SHPT,威海市中醫(yī)院外一科張倩,甲旁腺解剖及作用甲旁亢的分型SHPT發(fā)病機(jī)制SHPT臨床表現(xiàn)SHPT外科干預(yù)指正SHPT圍手術(shù)期管理,PTH,PTH的生理作用:1對骨的作用：小劑量成骨，大劑量破骨2.對腎臟的作用：增加近曲小管、遠(yuǎn)曲小管以及髓袢上升段對鈣的重吸收，抑制近曲小管、遠(yuǎn)曲小管對磷的重吸收3.促進(jìn)1,25（OH）2-D3吸收,PTH分子形式,PTH在血中存在數(shù)十種片段。 1.全分子PTH(PTH184）. 2. N端PTH（PTH134）. 3.C端PTH（C-PTH）. 4.中間段PTH（M-PTH） PTH184和部分C-PTH是腺體直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH184在肝臟的裂解產(chǎn)物。PTH半衰期3-5分鐘！,甲旁亢分型,原發(fā)性 ：甲狀旁腺本身病變，原因不明，常死于高鈣血癥，手術(shù)是唯一治療方法。 病理：腺瘤80% 增生10% 腺癌1% 分型： I型 骨型 II型 腎型 III型 兩者兼有 繼發(fā)性：腎性、短腸綜合癥等三發(fā)性：在繼發(fā)甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于甲狀旁腺受到持久性刺激，過度增生甲狀旁腺轉(zhuǎn)變成自主分泌PTH的腺瘤。（腎移植術(shù)后）假性甲旁亢：異源性或異位PTH增多癥。惡性腫瘤分泌類PTH物質(zhì)，產(chǎn)生與原發(fā)性甲旁亢相似的高鈣血癥、低磷等。,SPTH臨床表現(xiàn),1進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。2進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。3神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。4血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低。5其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等6消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、消化性潰瘍與胃泌素升高有關(guān)7高血壓,SHPT臨床表現(xiàn),生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。放射性核素及BUS,SHPT癥狀之電解質(zhì),鈣多樣化磷高鉀高酸中毒問題：圍手術(shù)期患者處于什么狀態(tài)算可以？（電解質(zhì)、血紅蛋白、PH值）,SHPT外科治療之手術(shù)指征,當(dāng)甲狀旁腺受刺激到一定程度時，其變?yōu)閱慰寺∩L。單克隆生長的腺瘤基本不受鈣、維生素D等因素調(diào)節(jié)，因此臨床上內(nèi)科治療療效不佳。此時需要手術(shù)切除。通常認(rèn)為藥物治療無效的SHPT行甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）是其絕對適應(yīng)癥。PTX手術(shù)指征主要取決于骨關(guān)節(jié)痛、肌無力、瘙癢、神經(jīng)衰弱、骨性疾?。ㄈ缋w維囊性骨炎）等臨床癥狀。,SHPT外科治療之手術(shù)指征,Tominaga等在KDOQI指南基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出改良的手術(shù)適應(yīng)證：高PTH值(iPTH500 pgm1)；影像學(xué)檢測出增大的甲狀旁腺(最大腺體的體積500mm3)；高鈣血癥(255mmolL)；高磷血癥(194mmolL)；并提出絕對手術(shù)指征為骨的高代謝標(biāo)記倒轉(zhuǎn)或X線攝片見纖維性骨炎；嚴(yán)重的臨床癥狀；進(jìn)行性的異位骨化；鈣化防御；進(jìn)行性的骨丟失；紅細(xì)胞生成素治療無效的貧血等。,手術(shù)方式,甲狀旁腺次全切除術(shù)全甲狀旁腺切除術(shù)并自體移植（PTX+AT）首選全甲狀旁腺切除術(shù)不伴自體移植,術(shù)前定位。,術(shù)前定位包括BUS、CT、MRI、MIBI等。建議將MIBIspect/CT作為術(shù)前定位主要方法。此外超聲大夫水平的高低也起了至關(guān)重要的作用。實(shí)驗(yàn)室檢查：鈣磷及PTH，骨代謝指標(biāo)：堿性磷酸酶、骨性特異性堿性磷酸酶（BAP），骨鈣蛋白等，其中BAP不受透析及腎功能影響。術(shù)前檢查：心肺功能評估，生化，調(diào)整電解質(zhì)，術(shù)前喉鏡確定喉返神經(jīng)有無麻痹,BUS圖片,放射性核素圖片,術(shù)中,手術(shù)探查范圍：如果術(shù)中探查甲狀旁腺4枚，全切后PTH400，除了探查甲狀旁腺正常位置外，還要全面探查異位甲旁腺。胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、以及前縱隔都是好發(fā)部位。胸腺內(nèi)存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細(xì)胞，建議術(shù)中常規(guī)切除胸腺舌葉。切除時必須保證被摸完整，以防止引起術(shù)區(qū)種植，術(shù)后常規(guī)送病理并確定是否為甲旁腺以及是否合并腫瘤。,手術(shù)圖片,左下極增生甲狀旁腺,左上極增生甲狀旁腺,右下極增生甲狀旁腺,右上極增生甲狀旁腺,術(shù)后并發(fā)癥之低鈣,術(shù)后在甲狀旁腺全切除后立即靜脈補(bǔ)鈣.首日： 葡萄糖酸鈣10gd以后根據(jù)血鈣調(diào)整補(bǔ)鈣量。調(diào)整方法：血鈣30mmolL，停止補(bǔ)鈣；血鈣2530 mmolL，補(bǔ)鈣速度和每日