié)核病的特征性病變:結(jié)核結(jié)節(jié)。見于結(jié)核菌量少,機崐體抵抗力強者。病變由巨噬細胞,淋巴細胞,漿細胞,纖維細胞組成,在少量干酪物的崐外圍呈放射狀排列。結(jié)締組織分散于各種細胞之間,使之成為結(jié)實結(jié)構(gòu)。干酪物中心崐常被肉芽組織包裹,以后轉(zhuǎn)化為類上皮細胞巨細胞和纖維組織互相混雜,亦有組織破崐壞與纖維化的合并存在。在發(fā)展中病灶可形成星形結(jié)節(jié),或玻璃化,鈣化和由膠原纖崐維所包裹,而趨穩(wěn)定。三.粟粒結(jié)核,較少見在兒童,老年人機體免疫功能低下時,大量結(jié)核菌進入肺動脈和崐肺靜脈,充血粟粒結(jié)核,可局限于肺臟,亦可遍布于各臟器,以肺,腎,骨骼為常見的生崐長部位,腦膜中較多見。其中以結(jié)節(jié)近蛛網(wǎng)膜下或室腔旁的干酪潰入腦脊液所致的結(jié)崐核性腦膜炎最為嚴重,粟粒結(jié)核亦可有軟結(jié)節(jié)和硬結(jié)節(jié),或滲出性與增生性兩種病理崐結(jié)構(gòu)的區(qū)別,以混合型較為多見。,四,干酪液化與空洞形成,是病變惡化的表現(xiàn)。在不利于宿主的條件下,干酪物外圍巨崐噬細胞內(nèi)的潛伏菌和干酪物中心的頑固菌先后活躍起來,分泌,釋放大量的破壞性酶崐質(zhì),使干酪迅速向液化轉(zhuǎn)變,液化物侵蝕入支氣管腔后,空洞形成。五,包裹干酪鈣化結(jié)節(jié),為X線普查中最易發(fā)現(xiàn)的病型,是宿主具有免疫力的表現(xiàn)。病崐灶干酪中心可由成纖維組織包裹,可鈣化,偶爾骨化。,QUESTION2,3.機體抗結(jié)核分枝桿菌的免疫反應如何？,QUESTION2,4.你知道結(jié)核病如何預防嗎？,1、病人居室開窗受陽光照射，保持室內(nèi)空氣流通。2、病人的衣物、被褥要經(jīng)常洗曬。3、病人的餐具可煮沸消毒。4、病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉。5、有傳染性的病人在隔離期不要到公共場所去活動，也不要近距離對別人咳嗽、高聲談笑，咳嗽、打噴嚏時要用手帕或手巾掩口鼻，以免傳染給他人。6、當家中出現(xiàn)傳染性強的排菌肺結(jié)核病人時，要弄清楚家庭其他成員是否也感染上結(jié)核菌。家庭中其他成員應及時到結(jié)核病防治機構(gòu)檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。尤其是老人、兒童機體抵抗力較低，容易感染上結(jié)核病。7、平衡飲食，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。8、新生兒及時接種卡介苗。9、戒煙、酒，熬夜。,血沉56mm/h（020mm/h）血沉明顯增加,生理狀況,婦女月經(jīng)期，妊娠期，老年人特別是60歲以上的高齡者，多因纖維蛋白原的增高而導致血沉加快。,病理狀況,惡性腫瘤,多種高球蛋白血癥,其他,各種炎癥,組織損傷和壞死,急、慢性炎，如結(jié)核，結(jié)締組織病，風濕熱等,尤其是惡性程度高，增長迅速的腫瘤更明顯,系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性骨髓病，巨球蛋白血癥。肝硬化，慢性腎炎等,貧血，高膽固醇血癥時也可出現(xiàn)血沉增快。因而，血沉增快，病因復雜無特異性,ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶,舊稱“GPT”谷丙轉(zhuǎn)氨酶（簡稱GPT、ALT）升高在臨床是很常見的現(xiàn)象。肝臟是人體最大的解毒器官，該臟器是不是正常，對人體來說是非常重要的。GPT升高肝臟功能出現(xiàn)問題的一個重要指標。在常見的因素里，各類肝炎都可以引起GPT升高，這是由于肝臟受到破壞所造成的。一些藥物如抗腫瘤藥、抗結(jié)核藥，都會引起肝臟功能損害。大量喝酒、食用某些食物也會引起肝功能短時間損害。,AST谷草轉(zhuǎn)氨酶：,英文縮寫AST為肝功能檢查項目中重要的一種。谷草轉(zhuǎn)氨酶在心肌細胞中含量最高，但肝臟損害時其血清濃度也可升高，臨床一般常作為心肌梗塞和心肌炎的輔助檢查。谷草轉(zhuǎn)氨酶的正常值為1040/L，當谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯升高，谷草(AST)/谷丙(ALT)比值1時，就提示有肝實質(zhì)的損害。谷草轉(zhuǎn)氨酶是轉(zhuǎn)氨酶中比較重要的一種。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或者GOT）又名天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨