第十二章 外科感染,安徽省立友誼醫(yī)院 外二科 吳文周,課時目標(biāo),掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施,醫(yī)高專課時目標(biāo),第一節(jié) 概述,外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)等并發(fā)的感染。外科感染的特點：（1）大部分有幾種細(xì)菌（多為內(nèi)源性）引起的混合感染。（2）多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。（3）病變常集中在某個局部，引起化膿、壞死，組織破壞疤痕愈合后影響功能。（4）常需手術(shù)治療。,范疇,在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/3 1/2。外科感染包括：一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染，如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。發(fā)生在手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部位發(fā)生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。,一、分類,按感染發(fā) 生情況分,條件性感染 醫(yī)院內(nèi)感染,醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。 條件性感染又稱機(jī)會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。,急性：3周以內(nèi),亞急性：3周2月,慢 性：2月以上,按感染病程分,二、 病因,（一）病菌的致病因素 1、粘附因子、莢膜 2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因 1、局部情況：皮膚粘膜缺損 管腔阻塞 血循障礙 先有其它病變 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放 化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS 3、條件性感染,病因,常見化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴(yán)重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴(yán)重問題。20世紀(jì)60、70、80、90年代各有不同。,病理生理,病理生理 微生物普遍地存在于自然界、人體皮膚、粘膜表面和消化道內(nèi)，但一般并不致病。這是因為人體具有局部和全身防御功能；當(dāng)這些功能有損壞或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過大時，才會發(fā)生感染。所以，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。實驗資料指出，每1g組織內(nèi)的致病菌數(shù)一般需超過106個才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內(nèi)有100個致病菌即能發(fā)生感染。,感染的發(fā)生經(jīng)過,感染的發(fā)生經(jīng)過：局部組織的損害如各種創(chuàng)傷，甚至肉眼不能察覺到的微小傷口，構(gòu)成致病菌入侵的門戶。隨著致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防御反應(yīng)，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身則出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增加等反應(yīng)。,在致病菌進(jìn)入人體組織處發(fā)生炎癥反應(yīng)，將致病菌限制于局部吞噬作用是人體最重要的防御功能 在感染灶處，吞噬細(xì)胞和調(diào)理素的集中，均有賴于血管系統(tǒng)的參與。如果組織灌流減少或炎性反應(yīng)的發(fā)生受到阻止，則吞噬細(xì)胞和調(diào)理素的釋放均會不足，使人體容易遭受感染。,病程演變的影響因素,致病菌的毒力 。局部抵抗力 。全身抵抗力。及時和正確的治療對控制感染的 發(fā)展，也起重要的作用。,感染可以有三種結(jié)局,1.局限化、吸收或形成膿腫 2.轉(zhuǎn)為慢性感染 3.感染擴(kuò)散,三、臨床表現(xiàn),1:局部癥狀：紅.腫.熱.痛。功能障礙2:全身癥狀：發(fā)熱.頭痛，白細(xì)胞計數(shù) 3:器官系統(tǒng)的功能障礙4:特異性表現(xiàn),四、診 斷,癥狀 + 體征 + 輔助檢查（CT、X-Ray 、B 超 、彩超等）+穿刺抽膿,五、預(yù) 防,總的原則是增強(qiáng)全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會 防止病原微生物侵入 1、實施衛(wèi)生管理。 2、正確處理創(chuàng)口。支持機(jī)體的抗感染能力 1、改善營養(yǎng)狀況。 2、治療原發(fā)病。 3、使用特異性免疫。 4、合理使用抗菌藥物切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)。,六、 治 療,（一）局部療法患部制動，休息外用藥：2.5%碘酒 2%魚石脂軟膏 50%硫酸鎂濕敷 中藥外敷物理療法手術(shù)治療：膿腫切開引流，發(fā)炎臟器切除,（二）全身療法保證休息高熱時降溫補(bǔ)充能量和維生素，糾正水電平衡 糾正貧血增強(qiáng)免疫力必要時使用激素,（三）抗菌藥物的應(yīng)用合理選擇抗菌藥物給藥方法：輕、局限 口服或肌注 嚴(yán)重 靜脈途徑應(yīng)用時間：在體溫正常，全身情況和局部感染灶 好轉(zhuǎn)后34天，可考慮停藥。預(yù)防性用藥：術(shù)前給藥一次 手術(shù)時間每超過4小時給藥一次 術(shù)后用藥48小時聯(lián)合應(yīng)用：常聯(lián)用2種，一般不超過3種,應(yīng)用抗菌藥物的注意事項 抗菌藥物不能取代外科基本原則。 應(yīng)用應(yīng)有明確的指征。 全身情況不良的，應(yīng)選用殺菌性抗菌藥物。 有時可采用局部應(yīng)用。 要考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性。 避免引起病原菌的耐藥性。 防止毒副作用和過敏反應(yīng)。,第二節(jié) 皮膚和軟組織的急性化膿性感染,一、癤概念：一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常發(fā)生于皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面、背 。致病菌：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 臨床表現(xiàn)：小結(jié)節(jié)膿栓，一般無全身癥狀治療：局部碘酊涂，魚石脂軟膏外敷,二、癰,概念：指鄰近多 個毛囊及周圍組織 的急性化膿性感 染，好發(fā)于頸項、 背等皮膚厚韌處。 致病菌：以金萄 多見。,臨床表現(xiàn)：初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點增大增多，中心處壞死。治療： 1.及時應(yīng)用抗生素，防止膿毒，2.局部處理： 初期可外敷(魚石脂、 金黃散)； 成膿后“十”字切開,三、急性蜂窩織炎,概念：指皮下、筋膜下、肌間隙 或深部蜂窩組織的急性彌漫性化 膿性感染，發(fā)生于人體各部。致病菌：主要是乙型溶血性鏈球 菌，其次為金葡菌、厭氧菌,臨床表現(xiàn)： 一般性皮下蜂窩織炎：先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大。 口底、頜下頸部急性蜂窩織炎：頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重?？墒购眍^水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音。治療：手術(shù)切開減壓、引流，抗生素,四、丹毒,概念：是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，多見下肢、面部。 致病菌：乙型溶血性鏈球菌。,臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；患處燒灼樣痛，出現(xiàn)邊界清、稍高出皮膚的鮮紅色片狀紅斑，壓之退色。鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”。 治療：硫酸鎂濕敷 大劑量青霉素 治療足癬 防止接觸性傳染,五、淺部急性淋巴管炎與急性淋巴結(jié)炎,概念：致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴(kuò)散到淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎。致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌,臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成。 急性淋巴管炎：淺層紅線；深層條形觸痛區(qū)治療：處理原發(fā)灶，抗感染,六、淺部膿腫,概念：化膿性感染區(qū)病變組織壞 死液化形成的局限性膿液聚集， 四周有完整的膿腔壁。臨床表現(xiàn)：局部隆起，有紅、腫、 熱、痛和波動感。大膿腫可有全 身癥狀 。于波動感明顯處穿刺抽 得膿液即可確診。,治療：,膿腫未形成前，治療同癤；膿腫有波動感，及時切開引流伴全身癥狀者給予全身支持、抗菌 藥物及對癥處理；,總結(jié),外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治療的感染，四大特點（1）混合感染。2）局部癥狀明顯。3）病變常集中在某個局部（4）常需手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)：局部癥狀有紅、腫、熱、痛和關(guān)節(jié)部位的功能障礙。以及全身中毒癥狀,分類有多種：按病種和病變性質(zhì)分： 特異和非特異性感染 感染發(fā)生情況分 ：原發(fā)性、繼發(fā)性、條 件性、 二重、院內(nèi)感染。病程分：急性、亞急性、慢性常見體表感染多為金葡菌、和鏈球菌引起診斷：判斷是否感染、菌種、部位。治療：局部治療、全身治療（抗感染、增強(qiáng)全身和局部免疫力、減少細(xì)菌侵入。）做好預(yù)防工作,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,一、甲溝炎和膿性指頭炎概念：指甲一側(cè)或兩側(cè)架構(gòu)及其周圍組織的感染，稱甲溝炎。手指末節(jié)掌側(cè)皮下組織的化膿性感染，稱膿性指頭炎。致病菌：金黃色葡萄球菌 臨床表現(xiàn)：甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎 治療,二、掌側(cè)急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染臨床表現(xiàn)： 化膿性腱鞘炎：患指呈半屈曲狀均勻腫脹，以中、近指節(jié)為著，被動或主動伸指劇痛，張力高而無波動感。 化膿性滑囊炎：橈側(cè)表現(xiàn)為拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)表現(xiàn)為小指、無名指呈半屈曲位，伸指劇痛，小魚際觸痛 化膿性深部間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平 治療：局部制動、熱敷+抗炎+早期切開引流,第四節(jié) 全身性外科感染,一、病因致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,二、全身性感染的常見致病菌,革蘭染色陰性桿菌（G-） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、 內(nèi)毒素低溫、低白細(xì)胞、低血壓革蘭染色陽性球菌 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌,全身性感染的常見致病菌,無芽胞厭氧菌:脆弱桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌與需氧菌引起混合感染真菌:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌條件性感染廣譜抗生素長期應(yīng)用 免疫治療 長期留置靜脈導(dǎo)管,全身炎癥反應(yīng)綜合征,感染 SIRS MODS、MOF、膿毒 性休克 死亡。菌血癥：血培養(yǎng)（+）膿毒癥：感染 SIRS膿毒癥+器官灌注不足表現(xiàn)；即MODS（低氧血癥高乳酸血癥、少尿：尿量38或90次/分呼吸20次/分或PaCO212000/mm3或4000/mm3,三、臨床表現(xiàn),（二）膿毒癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱頭暈、頭痛脈速、呼吸急促肝脾腫大實驗室檢查：酸中毒、氮質(zhì)血癥、白 細(xì)胞增高、血細(xì)菌培養(yǎng),四、診斷 血臨床癥征+膿 細(xì)菌培養(yǎng) 尿,五、治療,1、原發(fā)性感染灶的處理 2、抗菌藥物的應(yīng)用 3、支持療法 4、對癥治療 5、重要臟器功能維護(hù),總結(jié),由于致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱，感染時就可能導(dǎo)致全身性外科感染，表現(xiàn)為SIRS、MODS 感染 SIRS MODS MOF、休克膿毒癥：感染膿毒癥：感染 SIRS SIRS診斷依據(jù)：感染+ T、Wbc、R、P膿毒綜合癥：膿毒癥+器官灌注不足表現(xiàn)；即MODS器官灌注不足： 低氧血癥高乳酸血癥、少尿：尿量25ml、精神神志狀況改變。臨床診斷：局部感染表現(xiàn)、 SIRS or MODS表現(xiàn)+實驗室檢查、影像資料、細(xì)菌培養(yǎng)。,總結(jié) 破傷風(fēng),破傷風(fēng)是由G+梭狀芽胞桿菌感染三大條件：破傷風(fēng)桿菌、傷口、缺氧環(huán)境引起癥征原因：痙攣毒素+溶血毒素癥狀：表現(xiàn);潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：橫紋肌痙攣（強(qiáng)直性、陣發(fā)性） 咀嚼肌面部表情肌頸背腹 四肢肌膈肌治療原則：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。常用藥:TAT、TIG、青霉素、抗厭氧菌藥。,第五節(jié) 破傷風(fēng),一、病因,三 大 條 件,2、病理生理,痙攣毒素+溶血毒素 運動神經(jīng)核（脊髓前角灰質(zhì)、腦干） 阻止釋放抑制性介質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸） 運動神經(jīng)元興奮性 橫紋肌痙攣（強(qiáng)直性、陣發(fā)性）,3、臨床表現(xiàn),潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng) 烈痙攣咀嚼肌面部表情肌頸背腹 四肢肌膈肌,4、并發(fā)癥,骨折、尿潴留、室息、呼吸停止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸困難；肺不張和肺炎水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心動過速、心力衰竭、心 臟停跳,5、診斷和鑒別診斷,化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣 攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、 神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞游镆罚萄始〕榇橹黠D下頜關(guān)節(jié)炎、