燒傷和凍傷,Burnsandfrostbite,燒傷,通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力造成的燒傷臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱為燙傷（scalding）其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等,熱燒傷（thermalinjury）,熱燒傷（thermalinjury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害,傷情判斷,燒傷面積估算中國九分法手掌法燒傷深度判斷三度四分法吸入性燒傷燒傷嚴重程度分級,中國九分法將全身體表面積劃分為若干9%的等分,手掌法,無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務人員的手掌來估計,燒傷面積估算九分法+手掌法,小兒頭部先發(fā)育，頭部較大，下肢較短小，因此12歲以下患兒頭部面積應為9+（12-年齡），雙下肢為46-（12-年齡）女性骨盆較寬、雙足較小，因此臀部面積+1，雙足面積-1手掌法中應以患者本人手掌為準總面積以整數(shù)記錄，九分法與手掌法配合使用,燒傷面積估算九分法+手掌法,燒傷深度判斷三度四分法,正常皮膚結構及燒傷深度,表皮損傷，局部紅腫，故又稱紅斑性燒傷。色素沉著，不留瘢痕。,燒傷深度判斷三度四分法,（1）度燒傷(firstdegreeburns),（2）度燒傷(seconddegreeburns),1）淺度燒傷(superficialpartialthicknessburns)真皮淺層受損：水皰、皮溫高、疼痛劇烈、痛覺敏感。色素沉著，不留瘢痕。,水皰性燒傷。,燒傷深度判斷三度四分法,真皮乳頭層以下受損：腫脹、小水皰、感覺遲鈍、皮溫低，紅白相間，疼痛不重。遺留瘢痕,2）深度燒傷(deeppartialthicknessburns),燒傷深度判斷三度四分法,全層皮膚燒傷，可深達肌肉甚至骨骼、內臟器官：無水泡、無痛、干燥如皮革樣或蠟白、焦黃、甚至炭化成焦痂、粗大栓塞血管網(wǎng)多需手術植皮。瘢痕愈合、畸形、功能受損。,（3）度燒傷(thirddegreeburns),燒傷深度判斷三度四分法,燒傷深度判斷,傷后24h要對燒傷深度進行再次判斷。I度燒傷不計面積，但要判斷準確將淺II度、深II度、III度分開計算,致傷原因：熱力、煙霧、缺氧、有害氣體分度：輕度（聲門以上）中度（聲門至氣管隆突）重度（氣管隆突以下）,吸入性燒傷,輕度燒傷：總面積10%中度燒傷：總面積30%，或度10%重度燒傷：總面積90mmHg，脈壓差20mmHg以上，心率120次/分(兒童140/分)。微循環(huán)：末梢循環(huán)良好，肢體溫暖實驗室檢查：無明顯血液濃縮,燒傷治療體液滲出期-休克期治療,休克期補液的監(jiān)測指標,燒傷治療感染期治療,早期：傷后1-2周內-水腫液回吸收，肉芽創(chuàng)面未形成中期：傷后3-4周-大片焦痂溶痂脫落創(chuàng)面暴露后期：傷后1月后-全身情況差,感染分期,感染來源,創(chuàng)面感染：細菌的侵入和非侵入性生長靜脈感染：靜脈導管感染腸源性感染:腸道菌群失調，腸粘膜屏障受損呼吸道感染：吸入性損傷及呼吸濕化裝置利于G生長。,燒傷治療感染期治療,感染創(chuàng)面,燒傷治療感染期治療,全身性感染(systemicinfection)亦稱侵襲性感染(invasiveinfection)，泛指敗血癥(septicemia)、膿毒癥（sepsis）或膿毒綜合征(septicsyndrome)。多數(shù)發(fā)生于傷后一周內,少數(shù)在傷后23周，即脫痂溶痂期,燒傷治療感染期治療,全身性感染治療:重點創(chuàng)面處理,輔助支持抗炎糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應用和選擇早用早停，合理選擇營養(yǎng)的支持,燒傷治療感染創(chuàng)面處理,預防：全身應用抗生素。特殊細菌如綠膿桿菌感染，應改為暴露或或半暴露。及早充分引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面。有計劃去痂植皮，濕敷或浸泡促進脫落,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,原則淺度創(chuàng)面非手術治療為主，深度創(chuàng)面手術治療為主保護創(chuàng)面以免加深預防和治療感染，外用藥局部和全身使用促進愈合的藥物最大限度減輕愈合后的瘢痕增生,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,基本方法,清創(chuàng)：提倡簡單清創(chuàng)，以防加重病情包扎：用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位暴露：深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位半暴露：滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)濕敷：感染創(chuàng)面以及術前準備濕潤燒傷膏浸?。捍竺娣e燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療切、削痂及自體和異體皮膚移植：深度燒傷、無法自愈的創(chuàng)面,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,1,2,3,1、包扎療法2、暴露療法3、半暴露療法,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,暴露療法,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,深度創(chuàng)面處理注意事項功能部位盡早切、削痂移植自體皮深度非功能部位創(chuàng)面暴露保痂，爭取痂下自行愈合或換藥愈合III度創(chuàng)面全力保痂，分期分批切或削痂植皮后期殘余肉芽創(chuàng)面經(jīng)有效換藥后植皮根據(jù)皮源情況：整張皮片、郵票皮片、點狀植皮、網(wǎng)狀皮片、自異體皮相間、微粒、組織工程皮膚等,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,取皮器械,1創(chuàng)面2切痂3微粒皮異體皮覆蓋,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,切痂植皮,基本愈合,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,削痂植皮,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,整張皮片移植,網(wǎng)狀皮片移植,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,微粒皮移植,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,瘢痕創(chuàng)面,切除瘢痕,脫細胞真皮,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,表皮覆蓋,培養(yǎng)表皮細胞膜片以及組織工程化創(chuàng)面覆蓋物,燒傷治療創(chuàng)面修復期治療,第二節(jié)電燒傷和化學燒傷,電流通過人體所引起的燒傷稱為電燒傷。其嚴重程度取決于電流強度和性質(交流或直流、頻率)、電壓、接觸部位的電阻、接觸時間長短和電流在體內經(jīng)路等因素。,電燒傷(electricalburns),電燒傷臨床分為電接觸燒傷（電擊傷）和電弧燒傷電擊傷一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口電擊傷對機體有全身損傷（心跳驟停，昏迷，截癱，白內障甚至失明）和局部損傷（可深達骨骼）由于各種組織電阻不同，常出現(xiàn)跳躍式創(chuàng)面和“夾心面包樣”壞死由于血管易受到損害，常出現(xiàn)大出血及組織進行性壞死,電燒傷的特點,電擊傷,電弧燒傷,電燒傷的治療原則,現(xiàn)場急救，心肺復蘇充分補液，堿化尿液，利尿，防止腎功衰竭傷后因深部組織損傷重，應及時廣泛切開探察、減壓，防止肢體遠端壞死防止繼發(fā)性出血，床邊備止血帶警惕厭氧菌感染,引起燒傷的化學物質種類較多，處理方法不盡相同。,化學燒傷（chemicalburns）,化學燒傷一般處理原則,迅速脫去被污染衣物，沖洗創(chuàng)面防止化學物質繼續(xù)侵入深部組織，手術切痂是可靠方法，如無禁忌，應盡早施行如一時無法獲得解毒劑或難以肯定致毒物質種類，可先用大量高滲葡萄糖和維生素C靜脈注射，給氧、輸注新鮮血液、輸液，及早應用利尿劑等其它處理同一般熱力燒傷,高濃度酸能使皮膚角質層蛋白質凝固壞死,常見化學燒傷的處理-酸燒傷,硫酸棕黑或青灰色硝酸先呈黃色，后轉為黃褐色鹽酸呈黃藍色顏色改變也與酸燒傷的深淺有關痂皮柔軟度是判斷燒傷深淺的方法之一疼痛明顯表示酸在繼續(xù)侵蝕酸燒傷創(chuàng)面腫脹較輕，很少有水泡，創(chuàng)面滲液極少，故不能以有無水泡作為判斷深淺標準,酸燒傷后立即用水沖洗是最重要的急救措施必要使用25碳酸氫鈉或肥皂水處理創(chuàng)面，中和后仍需大量清水沖洗由于酸燒傷后形成完整痂皮，宜采用暴露治療確定為度應爭取早期切痂,酸燒傷的治療,常見化學燒傷的處理-酸燒傷,氫氟酸除有一般酸類作用，尚能溶解脂肪和使骨質脫鈣。關鍵在于早期處理，用大量水沖洗后局部予以飽和氯化鈣或25%硫酸鎂溶液浸泡，或10%氨水紗布濕敷或浸泡，或局部注射小量5%-10%葡萄糖酸鈣(0.5mlcm2),常見化學燒傷的處理-酸燒傷,石炭酸具有較強的腐蝕和穿透性，引起腎損害。急救時大量水沖洗，再以70%酒精包敷或清洗，深度燒傷應早期切痂吸入強酸的蒸汽或煙塵，可引起呼吸道強烈刺激、甚至腐蝕，造成吸入性損傷。如呼吸困難，應盡早行氣管切開,常見化學燒傷的處理-酸燒傷,堿燒傷堿有吸水作用，使局部細胞脫水堿離子與組織蛋白形成堿變性蛋白復合物,皂化脂肪組織,產生熱可使深部組織繼續(xù)損傷堿變性蛋白復合物是可溶性的，使堿離子進一步穿透至深部組織，引起損害,常見化學燒傷的處理-堿燒傷,應立即用大量清水沖洗，沖洗時間越長效果越好；但傷后2h才開始沖洗效果差創(chuàng)面pH7，可用0.5-5%醋酸，2硼酸濕敷創(chuàng)面，再用清水沖洗采用暴露治療，深度創(chuàng)面應及早進行切痂植皮,常見化學燒傷的處理-堿燒傷,堿燒傷的治療,磷顆粒在體表自燃,產生P2O5吸入后可引起肺水腫,無機磷創(chuàng)面吸收后可引起肝腎功能損害急救用水浸浴或持續(xù)沖淋,隨后用1%硫酸銅沖洗和濕敷,可與磷化合成磷化銅和磷酸銅.爭取及早進行創(chuàng)面處理,常見化學燒傷的處理-磷燒傷,磷燒傷,黃磷顏面燒傷,硫酸銅亦可從創(chuàng)面吸收,發(fā)生中毒可致嚴重溶血。為減少硫酸銅吸收中毒，可在硫酸銅液沖洗后立即用5%碳酸氫鈉或清水沖洗創(chuàng)面,冷傷（frostbite，coldinjury）,非凍結性凍傷(non-frostcoldinjury)，由10度以下至冰點以上的低溫加潮濕條件造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等凍結性凍傷(frostcoldinjury)，由冰點以下的低溫（一般在-50度以下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。全身性凍傷，一般情況下極少發(fā)生。,凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷,非凍結性凍傷,病理生理凍瘡多發(fā)生在肢體末端、耳、鼻等處，一般發(fā)生于冬季和早春戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足長時間（一般在12小時以上）浸泡在寒冷（110）、潮濕條件所致,非凍結性凍傷,臨床表現(xiàn)常待足、手等部位出現(xiàn)紅腫，先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚蒼白，可起水泡；去除水泡皮后見創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液；并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍。,常有個體易發(fā)因素易復發(fā)，可能與患病后局部皮膚抵抗力降低有關有的戰(zhàn)壕足、浸漬足治愈后，再遇低溫時患足可有疼痛、發(fā)麻、蒼白等反應，甚至可誘發(fā)閉塞性血管病,非凍結性凍傷,關鍵在于預防和保護冬季在野外勞動、執(zhí)勤時，應有防寒、防水服裝?；歼^凍瘡者，特別是兒童，在寒冷季節(jié)應注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防凍瘡霜劑發(fā)生凍瘡后，局部表皮未糜爛者可涂凍瘡膏，每日濕敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質甾的軟膏，也可用凍瘡膏。戰(zhàn)壕足、水浸足除了局部處理，還可用溫經(jīng)通絡、活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán),預防和治療,凍結性凍傷,由0以下的低溫造成。野外遇暴風雪、陷入冰雪中或工作時不慎受到致冷劑（液氮、固體CO2等）損傷等局部凍傷：強烈的血管收縮反應，細胞外液甚至細胞內液形成冰晶。冰晶凍融造成局部血管擴張、充血、滲出以及血栓形成等，冰晶機械性破壞組織細胞結構全身凍傷：外周血管強烈收縮和寒戰(zhàn)（肌收縮）反應，體溫降低由表及里（中心體溫降低）使心血管、腦和其他器官均受害。如不及時搶救，可直接致死,凍結性凍傷-臨床表現(xiàn),在凍融以前，傷處皮膚蒼白、溫度低、麻木刺痛，不易區(qū)分其深度。復溫后不同深度的創(chuàng)面表現(xiàn)有所不同。依損害程度一般分為三度：,凍結性凍傷-臨床表現(xiàn),I凍傷(紅斑性凍傷)：傷及表皮層，局部紅腫充血，感覺異常。II凍傷(水皰性凍傷)：傷及真皮，水泡形成。2-3周內干燥結痂后愈合，可有輕度瘢痕形成III凍傷(腐蝕性凍傷)：全層皮膚或皮下組織。創(chuàng)面呈黑褐色，感覺消失。4-6周后形成肉芽創(chuàng)面。嚴重者深達肌肉骨骼，甚至肢體壞死。表面成死灰色，無水泡。壞死組織呈干性壞死或感染后濕性壞死。功能障礙或致殘,凍結性凍傷-臨床表現(xiàn),全身凍傷開始時有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無