皮膚系統(tǒng)監(jiān)護技術(shù)（一）,ICU李敏,學(xué)習(xí)內(nèi)容,傷口護理壓瘡護理,第一節(jié)傷口護理,一、傷口評估二、傷口局部處理技術(shù)三、傷口護理中的營養(yǎng)問題,一、傷口評估,判斷傷口部位、大小、深度及鄰近組織的受損情況，以明確傷口的嚴(yán)重程度及其預(yù)后。分析傷口愈合中的有利因素和不利因素，在制定和實施傷口護理計劃中，注意消除和避免不利因素的影響。為確定傷口護理目標(biāo)和選擇方法提供基礎(chǔ)資料。為調(diào)整護理計劃提供動態(tài)資料。,無菌棉簽測量尺探針手電筒照相機換藥包無菌手套數(shù)字化疼痛估計表（或造口評估相關(guān)工具）,傷口形成的原因及持續(xù)時間（從傷口形成時開始計算，急性傷口按小時計算，慢性傷口按天計算）。曾接受治療及護理的詳細情況特別注意了解其治療及護理的方法、時間、效果，患者對傷口治療的身心反應(yīng)、態(tài)度、認識等。傷口局部狀況主要了解傷口部位、形狀、所傷及皮層及其周圍組織情況，傷口的范圍（長、寬、深），有無竇道或潛行，傷口有無感染，滲出情況，包括滲出液的色、質(zhì)、量、氣味、細菌培養(yǎng)的種類及其藥物敏感試驗結(jié)果。全身狀況病情、營養(yǎng)狀況、心理狀況,觀察法：通過對局部癥狀、體征的觀察來獲取相關(guān)信息資料的方法。交談法：主要采用的技巧有開放性提問與閉合性提問、誘導(dǎo)、總結(jié)與歸納相結(jié)合。測量法實驗室檢查：定期生化檢查（急性傷口QW,慢性傷口Q2W),為評估感染情況，需每周做1次傷口細菌培養(yǎng)。收集傷口分泌物時需用無菌棉簽，采用“十點法”采樣。24681013579“十點法”采樣,一般性描述及記錄用文字描述傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度。鐘表式描述及記錄特別適用于有竇道和潛行的傷口。傷口滲出液的描述性狀（血性、漿液性、膿性），顏色（黑色、紅色、淡紅色、淡黃色、黃色、黃綠色、綠色等），氣味（腥臭、惡臭、腐臭），量（少量、中量、大量）：24h傷口滲出液5ml為少量，510ml為中量，超過10ml為大量。,按傷口外觀顏色分類1991年Christensen提出根據(jù)傷口顏色將傷口分為紅色、黃色、黑色和混合型四類。紅色傷口：指治療過程中處于炎癥期或增生期的傷口，外觀有紅色新鮮肉芽，邊緣整齊。黃色傷口：指傷口出現(xiàn)壞死殘留物，如皮下脂肪液化、因感染而產(chǎn)生膿性分泌物等，傷口基底呈黃色。黑色傷口：指傷口覆蓋有焦痂或無血管組織的壞死組織?；旌蟼冢喊ê邳S色混合傷口和紅黃混合傷口。紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口,2.按傷口深度分類根據(jù)皮膚的構(gòu)造和損傷的皮層分為淺層傷口（又稱部分厚度傷口）和全層傷口（又稱全厚度傷口）。（1）淺層傷口：指不波及皮膚全層，有殘存的毛囊。如度壓瘡。（2）全層傷口：指從真皮層一直蔓延到皮下脂肪，有時深及筋膜和肌肉，甚至肌腱和骨骼，傷口深度至少1cm以上。如度壓瘡。,3.按傷口發(fā)展階段分類第一階段：相當(dāng)于度壓瘡，于受壓后4872h表皮發(fā)紅、水腫、局部皮膚溫度升高，可形成水皰，看似淺二度燙傷，但真皮層完整無損，因此認為此階段損害是可逆的。第二階段：相當(dāng)于度壓瘡，水皰破潰，表皮剝脫，疼痛，受壓區(qū)域周圍可見12cm的紅腫帶，部分皮層受損。第一階段發(fā)展至第二階段需321d。第三階段：缺血、壞死加重，全層皮膚壞死，直徑3cm，皮膚受損區(qū)域滲出較多，有明顯的浸漬。,第四階段：在第三階段基礎(chǔ)上傷口有感染，出現(xiàn)邊界清楚的局限性壞死，周圍有紅腫帶，中心部位形成由灰變黑的痂皮，從痂皮下可流出膿液，組織損害達筋膜、肌層。第五階段：從皮膚到皮下組織、深筋膜、肌層與骨呈典型的圓錐形缺損，口小底大構(gòu)成“洞穴狀”。第六階段：又稱慢性潰瘍性缺損，由急性過程遷延而來，時間常超過6個月，局部呈“洞穴狀”傷口，傷口基底是骨表面，洞穴腔內(nèi)由假性纖維鞘聯(lián)結(jié)形成粘液囊，充滿透明或淡黃色液體，皮膚傷口邊緣變硬、增厚、翻卷，形成“火山口”，傷口內(nèi)含大量細菌。,4.按有無感染分類清潔傷口：指未被污染，更未被感染的傷口，如開胸心臟手術(shù)切口、肝臟手術(shù)切口。污染傷口：指被污染后尚未發(fā)生感染的傷口，如皮膚撕脫傷、碾壓傷、燒傷、燙傷、空腔臟器手術(shù)切口。5.按嚴(yán)重程度分類表淺傷口，主要是真皮表皮受損。深部傷口，損傷從表皮延伸至皮下脂肪。損傷累及筋膜。損傷累及肌肉。損傷從皮膚開始，向下累及肌腱、韌帶和骨骼。損傷從皮膚開始，一直延伸至較大的體腔。,二、傷口局部處理技術(shù),目的：局部清洗的目的是減少傷口內(nèi)的儲菌量及毒素吸收，清出傷口腐敗組織，使傷口保持潔凈，為傷口愈合提供一個清潔的環(huán)境。,方法傳統(tǒng)清洗方法：用棉球或紗布擦洗。缺點是纖維組織易遺留于傷口內(nèi)，成為感染的核心并引起異物反應(yīng)而延遲傷口愈合。渦流式水流沖洗法：是現(xiàn)今最有效的傷口護理方法。取材方便、靈活、清潔效果明顯，不產(chǎn)生機械性損傷。對傷口滲液的認識和清除：近年來對滲液的重要性有了較明確的認識。多數(shù)人主張保留滲液有利于傷口的愈合。,清洗液的選擇大部分傷口使用NS清洗而得以自潔。優(yōu)鎖爾（復(fù)方含氯石灰溶液）可明顯影響正在愈合傷口的血流，其去腐抗菌的效用被干擾傷口愈合的不良反應(yīng)所抵消，因而也不提倡使用。對污染傷口或有壞死組織的傷口，洗必泰溶液可能有效，但其作用仍有爭議。過氧化氫溶液在感染傷口中可以使用，但必須盡量不要遺留在傷口中。新近研究發(fā)現(xiàn)，在去腐作用的同時過氧化氫溶液也有細胞毒作用，因此必須用NS作二次沖洗。,傷口清洗的注意事項,清潔傷口應(yīng)從傷口中央開始由內(nèi)向外，以免周圍皮膚的細菌污染傷口。清潔傷口最好的工具是護士的手指，因其靈活敏捷且在更換敷料時導(dǎo)致的損傷最小。戴手套是防止感染最主要的要素。在清洗感染可能性大的傷口時也要戴手套，處理有血液污染傷口時護士也應(yīng)戴手套。即使處理有感染的傷口也應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。清洗前仔細觀察傷口和敷料情況，并仔細觀察記錄傷口滲出液的性狀和滲出量及敷料吸收情況、敷料與傷口的粘連程度、患者的疼痛反應(yīng)、有無過敏、敷貼操作的難易程度以及敷料的順應(yīng)性，必要時照相存錄。（評估敷料的吸收性、不粘性和順應(yīng)性三項指標(biāo)，用優(yōu)、良、中、差記分制記分）,各類傷口的清洗,急性傷口：突然發(fā)生，愈合較快。手術(shù)傷口：不做常規(guī)清洗，盡量減少更換敷料和暴露創(chuàng)面。創(chuàng)傷性傷口：首先必須止血和去除抑制愈合過程的污染物和失活組織，不主張局部應(yīng)用抗生素，提倡溫NS沖洗。燙傷傷口：立即自來水沖洗30min以上或?qū)C傷部位置于冷水中30min以上。然后局部均勻涂抹1%磺胺嘧啶銀軟膏，小范圍燙傷用吸收滲液的防水敷料，大范圍的用生物敷料（豬皮或羊膜）覆蓋。,慢性傷口特點：愈合慢，時間通常超過3個月。由于時間長，還要做好患者的身心整體護理。處理原則：改善受累皮膚部位的血供和微循環(huán)，通過全面清創(chuàng)，使慢性傷口轉(zhuǎn)化為急性傷口狀態(tài)，從生理上提供細胞按時間順序正確出現(xiàn)的愈合過程機會，使愈合朝正確的方向發(fā)展。,傷口清洗促進傷口清潔，去處理清創(chuàng)除局部障礙因素準(zhǔn)備好傷口床傷口評估（形成原因，傷口局部用藥促進肉持續(xù)時間，調(diào)理敷料選擇應(yīng)用、封閉傷口，濕潤療法芽生長表現(xiàn)類型，影響愈合通過傷口收縮和自發(fā)的上皮細胞形成的局部及傷口傷口全身因素等）通過切除縫合方式閉合傷口愈合愈合通過肌皮瓣整形手術(shù)方式閉合傷口慢性傷口處理流程,清創(chuàng)：即將壞死組織清除出創(chuàng)面，保持傷口床潔凈，血供充足、肉芽新鮮，為傷口愈合營造出一個良好的環(huán)境。清創(chuàng)術(shù)可分為外科清創(chuàng)（器械清創(chuàng)）、機械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解（酶學(xué)）清創(chuàng)、蛆蟲清創(chuàng)。,外科清創(chuàng),蛆蟲清創(chuàng),蟲卵治療,創(chuàng)面用藥的范圍較廣，從傳統(tǒng)的民間配方如白糖、雞蛋清、蜂蜜，到中醫(yī)中藥如三黃液、去腐生肌散、活血生肌膏以及局部抗菌制劑和生長因子類制劑。,1、敷料的功能抵御機械因素（如臟物、碰撞等）損傷，抵御污染和化學(xué)刺激；防止二度感染；防止干燥及體液和電解質(zhì)丟失；防止熱量丟失。,2、敷料的選擇,3、傷口敷料選擇需注意的問題,吸收性和吸收能力透氣性無創(chuàng)性安全性傷口環(huán)境,4、敷料選擇原則,能夠減少更換敷料的次數(shù)加速傷口愈合節(jié)省護理時間且價格便宜無刺激性和任何不良反應(yīng)有良好的黏附性，迅速而牢固地與傷口床黏附，活動時不易脫落,5、理想敷料的標(biāo)準(zhǔn),不透水且能控制水分蒸發(fā)，具有類似正常皮膚的水分蒸發(fā)率。能保持傷口的生理環(huán)境，防止干燥。有利于壞死組織脫落、清除，保持傷口基底潔凈，減少感染風(fēng)險。吸收過多的滲液，有利于引流除臭。保持傷口溫度在2832，有利于細胞移入和肉芽組織形成。有良好的順應(yīng)性，方便省時，易揭除而不損傷肉芽組織，不產(chǎn)生疼痛。,5、理想敷料的標(biāo)準(zhǔn),舒適防擦傷，保護傷口免除微生物入侵，起屏障保護作用。減少熱量、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)經(jīng)傷口丟失。不干擾傷口的正常愈合機制，無占位不良反應(yīng)。耐酶，能穩(wěn)定在各種不同的傷口創(chuàng)面上。安全、無毒、無過敏作用或其他不良反應(yīng)。貯存和運輸方便，室溫下保存，滅菌，獨立包裝，打開即可使用。,包扎適用于大范圍傷口，關(guān)節(jié)部位傷口。目的保護傷口免受外源性細菌污染，避免活動時造成傷口表面的擦傷性損傷，并具減輕疼痛、保暖和制動作用；確保傷口濕潤，為再上皮化提供一個適宜的愈合環(huán)境；預(yù)防新生肉芽組織因干燥而發(fā)生壞死。,包扎方法,內(nèi)層敷料應(yīng)用引流功能的材質(zhì)敷料如薄層液狀石蠟紗布，注意與傷口床緊貼，不形成無效腔。外層敷料應(yīng)用吸水性良好的紗布、棉墊等，敷料厚度以最外層不被浸透為原則，滲出期一般35cm厚，滲出期厚可減薄為12cm厚，包扎范圍超過創(chuàng)面邊緣25cm。,注意事項,每日檢查敷料至少3次，敷料外觀一經(jīng)污染，立即更換。包扎松緊適當(dāng)：包扎太松會使敷料脫落；包扎過緊會引起循環(huán)障礙，影響傷口愈合，嚴(yán)重者會導(dǎo)致組織壞死。,三、傷口護理中的營養(yǎng)問題,（一）營養(yǎng)評估1、評估目的：評估和判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。區(qū)分營養(yǎng)不良的程度和有營養(yǎng)不良危險的患者。分析和判斷營養(yǎng)不良的原因和對傷口愈合的影響。為制定和實施個體化營養(yǎng)計劃提供依據(jù)。為評價營養(yǎng)護理效果提供反饋信息。,2、評估方法,（二）檢測與評價,1、傷口的檢測與評價每日測量并記錄傷口的范圍、深度、引流量或滲出量，估計經(jīng)傷口丟失蛋白質(zhì)的量。根據(jù)傷口顏色、氣味從培養(yǎng)結(jié)果，估計感染狀況。根據(jù)傷口肉芽組織生長情況，評價傷口護理效果并修正計劃。,2、營養(yǎng)素日攝入量的監(jiān)測與評價,每日詢問患者或家屬各種營養(yǎng)素的攝入情況，并記錄蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素的日攝入量。每日評價患者攝入后的消化吸收情況，如有無腹脹、腹瀉，排便次數(shù)，嘔吐物性狀、氣味等。每日評價熱量及營養(yǎng)素是否滿足機體需要，不足以隨時補充，根據(jù)傷口轉(zhuǎn)歸調(diào)整營養(yǎng)計劃。,3、體重和血清蛋白值的檢測與評價,每周測量1次體重，分析體重變化，判斷營養(yǎng)狀態(tài)。每2周抽血檢測血清蛋白，用于評價營養(yǎng)效果。結(jié)果判斷：如果體重增加，血清蛋白各項指標(biāo)逐漸上升表示營養(yǎng)支持有效。反之則要查找原因，采取對策。,4、監(jiān)測和預(yù)防再灌食綜合征,定義：再灌食綜合征與過度喂食有關(guān)，是以電解質(zhì)異常、容量超負荷和心肺衰竭為特征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防：每日液體攝入量不超過1L，每日糖類攝入量控制在150g可預(yù)防此并發(fā)癥。每班記錄觀察喂食管的部位及通暢情況，患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。根據(jù)患者的耐受性和腹瀉發(fā)生率，調(diào)整輸注速度和輸注量，準(zhǔn)確留取24h尿液并計量，計算氮平衡值。,第二節(jié)壓瘡護理,概述壓瘡預(yù)防壓瘡的傷口護理,一、概述,基本概念壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害，其臨床特征為：（1）無痛；（2）邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；（3）損害可從表皮擴延到皮下及深部組織，有裂隙將其隔成數(shù)個部分，不易充分引流；（4）分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色，伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。,預(yù)后,周期長，可達數(shù)月甚至數(shù)年；發(fā)生壓瘡的老年患者病死率較無壓瘡者增加4倍；長期不愈合，病死率增加至6倍,二、壓瘡預(yù)防,（一）評估與判斷1.目的：識別患者所有的壓瘡高危因素，分析患者所處的壓瘡發(fā)生危險狀態(tài)，為制定預(yù)防計劃及采取對策提供初始依據(jù)，也為評價預(yù)防效果提供反饋資料。,2.方法與患者及家屬交流營養(yǎng)指標(biāo)測量觀察和應(yīng)用計分表綜合測評,3.內(nèi)容既往健康史：飲食、排便、活動、體重變化及吸煙史.當(dāng)前營養(yǎng)狀況：身高、體重、BMI，血清白蛋白、血紅蛋白、飲食情況。局部狀況：評估局部皮膚壓力和受壓時間、剪切力、摩擦力、浸漬程度、皮膚質(zhì)量。,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高m2(m),中國成年人身體質(zhì)量指數(shù)輕體重：BMI18.5健康體重：18.5BMI24超重：24BMI38.3使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用兩類(鎮(zhèn)靜劑或類固醇),4.高危因素評估,5.影響因素評估,影響傷口發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的因素，如局部的壓力、摩擦力、剪切力、浸漬因素、既往傷口處理技術(shù)和全身營養(yǎng)情況。每周定期評估白蛋白、前蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。,（二）傷口預(yù)后判斷,期：解除受壓并處理得當(dāng)，組織損害可逆，13周內(nèi)可完全恢復(fù)。期：積極有效處理，24愈合。期以上需手術(shù)處理才能愈合。當(dāng)前，全球傷口愈合的第一標(biāo)準(zhǔn)是：縮短傷口愈合時間。,（三）傷口處理,1.外科治療（1）目的：通過清創(chuàng)、縫合或植皮整形等外科手段，達到改善患者的功能和外觀、預(yù)防和處理骨髓炎或感染、閉合或覆蓋傷口、減少體液和蛋白質(zhì)經(jīng)傷口丟失、預(yù)防惡變（Marjolin潰瘍）的目的。（2）基本原則：充分清創(chuàng)、閉合傷口。,2.非手術(shù)治療,（1）度壓瘡的局部處理去除作用于皮膚上的壓力和剪切力，定時翻身，使用各種減壓墊。清潔皮膚：皮膚的pH為4.256，應(yīng)禁用堿性肥皂。每68h用中性肥皂溶液清洗局部皮膚。保護創(chuàng)面：治療原則是進行濕潤和無創(chuàng)性治療。最好選擇超薄水膠體敷料封閉創(chuàng)面為宜。,度壓瘡的局部處理,紅色傷口初次處理：“十點法”采樣3%過氧化氫溶液渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面34次NS沖洗再次處理：如傷口紅潤、無明顯分泌物，僅用NS渦流式?jīng)_洗。過氧化氫溶液有細胞毒作用，會對新生組織造成損害。,度壓瘡的局部處理,傷口邊緣至周圍2cm區(qū)域0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠封閉敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，待敷料發(fā)白、鼓起、移位時更換敷料，一般最初1周內(nèi)隔日更換，1周后分泌物減少，創(chuàng)面縮小、變淺時，可35d更換，傷口處理前再按“十點法”取樣做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。處理得當(dāng)，23周可愈合。局部減壓。,度壓瘡的局部處理,做創(chuàng)面培養(yǎng)。清洗傷口：黃色傷口，先用過氧化氫和NS渦流式?jīng)_洗，再用與傷口大小相仿的敷料敷貼，外用透氣不透水的粘貼敷料封閉。自溶清創(chuàng)：黑色傷口，先用過氧化氫渦流式?jīng)_洗，去除腐皮和腐肉，軟化痂皮，再用NS沖洗。,度壓瘡的局部處理,及早清創(chuàng)，清潔并包扎傷口。器械清創(chuàng)是去除壞死組織，減少細菌數(shù)量和促進組織愈合的有效方法。對于ICU危重癥患者，建議采用無創(chuàng)性自溶清創(chuàng)較為安全。對于較深的洞穴狀傷口：低負壓吸引技術(shù)，填塞藻酸鹽敷料。,局部用藥,度及度壓瘡傷口一般無需用藥。度、度壓瘡為促進其創(chuàng)面愈合，可考慮選擇