.,與,創(chuàng)傷分級救治王剛,創(chuàng)傷,.,.,.,內容,.,創(chuàng)傷的概念,.,.,現代創(chuàng)傷的起源在國際上尚沒有統(tǒng)一標志性的界定。美國在上世紀中葉就已經具有相當規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標志性的急救中心應是北京急救中心（含創(chuàng)傷中心）。,.,創(chuàng)傷分類,.,體表損傷,骨肌肉損傷,內臟器官損傷,按組織器官分,.,按解剖部位分,.,一、典型性創(chuàng)傷：摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷：含義指機械因素非第一因素而造成的機體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現硬膜外血腫等。這種情況常常會以原發(fā)病為主要表現，極易導致誤診。,.,創(chuàng)傷的臨床表現,.,.,創(chuàng)傷救治的四流程,.,創(chuàng)傷的分級救治,.,創(chuàng)傷分級救治源于對生命危險程度的降階梯思維救治策略干預措施的思考。,.,.,損傷嚴重程度時間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段,分級救治的基點,.,基點之一,損傷嚴重程度評估,近年來,面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴重復雜的現實,創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學所涉及的各個領域進行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴重程度的量化標準,已成為研究傷員院前急救、院內救治和ICU監(jiān)護治療必不可少的客觀指標。,.,基點之一：,院外評估1、院外指數院外指數簡稱PHI（prehospitalindex）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項生理指標做為評分參數，每項又分為3或4個級別，傷員4個參數得分之和即為其PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。,一、首次評估方法,.,PHI評分,.,03者為輕傷,死亡率為0,手術率為2%;420者為重傷,死亡率為16.4%,手術率為49.1%；PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。,.,基點之一,CRAMS評分（略）創(chuàng)傷記分法簡稱TS,.,院內評估：損傷嚴重評分（injuryseverity，ISS）,.,.,ISS評分是將人體分為6個解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個等級：0級，無損傷；1級，輕度損傷，記1分；2級，中度損傷，記2分；3級，重度損傷，記3分；4級，重度損傷，危及生命，記4分；5級，危重損傷，不能肯定存活，記5分。,.,4、簡明創(chuàng)傷分度（abbreviatedinjuryscale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預測方法TRISS（略）,基點之一,.,器官損傷分級（OIS）,.,肝臟損傷分級,注：級以下多處傷分級增加一級,.,ICU評分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng))評分,.,B項記分為：44歲為0；4445歲為2；5665歲為3；6675歲為4；75歲為5。C項記分方法是：有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經非手術或急診手術者為5；經選擇性手術者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。,.,APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng))評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17則有院內死亡的危險。,.,基點之一,常采用APACHE評分將APACHE評分分值和時間形成坐標，檢驗治療方案是否正確，和病人對治療的反應。,二、再次評估,.,基點之二,1.時間管理“黃金一小時(goldenhour)美國馬里蘭大學的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊(R.AdamsCowley)并提出了著名的“黃金一小時(goldenhour)”理念。他說在生存與死亡之間存在一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴重，那么只有不到60min的時間能爭取生存。雖然患者可能不是在那段時間內死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時內發(fā)生在患者體內的改變已經是不可恢復了。,.,2.白金10分鐘在黃金一小時的理念上，人們進一步發(fā)展，經過長期的實踐，人們發(fā)現部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內得不到救治，就會導致嚴重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.,.,3.白銀時間病人創(chuàng)傷后在4小時內需緊急救治。,.,4.白布時間這是業(yè)內人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時內得不到救治，其后果是死亡。,.,基點之三：醫(yī)療資源運用,器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動心肺復蘇儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說，它表達了患者的嚴重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務人員的人力資源的量，作為一個評估基點，如一個重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護人員,.,財力運用程度,主要是指醫(yī)療費用支出的多少，及其承受能力的評估。,.,一.常規(guī)手段,基點之四創(chuàng)傷分級治療之手段,.,二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率：30:2。,.,2.緊急手術概念是指患者需要在30分鐘內行手術治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等,.,損傷控制損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療。,.,Stone首先（1983）提出,早期簡化手術,復蘇,二期確定手術,.,DCS適應證的選擇和優(yōu)先,手術原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損傷控制手術，一般凡ISS16分，預計手術時間2小時的患者，按“損傷控制”納入條件：（1）酸中毒pH7.3；（2）T35；（3）凝血障礙PT16秒，PTT50秒；（4）復蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（5）內臟高度腫脹，腹腔無法關閉；（6）大量失血，預計輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：AIS16的損傷；胰十二指腸損傷；腹部大血管損傷。,.,4.限時手術：是指創(chuàng)傷病人需在2小時以內手術，否則會導致嚴重的后果，例如：多發(fā)傷、復合傷（肝脾破裂、顱內出血、顱內血腫、血氣胸、大的靜脈損傷）等等,.,分級救治的核心內涵,.,第一優(yōu)先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循環(huán)脈搏120次/min毛細血管再充血2秒鐘清醒程度：不能回答問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先清醒程度：能回答問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先傷者可以行走,生理指標,.,第一嚴重診斷可預見性的致死性損傷心臟破裂，開放性顱腦損傷，血氣胸，張力性氣胸、肝、脾、胰的五級損傷等等,.,第二嚴重診斷各種嚴重內臟損傷，如肝膽脾胰34級損傷、大靜脈損傷、血氣胸、顱內血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。,.,第三嚴重診斷淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級別內臟損傷,.,三級,二級,一級,.,創(chuàng)傷分級救治即是在治療時，以患者損傷嚴重程度、占用醫(yī)療資源多少以及對