.,1,腹股溝疝,.,2,本節(jié)學(xué)習(xí)的目的和要求,掌握腹股溝區(qū)的解剖層次及腹股溝管解剖；掌握腹股溝疝的檢查方法、診斷與鑒別診斷掌握特殊臨床類型疝：嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則；熟悉腹外疝的概念；腹股溝疝的治療原則和手術(shù)方法了解無張力疝修補的概念、方法和手術(shù)要點；了解腹外疝特別是腹股溝疝的特點；,.,3,腹外疝的概念和分類,凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高，股疝次之.,.,4,腹外疝病因,（一）腹壁強度減弱：有先天性和后天性兩種情況。（二）腹內(nèi)壓增加：如慢性咳嗽（如吸煙者和老年人支氣管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困難等。,.,5,腹外疝的解剖組成,典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋四部分組成。,.,6,腹外疝臨床病理類型,1可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復(fù)性疝。2難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀的，稱為難復(fù)性疝。3嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝4絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。,.,7,定義:腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90。,.,8,分類,腹股溝斜疝:斜疝為多見。腹股溝直疝。,.,9,解剖,（一）腹股溝區(qū)解剖層次上界:髂前上棘到腹直肌外緣下界:腹股溝韌帶腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）薄弱。,.,10,左腹股溝區(qū)解剖層次,前面觀,后面觀,.,11,內(nèi)口:即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)外口即外環(huán):是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)13有部分腹內(nèi)斜肌。后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。,（二）腹股溝管解剖,.,12,上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支,.,13,腹股溝管的解剖圖,.,14,（三）直疝三角(Hesselbach三角),外側(cè)邊:腹壁下動脈構(gòu)成。內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個三角形區(qū)域。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。,.,15,直疝（Hesselbach)三角,.,16,一、腹溝股直疝,腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5。多見于老年男性。常為雙側(cè)。,.,17,腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性,沒有先天發(fā)生的。主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。,病因,.,18,臨床表現(xiàn),主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊。,.,19,由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。,.,20,治療,直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似。,.,21,常用Bassini法，如果在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應(yīng)予處理。若不能控制或另伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。,.,22,二、腹溝股斜疝,腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種,.,23,臨床表現(xiàn),臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異。基本癥狀:是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時腫塊可自行回納，消失不見。,.,24,一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失。,.,25,檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。,.,26,鑒別診斷,（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。,.,27,斜疝和直疝的鑒別,.,28,（二）睪丸鞘膜積液（三）精索鞘膜積液（四）交通性鞘膜積液（五）睪丸下降不全（六）髂窩部寒性膿腫,.,29,治療,除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補,.,30,（一）非手術(shù)治療,1嬰兒部分有自愈可能，主張在一周歲內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)。,.,31,2對于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。3嵌頓性疝：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。,.,32,但在下列少數(shù)情況下,如嵌頓時間較短（35小時內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位。,.,33,病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者，手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴(yán)格控制，應(yīng)用成功后建議病人盡早進行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。,.,34,（二）手術(shù)治療,斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為:高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù)疝成形術(shù)三類,.,35,1高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒。但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。,.,36,斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例,當(dāng)時不能進行疝的修補手術(shù)。,.,37,2疝修補術(shù),是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié),.,38,內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例；這是疝修補術(shù)中的一個重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。,.,39,加強腹股溝前壁的方法,佛格遜（Ferguson）法方法:在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上。目的:是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。,.,40,這是一種加強腹股溝管前壁的修補術(shù)。適用:于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。,.,41,加強腹股溝后壁的方法,Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。Halsted法:方法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝。,.,42,McVay法:方法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術(shù)。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣逢于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶深面。,.,43,3疝成形術(shù),適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮。不能用于縫合修補的病例。,.,44,手術(shù)步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。,.,45,三、腹股溝滑動性疝四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝五、股疝其它腹外疝:切口疝、臍疝,.,46,（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。,.,47,術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。,.,48,不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹