代謝綜合征,代謝綜合征（MS）,定義：代謝綜合征是一組與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）和2型糖尿病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)的代謝危險(xiǎn)因素的聚集狀態(tài)。,主要成分包括：糖耐量受損或糖尿病、中心性肥胖（腹型肥胖）血脂異常、高血壓、低水平炎癥、凝血及纖溶功能異常,又稱為：X綜合征、胰島素抵抗綜合征,MS的概念：爭(zhēng)議與共識(shí)并存,MS主要特征是多重代謝危險(xiǎn)因素聚集主要病理生理機(jī)制涉及腹型肥胖和胰島素抵抗（IR)等主要臨床后果是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病 但關(guān)于MS的定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病機(jī)制和防治措施爭(zhēng)議頗大。,爭(zhēng)議1：MS是否存在及是否應(yīng)該臨床診斷？,ADA和EASD：MS是一連串心血管危險(xiǎn)因素的混合,其診斷的醫(yī)學(xué)價(jià)值不清楚針對(duì)MS的治療亦與針對(duì)各成分的治療相同 ADA和EASD不建議臨床診斷MSAHA/NHLBI，IDF確認(rèn)支持應(yīng)用MS臨床診斷，IDF并出臺(tái)MS全球共識(shí),爭(zhēng)議2：MS的病因或核心環(huán)節(jié)？,MS的主要病因和機(jī)制肥胖和脂肪組織功能異常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用 胰島素抵抗導(dǎo)致MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素共聚遺傳和環(huán)境因素,中心性肥胖與IR“核心”之爭(zhēng)？,中心性肥胖與IR“核心”之爭(zhēng)的意義？,AHA/NHLBI，IDF，ATP:強(qiáng)調(diào)中心性肥胖作為首要的致病因素ACE/AACE,WHO：強(qiáng)調(diào)IR的核心作用ADA/EASD：不認(rèn)同MS，認(rèn)為MS缺乏統(tǒng)一的致病因素 由于肥胖和IR密切相關(guān)，區(qū)別兩者的因果關(guān)系困難，故IDF認(rèn)為MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始動(dòng)因素，而IR是MS的中心環(huán)節(jié),MS的共識(shí),盡管存在多種爭(zhēng)議，但ADA,IDF等各重要國(guó)際組織仍對(duì)以下達(dá)成共識(shí)：某些“代謝性“危險(xiǎn)因素傾向于共同存在而非機(jī)遇所致這些危險(xiǎn)因素單個(gè)或多個(gè)聯(lián)合作用增加心血管疾病和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在發(fā)現(xiàn)一種危險(xiǎn)因素后要主動(dòng)尋找其他危險(xiǎn)因素，一并予以干預(yù)MS并非單一因素所致的，界限清楚的疾病單元,成人代謝綜合征定義（AHA）,符合以下5項(xiàng)中3項(xiàng)級(jí)以上定義為“代謝綜合癥”1.中央型肥胖：男性腰圍85cm、女性腰圍80cm（男性腰圍90cm、女性腰圍85cm，體重指數(shù)25%）。2.高甘油三酯升高：TG1.7mmol/L或已確診并治療者。3、高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）：男性1.03mmol/L，女性0.85；女性0.8腹圍：WHO建議：男性90cm，女性80 國(guó)內(nèi)研究：男性90cm，女性85,WHO 中華內(nèi)分泌協(xié)會(huì)消瘦：28kg/m2 二級(jí)肥胖：35-39.9kg/m2 三級(jí)肥胖：40kg/m2,體重指數(shù)（BMI）,胰島靶組織對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用降低,中心環(huán)節(jié)：胰島素抵抗, 細(xì)胞脂毒性 游離脂肪酸（FFA）甘油三酯,胰島素抵抗,代償性高胰島素血癥 具有遺傳易感性的細(xì)胞凋亡 高血糖,胰島的炎癥反應(yīng)機(jī)體抗氧化能力下降血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,胰島內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積,胰島素抵抗進(jìn)一步加重對(duì)胰島細(xì)胞的損害,胰島素抵抗與心血管危險(xiǎn)因子相關(guān),IR,高胰島素血癥,內(nèi)皮功能障礙慢性炎性反應(yīng),加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生,心血管疾病,2型糖尿病,細(xì)胞失代償 (IGT),微血管并發(fā)癥,MS,中心性肥胖,高血壓,血脂異常,凝血纖溶異常,高尿酸血癥,多囊卵巢綜合征,胰島素抵抗與代謝綜合征及心血管疾病,代謝綜合征 對(duì)35-70歲人群心血管事件的影響,0,5,10,15,20,25,冠心病,心梗,卒中,無(wú)代謝綜合征者,合并代謝綜合征者,患病率(%),* P 0.001.,*,*,*,隨訪時(shí)間6.9年,0,5,10,15,20,25,總死亡率,心血管死亡率,死亡率(%),*,*,* P 5%。（A）（A）BMI40 kg/m2的成人2型糖尿病患者（無(wú)論血糖水平和降糖藥物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2，通過(guò)生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該建議代謝手術(shù),運(yùn)動(dòng)治療：,適應(yīng)癥：BMI28kg/m2或BMI24kg/m2伴有合并癥，經(jīng)3-6月的綜合生活方式干預(yù)仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢(shì)者。藥物：奧利司他（胰脂肪酶抑制劑） 利拉魯肽（腸促胰島素類）其他：二甲雙胍、阿卡波糖，并沒(méi)有推薦用于治療單純肥胖。如果3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答5%，或者任何時(shí)間有安全性和耐受性的問(wèn)題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。（A）,減重藥物治療：,減重手術(shù)治療：,腹腔鏡可調(diào)性胃束帶術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、R-Y胃旁路術(shù)、膽胰分流、膽胰分流+十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)等。,多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140 mmHg，舒張壓目標(biāo)90 mmHg。（A）較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如120/80 mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動(dòng)。（B）,血壓控制目標(biāo),糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。（A）無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的4075歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。（A）聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。（A）,血脂的控制,許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是7%。（A）如果沒(méi)有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。（A）長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素 B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)維生素 B12 水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充（B）。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。（A）對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些 BMI35 kg/m2，年齡60 歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預(yù)防 2 型糖尿病。,血糖管理：,糖尿病膳食指南2017,薦一：吃、動(dòng)平衡，合理用藥，控制血糖，達(dá)到或維持健康體重1.控制腰圍，預(yù)防腹型肥胖，男性腰圍不超過(guò)90cm，女性腰圍不超過(guò)85cm；2.合理飲食，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，成年人BMI應(yīng)在18.523.9之間；3.規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周至少3次，每次不少于20分鐘。推薦二：主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占1/3推薦三：多吃蔬菜、水果適量，種類、顏色要多樣： 增加新鮮蔬菜攝入量以降低膳食血糖指數(shù)，建議餐餐有蔬菜；每日蔬菜攝入量300500克，深色蔬菜占1/2以上，其中綠色葉菜不少于70；兩餐之間適量選擇低GI水果。推薦四：常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，限制加工肉類：每周不超過(guò)4個(gè)雞蛋、或每?jī)商煲粋€(gè)雞蛋，不棄蛋黃；限制腌制、烘烤、煙熏等加工肉類制品的攝入。推薦五：奶類豆類天天有，零食加餐合理選擇：保證每日300克液態(tài)奶或相當(dāng)量奶制品的攝入；重視大豆類及其制品的攝入；零食加餐可選擇少許堅(jiān)果。,推薦六：清淡飲食，足量飲水，限制飲酒：1.烹調(diào)注意少油少鹽，成人每天烹調(diào)油2530克，食鹽用量不超過(guò)6克；2.推薦飲用白開(kāi)水，成人每天飲用量15001700毫升；3.飲料可選淡茶與咖啡；4.不推薦糖尿病患者飲酒。推薦七：定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽；注意進(jìn)餐順序：1.定時(shí)定量進(jìn)餐，餐次安排視病情h而定；2.控制進(jìn)餐速度，早晨1520分鐘，中晚