鼻咽癌( Nasopharyngeal Carcinoma,NPC ),重點(diǎn)掌握內(nèi)容,鼻咽癌的流行病學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)及鑒別診斷分層綜合治療原則放射性損傷,鼻咽癌的流行病學(xué) 流 行 特 征, 明顯的地區(qū)聚集性 種族和部分人群的易感現(xiàn)象 家族聚集現(xiàn)象 發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定,鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (1)明 顯 的 地 區(qū)聚集性,中國(guó)(南方六省)鼻咽癌分布情況,湖 南,江 西,福 建,廣 西,廣 東,海南,鼻咽癌的高發(fā)中心:廣東省的肇慶、佛山、廣州 和廣西的梧州,鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (2) 種族和部分人群的易感現(xiàn)象,蒙古人種尼格羅人種歐羅巴人種黃色人種黑色人種白色人種廣州方言 閩南方言客家方言,愛斯基摩人,中國(guó)移民與遷入國(guó)當(dāng)?shù)仄渌用癖茄拾┌l(fā)病率（1/10萬）比較,新加坡華人鼻咽癌發(fā)病率(/10萬), 屬閩方言 屬吳方言,廣東省不同方言組鼻咽癌每年年齡標(biāo)化死亡率（/10萬）,鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (3) 家 族 聚 集 現(xiàn) 象,21.6的鼻咽癌患者有腫瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。,葉梁夫婦, 男 鼻咽癌 乳腺癌 女 鼻咽癌 男性肝癌,110 例 癌 家 族 分 布,鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征（4）發(fā) 病 率 相 對(duì) 穩(wěn) 定,鼻咽癌的病因?qū)W研究,鼻咽癌的病理分類,WHO I,WHO II,WHO III,鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖,顱底,局 部 浸 潤(rùn)、擴(kuò) 展,Exit of vessels and nerves through bony base of skull,IIIIVV1VI V2,顱底海綿竇水平切面,三叉神經(jīng)與外展神經(jīng)最容易受到侵犯,咽旁間隙的水平切面,頸部淋巴結(jié)分區(qū),fossa of Rosenmullar （咽隱窩）,torus(隆突） Eustachian tube (咽鼓管咽口),鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖,nasal septum 鼻中膈,Choanae(后鼻孔),Upper wall（頂壁）,Imaging Study,咽隱窩,隆突,咽鼓管咽口,正常鼻咽,NPC?,癥狀,體征,CT MRI,病理活檢,EBV,診 斷,診斷：鼻 咽 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),頸淋巴結(jié)腫大 6080% (40%)涕血 70.273.3% (23.22)鼻塞 4848.6%耳鳴 51.562.5%聽力減退 49.951.6%頭痛 57.268.6%顱神經(jīng)損害遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 骨、肺、肝,診斷：頸淋巴結(jié)腫大,診斷：頸淋巴結(jié)腫大,鼻咽腫物向下侵犯軟腭,Damages of cranial Nerves,Damages of 、 cranial Nerves,Damages of cranial Nerves,Damages of 、 cranial Nerves,EB病毒：發(fā)現(xiàn)鼻 咽 癌 的 高 危 對(duì) 象,血清中： VCA IgA 抗體滴度 1:80 敏感性高 EA IgA 陽性 特異性高 血漿中： EBV-DNA定量成為監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo),Indirect mirror examination（間接鼻咽鏡檢查）,經(jīng)濟(jì)、方便,普查常用,Indirect mirror examination,With a forcep 鉗子,Rarely used,Inconvenient,Direct transnasal endoscopic examination（直視下電子鼻內(nèi)窺鏡檢查）,Widely used,fossa of Rosenmullar （咽隱窩）,torus(隆突） Eustachian tube (咽鼓管咽口),鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖,nasal septum 鼻中膈,Choanae(后鼻孔),Upper wall（頂壁）,鼻 咽癌鏡下肉眼分類,MRI/C T 檢 查 的 臨 床 意 義,協(xié)助診斷確定病變范圍，準(zhǔn)確分期正確制定治療靶區(qū)，設(shè)計(jì)放射野觀察放療后腫瘤消退情況隨診檢查,MRI優(yōu)勢(shì),顱底骨質(zhì)侵犯: MRI優(yōu)于 CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)侵犯率: CT 12% MRI 31% 顱內(nèi)侵犯的途徑: MRI顯示常見為卵圓孔腫瘤復(fù)發(fā): MRI 更好顳葉壞死: MRI 更好,Imaging Study （Normal),咽隱窩,隆突,咽鼓管咽口,Imaging Study (NPC),Imaging Study (Neck nodes),Metastasis Type: 1.Bone,Metastasis Type: 2. Lung 3. Liver 4.Other: abdominal nodes,Lung metastasis,Liver metastasis,Abdominal nodes metastasis,利用18-FDG糖代謝的生物影像與CT的解剖影像進(jìn)行同機(jī)融合而獲得PET-CT的圖像。有助于明確鼻咽癌原發(fā)灶范圍，提高放射治療的精確度，提高療效和減少正常組織放射性損傷早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶評(píng)價(jià)以及監(jiān)測(cè)腫瘤的治療效果,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 (PET-CT),PET-CT在鼻咽癌中的作用,PET-CT在鼻咽癌中的作用,鼻咽癌的診斷(總結(jié)),提高警惕,注意患者的主訴,檢查鼻咽頸淋巴結(jié)檢查顱/腦神經(jīng)的檢查EB病毒血清學(xué)檢測(cè)影像學(xué)診斷 鼻咽+頸部MRI/CT;全身骨顯像;胸片;腹部B超 PET-CT全身掃描組織學(xué)診斷(金標(biāo)準(zhǔn)):鼻咽活檢病理診斷,鑒 別 診 斷,鼻咽增生性病變鼻咽結(jié)核 鼻咽T細(xì)胞淋巴瘤鼻咽纖維血管瘤,頸淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)結(jié)核惡性淋巴瘤 頸部其它淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移癌,鼻 咽 增 生 結(jié) 節(jié),鼻 咽 纖 維 血 管 瘤,鼻咽纖維血管瘤,鼻咽癌TNM分期,鼻咽癌92分期及UICC第七版分期對(duì)比,鼻 咽 癌 的 治 療,放射治療化學(xué)治療手術(shù)治療靶向治療中草藥治療,NCCN guideline: Cisplatin based chemotherapy+RT,Treatment protocol - stratified therapy,治 療 原 則,T1-2N0-1M0 單純外放射治療 鼻咽根治劑量6670Gy/67周 頸淋巴結(jié)陽性者根治量6070Gy/67周 頸淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量5060Gy/56周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治療為主，配合誘導(dǎo)/同期/輔助化療T1-4N0-3M1 化療為主的綜合治療,放射治療首選,95%為低分化鱗癌和未分化癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、發(fā)生早原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)完整包括在照射范圍內(nèi)解剖部位深在、 重要血管神經(jīng)相鄰,照 射 技 術(shù),二維低熔點(diǎn)鉛擋塊等中心照射技術(shù) 低熔點(diǎn)鉛擋塊三維適形放射治療技術(shù) 通過現(xiàn)代影像與放療設(shè)備對(duì)不同患者鼻咽腫瘤形狀設(shè)定照射靶區(qū)和給予照射，有利于保護(hù)腫瘤周圍鄰近正常組織器官。適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(IMRT) 使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根據(jù)腫瘤與周圍正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，更有利于保護(hù)正常組織器官的功能。,放射治療技術(shù)的進(jìn)步常規(guī)IMRT 有效提高局控 保護(hù)正常組織,67,Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003,二維常規(guī)外照射照射野設(shè)置,鼻咽癌的CT-Sim常規(guī)放療設(shè)計(jì),IMRT的原理(Intensity Modulated Radiotherapy),根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀和鄰近敏感器官部位和形狀，通過不同強(qiáng)度的交叉線束投照到腫瘤靶區(qū)和鄰近敏感器官，使腫瘤靶區(qū)與敏感器官獲得不同強(qiáng)度的照射，從而使腫瘤體積獲得高劑量而鄰近敏感器官獲得較低的劑量。,多葉光欄IMRT實(shí)現(xiàn)方式,多野（角度）照射IMRT實(shí)現(xiàn)方式,調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）,調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）,靶區(qū)勾畫,GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R）重要器官必需器官腦干、脊髓、視神經(jīng)、晶體、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、垂體、視交叉、下頜骨可選器官內(nèi)耳、喉、下頜下腺、眼球、舌、甲狀腺腫瘤情況決定需要,鼻咽部處方劑量,GTV影像及臨床檢查所見TD 66-70GyCTV1高危亞臨床病灶TD 60-66GyCTV2低危亞臨床病灶TD 50-54Gy,新輔助化療(Neo-adjuvant chemotherapy)輔助化療(Adjuvant chemotherapy)同時(shí)期化放療(Concomitant Chemoradiotherapy),化 學(xué) 治 療,標(biāo)準(zhǔn)治療模式,常 用 的 化 療 方 案 （鉑類為主）,PF方案(PDD+5-FU)Carboplatin(AUC=6)+5-FuPaclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6) Paclitaxel+DDP+5-FuPDD+GemcitabinePDD 或Carboplatin(AUC=2),手術(shù)治療的適應(yīng)癥,放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)、病灶較局限者根治量放療后3個(gè)月鼻咽原發(fā)灶殘留者根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者分化較高的鼻咽癌（如鱗癌I、II級(jí)或腺癌等）放射性并發(fā)癥(如放射性副鼻竇炎癥、放射性潰瘍、放射性骨髓炎等),鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā),術(shù)前,術(shù)后,靶向治療,鼻咽癌預(yù)后相關(guān)的基因： 表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、HER2/neu、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）以及cKIT等。研制成功并已經(jīng)應(yīng)用于臨床： EGFR單克隆抗體，包括 西妥昔單抗 (愛必妥)和尼妥昔單抗 （泰欣生）。,靶向治療愛必妥副反應(yīng)皮疹,腮腺急性反應(yīng)口腔、口咽粘膜炎鼻腔粘膜炎放射性皮炎外耳道濕性皮炎放射性中耳炎全身放療反應(yīng),放療反應(yīng),張口困難放射性齲齒放射性頜骨骨 髓炎、骨壞死放射性中耳炎放射性面頜頸 部皮下水腫,頭面頸部急性蜂 窩織炎放射性皮膚損傷頭頸部軟組織纖 維化放射性顱神經(jīng)損傷放射性腦脊髓病,放射治療后遺癥,5-year survival o