中國(guó)艾滋病診療指南（第三版）解讀,臨床隊(duì)列研究不斷涌現(xiàn)，治療決策依據(jù)增多既往治療藥物副作用明顯，影響患者依從性新的治療用藥種類(lèi)增加，治療有了更多選擇 因此，治療觀念也需要更新,2015年，新的HIV診療指南來(lái)了！,新版指南的更新背景,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,指南組成,1.流行病學(xué),2.病原學(xué)特征,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,4.發(fā)病機(jī)制,5.臨床表現(xiàn)與分期,6.診斷標(biāo)準(zhǔn),1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,指南組成（續(xù)）,7.常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防,8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療,9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）,10.艾滋病相關(guān)腫瘤,11.HIV母嬰垂直傳播阻斷,12.HIV職業(yè)暴露后處理,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,病原學(xué)特征:反轉(zhuǎn)錄病毒,HIV屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類(lèi)慢病毒組，是一種直徑為100120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必需的酶類(lèi)，含有反轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24、P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,Li et al., 2013, AIDS,男同性戀病毒株以AE亞型為主,AE亞型病毒株多為X4嗜性,發(fā)現(xiàn)主要流行病毒株分型及特點(diǎn),我國(guó)男男同性戀人群中，主要是AE毒株，具有致病力強(qiáng)、潛伏期短特征，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于其他毒株的8-10年潛伏期，需要盡早治療,發(fā)病機(jī)制：我國(guó)男同性戀人群感染后疾病進(jìn)展快，平均潛伏期僅4-5年，顯著低于國(guó)外報(bào)道8-10年潛伏期,2011年版： 由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無(wú)癥狀感染期和有癥狀感染期。無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間變化較大（數(shù)月至十?dāng)?shù)年不等），平均約8年左右。臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長(zhǎng)期不進(jìn)展者三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。,2015年版： 由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無(wú)癥狀感染期和有癥狀感染期。無(wú)癥狀感染期持續(xù)時(shí)間變化較大（數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約8年，臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展三種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。 需要注意的是，我國(guó)男同性戀感染HIV者疾病進(jìn)展快，感染后多數(shù)在45年進(jìn)展到艾滋病期。,流行病學(xué),與HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊髓液和乳汁中經(jīng)以下三種途徑傳播：性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸），血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、介入性醫(yī)療操作等）和母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤(pán)、分娩時(shí)和哺乳傳播）,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,目前我國(guó)HIV傳播已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕詡鞑ネ緩綖橹?,我國(guó)新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS病例的傳播途徑構(gòu)成2,Lu L,Jia M,Ma Y,et al. The changing face of HIV in China. Nature.2008;455(7213):609-11.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2015年中國(guó)艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告.,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,實(shí)驗(yàn)室檢查,參見(jiàn)全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（2015年修訂版）,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,診斷標(biāo)準(zhǔn),推薦病毒載量檢測(cè)頻率,對(duì)于已接受抗病毒治療 6個(gè)月以上 、病毒持續(xù)抑制的患者，可每 6個(gè)月檢測(cè)一次HAART6個(gè)月內(nèi) 、病毒載量抑制不理想或需調(diào)整治療方案時(shí)，病毒載量的檢測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定 如條件允許,建議未治療的無(wú)癥狀HIV感染者每年檢測(cè)一次 HAART初始治療或調(diào)整治療方案前 、初治或調(diào)整治療方案初期每4-8周檢測(cè)一次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)失敗 病毒載量低于檢測(cè)下限后，每3-4個(gè)月檢測(cè)一次 ，對(duì)于依從性好 、病毒持續(xù)抑制2-3年及以上、臨床和免疫學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)的患者，可每6個(gè)月檢測(cè)一次 如出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀或使用激素或抗腫瘤化學(xué)治療藥物,則建議每3個(gè)月檢測(cè)一次HIV載量,推薦CD4檢測(cè)頻率,一般建議對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)350/UL的 HIV無(wú)癥狀感 染者 ，每 個(gè)月應(yīng)檢測(cè)一次 對(duì)于已接受HAART的患者在治療的第1年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)檢測(cè) ，治療1年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每6個(gè)月檢測(cè)一次 對(duì)于抗病毒治療后患者體內(nèi)病毒被充分抑制 ，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期處于穩(wěn)定水平的患者 ，無(wú)需頻繁進(jìn)行檢測(cè) CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在300-500/UL的患者 ，建議每12個(gè)月檢測(cè)一次 ；500/UL的患者 ，可選擇性進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè),推薦HIV基因型耐藥檢測(cè),抗病毒治療病毒載量下降不理想 ，或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時(shí) 如條件允許 ，開(kāi)始抗病毒治療前 ，進(jìn)行耐藥性檢測(cè) 對(duì)于抗病毒治療失敗者 ，耐藥檢測(cè)在病毒載量400拷貝/ML且未停用抗病毒藥物時(shí)進(jìn)行；如已停藥，需在停藥4周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè),合并機(jī)會(huì)性感染后啟動(dòng)ART時(shí)機(jī),2015版ART治療亮點(diǎn)：合并機(jī)會(huì)性感染而未ART，若無(wú)禁忌，ART宜早不宜遲,PCP：抗PCP治療2周內(nèi)開(kāi)始ART隱腦：抗隱球菌治療2周內(nèi)開(kāi)始ART(CD4200/ul)結(jié)腦：抗結(jié)核4周后開(kāi)始ART(CD4200/ul),1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（一）肺孢子菌肺炎（PCP）,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（二）結(jié)核病,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（三）非結(jié)核分枝桿菌感染,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（四）巨細(xì)胞病毒感染,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（五）單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（六）弓形蟲(chóng)腦病,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防：（七）真菌感染,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,指南組成（續(xù)）,7.常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防,8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療,9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）,10.艾滋病相關(guān)腫瘤,11.HIV母嬰垂直傳播阻斷,12.HIV職業(yè)暴露后處理,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,2015版剔除去羥肌苷（DDI）、司他夫定（d4T）、茚地那韋（IDV）2015版新增恩曲他濱替諾福韋（FTCTDF）、利匹韋林（RPV）、阿扎那韋（ATV）、達(dá)魯那韋（DRV）四種ARV;整合酶抑制劑拉替拉韋縮寫(xiě)更新為，臨床應(yīng)用頻率增加，首選范圍擴(kuò)大。,2015版指南與2011版指南相比ART治療藥物調(diào)整較大,2015版ART治療亮點(diǎn)：ART方案中用藥更趨高效低毒,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,成人及青少年ART的時(shí)機(jī),2015版-成人及青少年開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)：在開(kāi)始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情穩(wěn)定后開(kāi)始治ART,2015版ART治療亮點(diǎn)：成年及青少年HIV感染者ART治療時(shí)間前移,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,成人及青少年HAART方案,2015版初治患者推薦方案為：2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種增強(qiáng)型PIs（含利托那韋）。,新版指南：1）一線方案增加新選擇：ATV或其他：RAL；2）替代方案增加新選擇：RPV；3）注明RPV僅用于病毒載量小于105拷貝/mL的患者,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,嬰幼兒及兒童HAART的時(shí)機(jī),5歲以下兒童均應(yīng)ART治療；無(wú)論CD4+T如何,5歲及以上兒童所有CD4+T 個(gè)者均應(yīng)ART治療,2015版ART治療亮點(diǎn)：建議符合治療標(biāo)準(zhǔn)的大部分嬰幼兒HIV感染者應(yīng)該盡早啟動(dòng)抗病毒治療，有利于盡早控制病情。 不應(yīng)因CD4+T檢測(cè)延誤治療。,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,嬰幼兒及兒童HAART的一線方案,新版指南新增：1）將年齡段細(xì)分為3個(gè)，明確各段首選及備選一線方案；2）強(qiáng)調(diào)了ABC和LPV/r的首選應(yīng)用；3） 新增TDF對(duì)3歲以上 兒童作為一線備選 ，不再推薦d4T,兒童ART效果監(jiān)測(cè)及二線治療方案,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南新增：1）ART效果監(jiān)測(cè)：病毒載量是首要指標(biāo)， CD4+T為有益指標(biāo)，臨床檢測(cè)有必要；2）兒童二線治療的換藥策略；3）功能性治愈,對(duì)合并HCV感染者的ART,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南推薦有條件者首選含RAL的抗病毒方案,ART藥物宜選擇肝臟毒性小的藥物，尤其當(dāng)HCV RNA陽(yáng)性，應(yīng)避免使用含NVP的治療方案。有條件者可考慮首選含整合酶抑制劑（RAL）的抗病毒方案。合并HCV感染均要進(jìn)行抗HCV治療。盡量避免同時(shí)抗HCV和抗HIV，如確需要同時(shí)治療需要考慮兩種治療方案藥物間毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響。,對(duì)HIV合并HCV感染者的抗HCV治療方案的建議,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南新增對(duì)HIV合并HCV感染者的抗HCV治療方案的建議,病毒學(xué)治療失敗的定義,新版指南將病毒學(xué)治療失敗的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)前移至開(kāi)始治療48周后,舊版是12個(gè)月;二版對(duì)HIV RNA水平的界限值亦不同.,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,指南組成（續(xù)）,7.常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防,8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療,9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）,10.艾滋病相關(guān)腫瘤,11.HIV母嬰垂直傳播阻斷,12.HIV職業(yè)暴露后處理,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,HIV母嬰垂直傳播阻斷,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南中指出所有HIV感染孕婦盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，并將 推薦為AZT+3TC+LPV/r為首選方案,2015版ART治療亮點(diǎn)：孕婦HIV感染者，全部予以ART,HIV母嬰垂直傳播阻斷,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南中特別增加產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)，在關(guān)注孕產(chǎn)婦健 康的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)對(duì)新生兒的關(guān)注,指南組成（續(xù)）,7.常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防,8.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療,9.免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）,10.艾滋病相關(guān)腫瘤,11.HIV母嬰垂直傳播阻斷,12.HIV職業(yè)暴露后處理,1.艾滋病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,HIV職業(yè)暴露指南更新（美國(guó)2014.10）,推薦TDF+FTC+RAL/DTG作為暴露預(yù)防的首選方案。 AZT不再被推薦為首選，因?yàn)橄啾萒DF，AZT有更多的副反應(yīng)，且在有效性上相比TDF沒(méi)有更多優(yōu)勢(shì)。,當(dāng)出現(xiàn)以下情況，推薦對(duì)感染源病人RNA進(jìn)行檢測(cè)；出現(xiàn)以下情況，應(yīng)進(jìn)行PEP一直到HIV RNA檢測(cè)結(jié)果出來(lái)：病人HIV初篩結(jié)果是陰性的，但出于前6周的窗口期病人HIV初篩結(jié)果陽(yáng)性，但確診結(jié)果不確定,39,預(yù)防方案：取消風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估，只要評(píng)估為HIV暴露建議吃三聯(lián)藥物（而不像以前根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度不同區(qū)分是吃兩聯(lián)還是三聯(lián)），并把艾生特作為首選。2014年紐約州的最新指南除了艾生特，還推薦Dolutegravir(DTG)作為首選。檢測(cè)時(shí)間：美國(guó)全國(guó)指南建議用四代試劑檢測(cè)暴露后16周，而紐約州指南建議12周即可。中國(guó)的HI