下肢靜脈系統(tǒng)疾病,解剖和生理,淺靜脈,下肢靜脈,深靜脈,大隱靜脈,小隱靜脈,股靜脈,股深靜脈 + 股淺靜脈,腘靜脈,脛前靜脈,脛后靜脈,腓靜脈,交通靜脈,1、大隱靜脈五屬支旋髂淺靜脈腹壁淺靜脈陰部外淺靜脈股內(nèi)側(cè)靜脈股外側(cè)靜脈,2、卵圓窩的體表投影3、主要交通支的部位 (1)膝關(guān)節(jié)周圍交通支 (2)踝關(guān)節(jié)周圍交通支 4、靜脈壁結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中層、外膜,5、瓣膜結(jié)構(gòu)(1)雙瓣居多：隱股瓣、股淺靜脈瓣 (2)結(jié)構(gòu)：瓣葉、游離緣、附著緣、交匯點(diǎn) (3)功能：允許血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng),6、血流動(dòng)力學(xué)(1)小腿肌泵功能 (2)胸腔吸氣期+心臟舒張期產(chǎn)生負(fù)壓 (3)靜脈瓣膜的單向功能,原發(fā)性下肢靜脈曲張,下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴(kuò)張、延長(zhǎng)、彎曲成團(tuán)狀，晚期可并發(fā)慢性潰瘍的病變。多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人,一、病因,1、靜脈壁軟弱 (遺傳因素）2、靜脈瓣缺陷/無(wú)瓣膜（遺傳因素） 3、淺靜脈內(nèi)壓力增加 (長(zhǎng)期站立工作 、重體力勞動(dòng) 、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等）,二、病理生理,1、下肢靜脈壓力升高是主要病因 淺靜脈擴(kuò)張-毛細(xì)血管床擴(kuò)大、通透性增加-纖維蛋白原、紅細(xì)胞等漏出紅細(xì)胞瓦解-色素沉著纖維蛋白復(fù)合物包繞毛細(xì)血管-皮膚營(yíng)養(yǎng)改變,2、足靴區(qū)交通支易受損導(dǎo)致該區(qū)出現(xiàn)特征性潰瘍3、擴(kuò)張靜脈刺激外膜神經(jīng)感受器出現(xiàn)酸脹不適和疼痛4、淋巴回流受阻繼發(fā)淋巴腫及淋巴管感染,三、臨床表現(xiàn)和診斷,1、臨床表現(xiàn) 患者站立時(shí)，病肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、紆曲、甚至卷曲成團(tuán)，一般小腿和足踝部明顯，常無(wú)腫脹。若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，局部壓痛，曲張靜脈呈硬條狀。病程長(zhǎng)、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍等。,靜脈曲張外觀表現(xiàn),肢體出血及皮膚色素沉著,血栓性靜脈炎與皮膚潰瘍,2、診斷有長(zhǎng)期站立和使腹壓升高病史，或下肢靜脈曲張的家族史；患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯；深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全；超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全；可伴有色素沉著、濕疹、血栓性淺靜脈炎、出血、潰瘍等并發(fā)癥；,3、下肢靜脈功能檢查 (1)淺靜脈瓣膜功能（Trendelenburg試驗(yàn)） (2)深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)） (3)交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）,大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),病人取臥位，下肢抬高，使靜脈空虛。檢查者用止血帶壓住近側(cè)大腿，然后讓病人站立。 當(dāng)放開止血帶時(shí)，大隱靜脈迅速充盈，說(shuō)明大隱靜脈瓣膜機(jī)能不全； 未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內(nèi)迅速充盈，表明小腿穿通支靜脈瓣膜關(guān)閉不全。,Trendelenburg試驗(yàn),下肢深靜脈通暢度試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）,大腿根部止血帶阻斷大隱靜脈干，囑病人用力踢腿或連續(xù)快速作下蹲運(yùn)動(dòng)。如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高，靜脈曲張程度不減輕，甚至加重。,Perthes試驗(yàn),交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn)),患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶，然后從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎第二根彈力繃帶。讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有瓣膜功能不全的交通靜脈。,Pratt試驗(yàn),4.輔助檢查 彩超 靜脈造影,靜脈造影,下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。1)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。返流程度分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)逆流1級(jí)：逆流至大腿上段（越過(guò)股淺第一對(duì)瓣膜）2級(jí)：逆流至大腿下段3級(jí)：逆流至腘窩4級(jí)：逆流至小腿（越過(guò)腘靜脈瓣膜）一般認(rèn)為1級(jí)為輕度逆流，2、3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。,四、 鑒別診斷,1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全2、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征3、動(dòng)靜脈瘺,五、治療,1、非手術(shù)療法：彈力襪/彈力繃帶：適用于范圍小、程度輕又無(wú)癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很差，重要生命器官有器質(zhì)性病變，估計(jì)手術(shù)耐受力很差者。 2、硬化劑注射和壓迫療法：將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。,3、手術(shù)：為最根本的治療方法 高位結(jié)扎大/小隱靜脈 結(jié)扎交通支靜脈 剝脫大/小隱靜脈主干 對(duì)有深靜脈瓣膜功能不全者尚需行瓣膜成形術(shù) 微創(chuàng)技術(shù)：激光、射頻、旋切,六、并發(fā)癥及其處理,1、血栓性淺靜脈炎：須控制炎癥后再行手術(shù)治