精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)1/11醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥性，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于印發(fā)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011111號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)）及山東省衛(wèi)生廳等四部門聯(lián)合制定的全省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案等文件的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，確?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作取得顯著成效加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物及控制細(xì)菌耐藥性是醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。全院醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)工作的緊迫感和使命感，確?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作取得顯著成效。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立抗菌藥物專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)院與臨精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)2/11床科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確科主任對(duì)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，把臨床科室的抗菌藥物合理應(yīng)用情況納入科室主任綜合目標(biāo)考核以及職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先體系中。各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、考核、分析、評(píng)價(jià)及其他管理工作。醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組組成組長趙升田副組長畢建忠成員領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。二、工作重點(diǎn)和措施（一）開展全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)和考核醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)學(xué)習(xí)材料，通過專題講座、知識(shí)競賽等多種形式對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知、中國國家處方集、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）、全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案、衛(wèi)精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)3/11生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)）、全省抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，以提高臨床抗菌藥物合理用藥水平，減少臨床工作中經(jīng)驗(yàn)用藥或不按規(guī)定預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象。（二）進(jìn)一步修訂完善抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，重新修訂山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則、山東大學(xué)第二醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理辦法等相關(guān)制度，制定山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，更新醫(yī)院基本藥物目錄和基本藥物處方集，為臨床合理使用抗菌藥物提供制度保障。（三）開展全院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)4/11根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的規(guī)定，制定我院的抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物實(shí)行三級(jí)管理非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)做好相關(guān)記錄。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染/肝病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔(dān)任。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)5/11醫(yī)院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素類（含復(fù)方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。醫(yī)院根據(jù)以上規(guī)定確定抗菌藥物采購目錄后向省衛(wèi)生廳備案。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定時(shí)，經(jīng)衛(wèi)生廳審核同意后，啟動(dòng)臨時(shí)采購程序方能采購。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不增加。（六）嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度住院患者的抗菌藥物使用率不超過60，門診患者的抗精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)6/11菌藥物處方比例不超過20，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD（限定日劑量）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估工作根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，每季度進(jìn)行一次抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，醫(yī)院采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的水平，確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，努力達(dá)到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30的目標(biāo)。積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對(duì)措施。精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)7/111對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。2對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物，醫(yī)院暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。（九）做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)要求的信息上報(bào)工作按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)工作方案（2011年工作方案）的要求，認(rèn)真做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、分析和結(jié)果上報(bào)等工作，并根據(jù)國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結(jié)果，指導(dǎo)我院臨床合理用藥；相關(guān)部門及時(shí)向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25）重點(diǎn)進(jìn)行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于50份，重點(diǎn)抽查感染/肝病科、精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)8/11呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入醫(yī)學(xué)科醫(yī)師處方。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)、問責(zé)，對(duì)其所在科室的科主任提出警告，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先體系中。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎(jiǎng)金中扣除）。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對(duì)本科室20醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并填寫手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表、非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表，匯總被評(píng)價(jià)醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率，經(jīng)科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫(yī)務(wù)部備案。（十一）加強(qiáng)臨床藥師制試點(diǎn)工作臨床藥師要根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求參加臨床科室日常性醫(yī)療查房和會(huì)診工作，參與臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)，審核用藥醫(yī)囑或處方，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)9/11（十二）利用醫(yī)院信息化建設(shè)平臺(tái)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用信息化管理積極利用我院電子病歷和HIS系統(tǒng)電子醫(yī)囑，促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實(shí)施特殊使用級(jí)抗菌藥物在線申請(qǐng)、處方或醫(yī)囑在線審核監(jiān)測、抗菌藥物用藥醫(yī)囑自動(dòng)停止時(shí)限控制系統(tǒng)等手段，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管。（十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求，對(duì)臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。三、工作步驟（一）啟動(dòng)階段（2011年3月1日4月15日）1成立醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院具體工作方案，明確分工，落實(shí)各項(xiàng)工作。2組織全院醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)抗菌藥物合理使用知識(shí)，特別是對(duì)藥事有關(guān)法律、法規(guī)等文件的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。3根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案的要求，進(jìn)一步修訂和完善我院現(xiàn)有的抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度。精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)10/114在科主任例會(huì)、院月會(huì)上動(dòng)員部署抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作。（二）組織實(shí)施階段（2011年4月16日2011年6月30日）1自查自糾階段（46月）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)全院及各臨床科室抗菌藥物的使用和管理情況進(jìn)行自查自糾。（1）2011年4月對(duì)病區(qū)和門診的抗菌藥物的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果在科主任例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，臨床科室根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果將科室整改報(bào)告送交醫(yī)務(wù)部。對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。召開抗菌藥物合理用藥協(xié)調(diào)會(huì)，協(xié)調(diào)解決抗菌藥物合理應(yīng)用信息化管理有關(guān)事宜。（2）2011年5月召開藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，傳達(dá)衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)有關(guān)文件精神，研究修訂、完善我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果召開專題會(huì)議，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用不合理的醫(yī)師進(jìn)行問責(zé)。在院內(nèi)辦公網(wǎng)設(shè)立藥學(xué)信息平臺(tái)。精品文檔2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作獨(dú)家原創(chuàng)11/