產(chǎn)后出血血制品的合理使用,血制品-武器合理使用-兵法產(chǎn)后出血-敵人,KEY WORD,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血,子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙,產(chǎn)后出血四大原因,1.所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。2.絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。3.2016年WHO公布每年全世界約有14萬(wàn)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血,2009年為30萬(wàn)。4.歐美發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)后出血所致死亡幾近消失，我國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案），對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。2014年，基于上述草案，婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，推出了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）。,診斷和治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)。錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）,(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；,如何估算出血量,(3)休克指數(shù)法休克指數(shù)=心率收縮壓(mm Hg),病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。,12,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)界三大創(chuàng)舉之一！-輸血,ABO血型系統(tǒng)（ABO blood group system)是1900年由奧地利血液專家蘭特斯坦納提出的，是人類血型系統(tǒng)中最早發(fā)現(xiàn)、最具有臨床意義的血型系統(tǒng)之一。并創(chuàng)立了輸血理論。輸血發(fā)展三階段 全血輸血-成分輸血-高品質(zhì)成分輸血,全血；成分輸血；狹義血液制品：人血白蛋白，纖維蛋白原等（高品質(zhì)成分輸血）。,輸血的發(fā)展依賴于科技的發(fā)展,定義: 將血液采集到含有抗凝保養(yǎng)液的一次性無(wú)菌塑料袋中的血液，含血細(xì)胞和血漿成分。保養(yǎng)液 CPDA: 35d 溫度： 26,全 血,血液離開(kāi)血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”。保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無(wú)保存作用。血小板離體后需要在222振蕩條件下保存，12小時(shí)喪失大部分活性。白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存。凝血因子和不穩(wěn)定，需要在18以下保存，保存1-3天活性喪失50%。,全血輸注向成分輸血的轉(zhuǎn)變,因此保存后的全血主要有效成分是紅細(xì)胞、血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因子。全血輸注不良反應(yīng)多，浪費(fèi)資源，成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展總趨勢(shì),是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家成分輸血幾乎達(dá)到100%。蘇州地區(qū)仍存在全血！,17,僅在下述情況應(yīng)用：需補(bǔ)充大量紅細(xì)胞的急性失血并伴有嚴(yán)重血容量降低；換血療法：新生兒溶血病，經(jīng)過(guò)換血可去除膽紅素、抗體及抗體過(guò)敏的紅細(xì)胞；體外循環(huán)。,概念 :所謂成分輸血就是把人血中各種有效成分分離出來(lái), 分別制成高濃度,高純度,高功能制品,然后根據(jù)需要,輸給相應(yīng)患者。,19,成分輸血的臨床應(yīng)用,優(yōu)點(diǎn): 1.純度高,療效好 2.輸用安全,不良反應(yīng)少 3.節(jié)約血源,一人獻(xiàn)血,多人受益200ml全血可制備1單位紅懸液，200ml血漿，1單位血小板。,20,成分輸血的臨床應(yīng)用,紅細(xì)胞制品血小板制品血漿及血漿衍生物粒細(xì)胞制品,21,臨床常用成分血制品分類,1.紅細(xì)胞制劑 一單位紅細(xì)胞制劑由200毫升全血制備, 輸 注后可提高Hb4-5g/L.(理論值) 1.濃縮紅細(xì)胞 特性: A.紅細(xì)胞壓積0.70-0.80,殘余抗凝劑和血漿25-30ml. B.容量?jī)H全血的一半,攜氧能力與全血相同. C.容量比全血少30%-50% D.抗原及抗體負(fù)荷小,發(fā)熱及過(guò)敏反應(yīng)少,22,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,適應(yīng)證: A.血容量正常的貧血患者 B.急性出血及術(shù)中出血 C.心,肝,腎功能不全者 D.小兒,老人及孕婦需輸血者缺點(diǎn): A.粘度大,輸注速度慢(可加生理鹽水 稀釋) B.仍含有白細(xì)胞,血小板,纖維蛋白聚集物等,23,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,2.紅細(xì)胞懸液 又稱晶體液代漿血,由高濃縮紅細(xì)胞加晶體液SAGM 組成, SAGM的成分為氯化鈉,磷酸腺嘌呤,葡萄糖,甘露醇. 解決了濃縮紅細(xì)胞輸注困難的問(wèn)題,且保存時(shí)間長(zhǎng),價(jià)格便宜。,24,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,3.洗滌紅細(xì)胞 特點(diǎn): A.經(jīng)生理鹽水洗滌3次,保留70-80%紅細(xì)胞 B.去除約90%的白細(xì)胞,99% 的血漿及大部 分血小板 C.去除了抗凝劑,鉀,氨,乳酸等不利因子 D.抗原及抗體負(fù)荷明顯減少,不良反應(yīng)少 E.紅細(xì)胞減少，理論上3單位提升HB10g/L,25,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,適應(yīng)證:A.輸血發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者 B.自身免疫性疾?。ˋIHA） C.高鉀血征,肝腎功能不全者 D.需要反復(fù)輸血者缺點(diǎn): A.洗滌方法相對(duì)開(kāi)放,有污染可能 B.保存時(shí)間短,應(yīng)24小時(shí)內(nèi)輸完,26,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,4.去白細(xì)胞的紅細(xì)胞： 方法：洗滌紅細(xì)胞去除率99%、離心法2.5-31011,相當(dāng)于手工法1個(gè)治療量。 適應(yīng)證:A.血小板20109/L伴有嚴(yán)重出血者 B.血小板功能異常引起的嚴(yán)重出血者 C.大量輸血所致的稀釋性血小板減少伴 嚴(yán)重出血者 D.大術(shù)前或分娩前血小板11010個(gè)粒細(xì)胞，每天 1次或2次以上，連續(xù)47天。 副作用：發(fā)熱、ARDS、TA-GVHD、同種異體 反應(yīng)。傳播病毒。,32,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,血漿制劑 血漿制品有: 普通冰凍血漿 新鮮冰凍血漿 冷沉淀,33,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,1.新鮮冰凍血漿(FFP) 特點(diǎn): A.新鮮全血6小時(shí)內(nèi)分離血漿,-30 迅速冷凍, 可保存1年 B. 含血漿蛋白 60-80g/L, 纖維蛋白原2-4g/L, 凝血因子活性基本不變。,34,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,適應(yīng)證: A.輕型血友病 B.口服抗凝劑過(guò)量 C.肝病患者的凝血障礙 D.大量輸血引起的凝血障礙 E.血栓性血小板減少性紫癜,35,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,注意: A.溶解速度要快 B.融化后應(yīng)盡快輸注,以免蛋白變性, 凝血因子活性下降 C.FFP融化后不可再冰凍,如不能及時(shí) 輸注可4保存,但不超過(guò)24小時(shí),36,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,該制品是取新鮮全血于68小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊，保存期1年。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。普通冰凍血漿特點(diǎn)： 是全血于保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心分出的血漿，-20以下冰凍成塊，有效期為4年，該制品內(nèi)含有全部穩(wěn)定的凝血因子，缺乏不穩(wěn)定的凝血因子和。,37,新鮮冰凍血漿與普通血漿,2.冷沉淀 特點(diǎn): A.一單位冷沉淀有 400ml新鮮全血在采血 后6小時(shí)內(nèi)分離出新鮮血漿經(jīng)冷凍4融化 濃縮而成,約15-20ml左右 B.主要成分有:(以每1單位計(jì)),纖維蛋白原 0.2-0.3克,纖維結(jié)合蛋白20-40毫克, 因子80單位,血漿其它蛋白60-70毫克,38,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,適應(yīng)證: A.補(bǔ)充凝血因子:肝功能不全所致的凝血機(jī) 制障礙,DIC,血友病,外科手術(shù),創(chuàng)傷所致大量 失血 B.補(bǔ)充纖維蛋白原:燒傷及敗血癥 C.局部應(yīng)用:動(dòng)物試驗(yàn)表明, 創(chuàng)傷燒傷創(chuàng)面應(yīng) 用冷沉淀與對(duì)照組相比,有愈合快, 感染 率低的特點(diǎn),39,臨床常用血液成分制品簡(jiǎn)介,400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位。該制品含有5種成分：豐富的因子；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；因子；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)；用量10-20單位/次；冷沉淀未滅活病毒，安全性同血小板。,40,冷沉淀的特點(diǎn),新鮮血與庫(kù)存血為什么臨床很少輸注白細(xì)胞,41,幾個(gè)問(wèn)題,新鮮血：從采集到使用24h以內(nèi)。庫(kù)存血：保存期內(nèi)的血制品。,42,新鮮血與庫(kù)存血,新鮮血不安全1.一天內(nèi)難以完成HBsAg;HCV-Ig;艾滋病 抗體;梅毒血清試驗(yàn)等。2.質(zhì)量控制部門來(lái)不及抽檢3.已存在的病源體來(lái)不及滅活 梅毒螺旋體 4保存 72小時(shí)可滅活 瘧原蟲4保存 兩周大部分滅活,43,新鮮血比庫(kù)血好嗎？,目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；粒細(xì)胞離體后功能很快喪失；粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，容易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)；制品中?；煊写罅苛馨图?xì)胞，免疫功能低下病人輸注后可導(dǎo)致輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。话准?xì)胞容易傳播病毒；新型抗生素和無(wú)菌層流病房的應(yīng)用不比輸白細(xì)胞差；白(粒)細(xì)胞顯著減少病人可注射GCSF或GMCSF。,44,濃縮白細(xì)胞應(yīng)用日益減少的原因,輸入含有白細(xì)胞血液制品的危害：引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；引起急性呼吸窘迫綜合征(肺微血管栓塞和急性肺損傷)；引起血小板輸注無(wú)效；引起輸血相關(guān)性移植物抗宿主??；引起輸血相關(guān)性免疫抑制；傳播病毒；血液制品中白細(xì)胞是一種“污染物”。很多國(guó)家要求血站發(fā)出的血液制品中白細(xì)胞污染率應(yīng)5106。,45,為何要去除血液成分中白細(xì)胞,人血白蛋白凝血酶原復(fù)合物（康舒寧）凝血因子、X及少量其他血漿蛋白的混合制劑。本品200u所含凝血因子相當(dāng)于200ml血漿中所含的量。重組活化因子(rFa)在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子(rFa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用（2014年指南）,46,血液制品,產(chǎn)后出血的合理輸血,摘自(實(shí)用婦產(chǎn)科雜志） 2013,8，第29卷第8期,治療目標(biāo)：在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血功能。,全血與成份輸注的選擇： 理論上，輸注新鮮全血更有利于在補(bǔ)充循環(huán)血容量的同時(shí)維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙。但是現(xiàn)有的血液保存技術(shù)限制了新鮮全血的使用，全血中的白細(xì)胞和血小板是導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的重要原因，因此全血輸注已逐漸被成分血替代。而成分血輸注不恰當(dāng)，大量出血與輸血可能導(dǎo)致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角。,成分血輸注的指征：二十、四十、八十原則建議失血量超過(guò)血容量的20%即輸注紅細(xì)胞；超過(guò)40%即輸注血漿，超過(guò)80%輸注血小板，接近150%時(shí)輸注冷沉定。,基于不同血液成分的代償特點(diǎn)以及中國(guó)血液制品的規(guī)格，同時(shí)將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)為5000ml：a：紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml；b：冰凍血漿的輸入ml=（失血量-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2血小板攝入量公式為c；血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20輸入冷沉定的治療量公式d:輸入冷沉定的治療量 =紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30通常在失血量達(dá)到80%容量，或紅細(xì)胞的攝入量達(dá)到80%血容量時(shí)沖擊式輸入1個(gè)治療量的血小板；失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量 的冷沉定。,成分血輸入流程：中國(guó)緊急輸血方案（acute transfusion protocol of china,ATPC)我們根據(jù)中國(guó)的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)以及上述推導(dǎo)的輸血量 計(jì)算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案。,估計(jì)失血量超過(guò)4000ml，如何啟動(dòng)ATPC?,為了提高緊急大量輸血的及時(shí)性、安全性、有效性，國(guó)外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了大量輸血方案（MTP),該方案已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科和產(chǎn)科等領(lǐng)域。MTP將各種血液成分組合成治療包，放在4C的冷藏箱中運(yùn)送到臨床用血科室。美國(guó)機(jī)構(gòu)的MTP的治療包中常規(guī)組合5U紅細(xì)胞懸液和2U血漿，每2個(gè)治療包補(bǔ)充1個(gè)治療量 的血小板，每3個(gè)治療包補(bǔ)充1U的冷沉定，該方案的血小板與冷沉定均是沖擊式補(bǔ)充，更符合血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)。,即使不能獲得ATPC所需的所有血液制品，如果能夠清楚診斷和治療的階梯目標(biāo)；在維持心臟射血功能的基礎(chǔ)上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能，可以盡量通過(guò)輸注晶體液維持