COPD診治新進展 GOLD2015,概述,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，簡稱慢阻肺，COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。,WHO的報告,COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD，每年COPD可能影響多達6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計：1990年COPD在疾病造成的負擔中居第12位，預(yù)計到2020年將達到疾病負擔第五位，并成為全球第三大死亡原因。,COPD在中國,患病率：2002至2004年調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率也較高COPD負擔：單例COPD患者的治療總花費約占平均家庭總收入的40%,COPD是我國的主要致死性疾病,全球倡議慢性阻塞性肺疾病,2015年新版GOLD報告只是在原基礎(chǔ)上對某些內(nèi)容進行了修改和增加，而COPD的定義、病情評估、穩(wěn)定期及加重期的治療則與2014年版報告無原則上的區(qū)別。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,COPD 定義,慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥。,一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎和閉塞性細支氣管炎等均不屬于慢阻肺。,發(fā)病機制,氧化應(yīng)激蛋白酶和抗蛋白酶失衡炎癥反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,病理學(xué),慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實質(zhì)和肺血管。慢阻肺典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。,病理生理學(xué),黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病、以及全身的不良效應(yīng)。,危險因素,個體易患因素（遺傳）: 1一抗胰蛋白酶缺乏，家族性環(huán)境: 吸煙、 空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、生物燃料煙霧、感染、 社會經(jīng)濟地位兩者相互影響,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,肺功能,應(yīng)用廣泛，可重復(fù)性強FEV1FVC%是慢阻肺的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限金標準支持診斷確定診斷吸人支氣管舒張劑后的FEV1FVC%70，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標，對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。,肺功能,支氣管舒張試驗不能預(yù)測疾病的進展，也不能可靠預(yù)測患者對治療的反應(yīng)。目前氣流受限的可逆程度沒有作為慢阻肺的診斷條件也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。,診斷,慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰，且有暴露于危險因素病史及家族史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準。,出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危險因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為COPD,COPD的體征,早期體征可無異常，隨著病情進展，體征逐漸明顯。視診：口唇紫紺，縮唇呼吸，呼吸淺快，呼氣相延長等。觸診：語顫減弱。叩診：肺過清音，心界縮小，肺下界、肝下界下移聽診：呼吸音減弱，干啰音，濕啰音。,輔助檢查,胸片，胸部CT，血氣分析，肺功能等。結(jié)合臨床癥狀、體征、輔查，可確立診斷。,鑒別診斷,鑒別診斷,COPD病情評估,慢阻肺評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及合并癥情況進行綜合評估，其目的是確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風險程度，最終目的是指導(dǎo)治療。,癥狀評估,1、 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC) 2、 慢阻肺患者自我評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷,mMRC,肺功能分級（評估）,急性加重風險評估,急性加重風險評估：上一年發(fā)生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風險大。,COPD綜合評估,COPD分期,急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案。在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,治療目標,緩解癥狀提高運動耐量 減少癥狀改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重 降低風險降低死亡率,治療策略,非藥物治療：戒煙，肺康復(fù)治療，疫苗藥物治療：支氣管擴張劑，激素，PDE4抑制劑，抗菌素祛痰止咳、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)劑、血管擴張劑、麻醉品、白三烯受體拮抗劑、TNF-a拮抗劑、草藥、針灸 ?,治療策略,戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長期戒煙的成功率。恰當?shù)乃幬镏委熆梢詼p輕COPD 患者的癥狀，減少急性加重的頻率并且降低疾病的嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量。,治療策略,到目前為止，尚無藥物能改變COPD 患者肺功能的長期下降。每一種藥物治療都應(yīng)個體化，結(jié)合患者癥狀的嚴重程度、急性加重的風險、藥物的 可獲得性及患者的反應(yīng)綜合考慮。,治療策略,流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗的預(yù)防接種，可降低重癥和死亡風險。在老年患者、嚴重疾病患者或合并心血管疾病的患者中療效更好。所有在平地常速行走即出現(xiàn)氣短的COPD 患者，均能從康復(fù)治療中獲益，使患者能維持體能，改善運動耐量和生活質(zhì)量，減輕呼吸困難和疲乏的癥狀。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,COPD穩(wěn)定期的管理,戒煙對COPD的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達到5-10%。,1、戒煙,教育與督促患者戒煙尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。,2、危險因素,控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。,3、體育活動,所有的COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動。,4、藥物治療,藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。,4、藥物治療-支氣管舒張劑,支氣管舒張劑是COPD患者癥狀管理的核心 推薦：長效優(yōu)于短效聯(lián)合優(yōu)于單藥吸入優(yōu)于口服,甲基黃嘌呤類藥物（茶堿）,甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。,4、藥物治療-糖皮質(zhì)激素,不推薦以短期口服激素療效，預(yù)測吸入激素的療效（目前尚無證據(jù) ）不推薦長期單藥口服激素不推薦長期單藥吸入激素，因為將其與長效2受體激動劑聯(lián)用，療效更佳,不推薦超適應(yīng)癥長期吸入激素，因其增加肺炎、骨折風險，需長期隨訪。急性加重高風險者（肺功能重/極重/AECOPD頻繁發(fā)作）推薦長期吸入激素聯(lián)合支氣管擴張劑,吸入糖皮質(zhì)激素的撤除,2014年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文獻（WISDOM研究）：重度以上穩(wěn)定期COPD患者，對于吸入激素治療有顧慮或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的患者，可考慮在34個月內(nèi)逐步停用ICS，但需同時應(yīng)用兩種長效支氣管擴張劑。,4、藥物治療-PDE4抑制劑,FEV1%15 h。,6、機械通氣治療,BiPAP無創(chuàng)機械通氣：具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣和長期氧療可以提高生存率，但并不能改善生活質(zhì)量。 合并OSAS：氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風險的明確益處。,7、康復(fù)治療,包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。,8、外科治療,肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)（Lung volume reduction surgery，LVRS ）、支氣管鏡肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。,9、終末期姑息治療,進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷是進展期COPD患者治療的重要組成部分。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,AECOPD定義,COPD 急性加重是指患者在短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。,急性加重期管理,原因分析診斷及嚴重程度評價（血氣分析、心電圖、影像學(xué)檢查等）治療：院外治療，住院治療,急性加重期治療原則,去除誘因支氣管擴張劑抗炎治療抗生素（抗感染）其他藥物：祛痰劑、抗氧化劑、抗凝、呼吸興奮劑等氧療呼吸機支持治療：營養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿平衡,急性加重期治療原則,急性加重時支氣管擴張劑的使用推薦單獨應(yīng)用短效吸入-2 受體激動劑或聯(lián)合短效抗膽堿能藥物。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素可以縮短康復(fù)時間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風險，縮短住院時間。,急性加重期治療原則,關(guān)于糖皮質(zhì)激素： 刪除強的松3040mg/d 共1014d 推薦：強的松 40mg/d 共5d（B級）關(guān)于霧化：霧化鎂對改善AECOPD的FEV1無效關(guān)于抗凝：AECOPD發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞的風險顯著增加，加強防栓措施,急性加重期管理住院指針,癥狀明顯加重潛在嚴重COPD有新的體征出現(xiàn)急性加重期經(jīng)初始治療失敗存在嚴重的合并癥存在頻繁的急性加重發(fā)作高齡家庭支持不足,急性加重期管理ICU指針,(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳(2)意識障礙(如嗜睡、昏迷等)(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH值730)無緩解，甚至惡化。,AECOPD的危害以及影響因素,AECOPD導(dǎo)致住院的患者長期預(yù)后不佳，5年內(nèi)死亡率約50%。導(dǎo)致預(yù)后差的獨立危險因素包括高齡、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有合并癥（如心血管疾病或肺癌）、既往因AECOPD住院史、AECOPD嚴重程度以及出院后仍需長期氧療等。呼吸道癥狀重、生活質(zhì)量差、肺功能差、活動耐量低、CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚也是影響AECOPD后遠期生存率的危險因素。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理第五章 COPD急性加重期管理第六章 COPD與合并癥附 錄 ACOS,COPD合并癥,COPD 患者常存在合并癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、肺癌、嚴重感染等。這些合并癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現(xiàn)，并且對患者住院率和死亡率有著獨立的影響.,COPD合并癥-支氣管擴張,CT：從輕微的管狀支氣管擴張到較為嚴重的曲張樣支氣管擴張，囊狀支氣管擴張并不常見。影響：與AECOPD的病程延長及死亡率增加有關(guān)。,COPD合并癥-支氣管擴張的治療,治療COPD 患者的支氣管擴張：在針對支 氣管擴張的基礎(chǔ)上增加常用的COPD 治療。 為預(yù)防急性加重，是否需要更長療程地口服或吸入抗生素尚不確定。治療合并支氣管擴張的COPD：按照常規(guī)進行COPD治療，有些患者可能需要更為積極和更長療程的抗生素治療。,合并癥-胃食管反流?。℅ERD）,胃食管反流?。℅ERD）：GERD是COPD急性加重的獨立危險因素，可導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降。GERD可能會對肺造成影響，但具體機制尚不清楚，應(yīng)不僅是單純胃內(nèi)酸性物質(zhì)反流所致。,來自于COPD gene 的一項橫斷面和隊列研究顯示，即使校正了PPI 的使用，GERD 也與COPD遠期頻繁的急性加重相關(guān)，使用PPI 藥物的患者表現(xiàn)為頻發(fā)急性加重表型。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療GERD的常用藥物，但對于合并COPD的GERD，還需進一步研究來確定最有效的治療。,合并癥-認知功能受損 MCI,MCI是COPD的特征之一，COPD患者出現(xiàn)輕度MCI的風險增高（COPD是否為MCI的危險因素，目前尚不明確）。目前對這一部分患者的治療獲益尚無研究證據(jù)，但應(yīng)同原發(fā)性癡呆一樣，進行相應(yīng)評估和治療。早期診斷和治療COPD，以預(yù)防MCI,合并癥,應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委熤委熀喜Y應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因為患有合并癥而改變慢阻肺的治療方法。,GOLD2015COPD診治新進展,第一章 定義和概述第二章 診斷和評估第三章 治療策略第四章 COPD穩(wěn)定期管理