1/9惡性腫瘤誤診后生存患者的醫(yī)療事故等級(jí)判定【摘要】醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)試行對(duì)尚處在繼續(xù)治療中的患者的醫(yī)療事故等級(jí)判定沒(méi)有明確規(guī)定，目前各醫(yī)學(xué)會(huì)還多以患者鑒定時(shí)的情形作為定級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，而一旦鑒定后患者的情形發(fā)生變化，對(duì)鑒定的質(zhì)疑在所難免。筆者根據(jù)兩例生存期惡性腫瘤患者醫(yī)療事故等級(jí)判定的不同結(jié)果。談一點(diǎn)看法。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤；醫(yī)療終結(jié)；4級(jí)醫(yī)療事故【中圖分類號(hào)】D9194【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007929720XX02008103醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，有涉及惡性腫瘤患者的醫(yī)療事故爭(zhēng)議。由于腫瘤患者診斷、治療及預(yù)后的特殊性當(dāng)遇到腫瘤生存期患者的醫(yī)療事故等級(jí)評(píng)定時(shí)由于患者還在治療過(guò)程中損害后果和傷殘情形還無(wú)法最終確定，因此，是否以患者當(dāng)時(shí)的情形作為醫(yī)療事故的等級(jí)判定依據(jù)值得討論。下面兩例是有相似情形的惡性腫瘤生存期患者專家組判定的等級(jí)存在明顯差異，現(xiàn)報(bào)告如下。案例資料2/9【案例1】患者，女，37歲。發(fā)現(xiàn)左乳腺腫物1年，在某醫(yī)院就診，檢查左乳腺可觸及3CIN4CM大腫物，邊界不清，質(zhì)地中等?？紤]乳腺腫物行手術(shù)治療，術(shù)中病理活檢未見(jiàn)癌細(xì)胞，行單純腫物切除術(shù)。術(shù)后3個(gè)月患者原部位又出現(xiàn)腫物，再次就診考慮為乳腺增生，半年后患者腫物進(jìn)一步增大出現(xiàn)腋下腫塊。患者家屬將原病理切片送外院會(huì)診診斷為乳腺癌，行根治術(shù)，術(shù)后化療。患方因此與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由于醫(yī)方病理診斷錯(cuò)誤，存在誤診誤治，經(jīng)鑒定構(gòu)成4級(jí)醫(yī)療事故。【案例2】患者，男，29歲。因“發(fā)現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫物1年”在某醫(yī)院就診檢查右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3CM5CM大小腫物，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，可活動(dòng)。X線檢查骨質(zhì)未見(jiàn)異常。初步診斷右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫物。行腫物摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫物包膜完整，質(zhì)硬內(nèi)有兩處滋養(yǎng)血管，腫物深至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將腫物摘除。術(shù)后送病理報(bào)告右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫物見(jiàn)增生的纖維組織骨和軟骨，外周被纖維包繞，考慮為局限性骨化性肌炎。術(shù)后2年原部位再次出現(xiàn)腫物，生長(zhǎng)迅速，入某腫瘤醫(yī)院，病理活檢考慮為惡性腫瘤，經(jīng)會(huì)診原病理切片診斷為間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤，低分化軟骨肉瘤可能性大。CT檢查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤。診斷為右上肢3/9滑膜肉瘤，雙肺轉(zhuǎn)移瘤。給予化療后，行右上肢滑膜肉瘤切除術(shù)。術(shù)后病理診斷右肘關(guān)節(jié)混合型滑膜肉瘤。術(shù)后一直化療。本醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由于醫(yī)院存在誤診誤治，構(gòu)成醫(yī)療事故，專家認(rèn)為患者肺轉(zhuǎn)移瘤仍需化療，比對(duì)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)試行認(rèn)為屬于特殊醫(yī)療依賴，定為2級(jí)丙等醫(yī)療事故。討論一、如何確定鑒定所依據(jù)的患者身體損害狀態(tài)這兩起醫(yī)療事故爭(zhēng)議的基本情形一致。醫(yī)方存在誤診誤治，致患者惡性腫瘤沒(méi)有早期得到更有效的治療造成患者的預(yù)后不良構(gòu)成醫(yī)療事故。但兩起醫(yī)療事故鑒定等級(jí)差距過(guò)大值得思考。惡性腫瘤仍然是目前醫(yī)學(xué)界難以解決的難題，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)惡性腫瘤的預(yù)后有根本的影響。惡性腫瘤的預(yù)后根據(jù)確診的時(shí)間早晚有不同的結(jié)果1早期發(fā)現(xiàn)早期治療預(yù)后較好，有的可以治愈；2晚期惡性腫瘤大多預(yù)后欠佳，生存期短；3大部分惡性腫瘤經(jīng)化療、放療等綜合治療，有一定生存期，少部分患者甚至可以長(zhǎng)期生存，但在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下，絕大多數(shù)惡性腫瘤的預(yù)后都是不佳的，最終結(jié)果都是生存期短。4/9作者簡(jiǎn)介宋洪章1963一，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定管理工作，研究方向醫(yī)療事故理論與實(shí)務(wù)。TEL861085158092，EMAILSONGHZHCMAORGCA。82醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的等級(jí)評(píng)定，是以患者鑒定時(shí)的情形作為確定醫(yī)療事故等級(jí)的依據(jù)，還是以患者治療終結(jié)時(shí)的情形來(lái)判定，醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)試行以下簡(jiǎn)稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)此沒(méi)有規(guī)定，所以專家在鑒定時(shí)無(wú)據(jù)可依，僅憑專家個(gè)人的判斷，不同的專家難免會(huì)出現(xiàn)不同的意見(jiàn)，也是可以理解的。但是對(duì)這類情形到底如何判定呢，確實(shí)值得討論。職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定ELI原則規(guī)定，“根據(jù)器官損傷、功能障礙、醫(yī)療依賴和護(hù)理依賴將工傷、職業(yè)病傷殘程度分解為5個(gè)門類。劃分10個(gè)等級(jí)470個(gè)條目。本標(biāo)準(zhǔn)為工傷、職業(yè)病患者于國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法所規(guī)定的醫(yī)療期滿后進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的準(zhǔn)則和依據(jù)”。醫(yī)療期滿醫(yī)療終結(jié)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師對(duì)病人或傷殘者診斷治療的全過(guò)程的結(jié)束，包括病情檢查、確診、藥物治療、手術(shù)治療等醫(yī)療措施的結(jié)束。職工因病或因工傷殘醫(yī)療終結(jié)，必須由5/9指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。醫(yī)療終結(jié)是確認(rèn)職工是否病情痊愈或者傷殘的依據(jù)。我國(guó)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)回評(píng)定原則規(guī)定傷殘?jiān)u定應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是地評(píng)定。評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。治療終結(jié)指臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定。對(duì)治療終結(jié)意見(jiàn)不一致時(shí)，可由辦案機(jī)關(guān)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行鑒定，確定其是否治療終結(jié)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)此沒(méi)有做出明確解釋。而對(duì)每一等級(jí)的判定都做了原則性的規(guī)定。但列舉情形較少。規(guī)定“專家鑒定組在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)確定的基本原則結(jié)合實(shí)際情況具體判定醫(yī)療事故等級(jí)”。二、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)缺陷沒(méi)有明確鑒定所依據(jù)的患者身體損害狀態(tài)例1中，根據(jù)惡性腫瘤的分級(jí)，患者就診時(shí)即為乳腺癌2期，而再次手術(shù)時(shí)已經(jīng)發(fā)展到3期，對(duì)患者來(lái)說(shuō)造成的損害后果是由于誤診誤治使患者的乳腺癌沒(méi)有得到早期根治，理論上縮短了患者的生存期，或者說(shuō)是加速了患者的死亡。而中間的手術(shù)、化療即使第一次確診也要進(jìn)行，這是患者原發(fā)病所必須的。6/9醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對(duì)患者的事故等級(jí)確定，大多理解為以患者鑒定時(shí)的情形作為判定的依據(jù)，但由于患者治療尚未終結(jié)，損害后果尚不確定，患者也沒(méi)有傷殘和功能障礙的表現(xiàn)。所以對(duì)該患者確定為4級(jí)醫(yī)療事故也是有一定道理的，但專家組還沒(méi)有考慮法律與醫(yī)學(xué)雜志20XX年第14卷第2期到患者疾病繼續(xù)進(jìn)展的情況及醫(yī)療終結(jié)后的不良后果，因此在患者死后患方對(duì)目前的醫(yī)療事故等級(jí)會(huì)存在異議。例2中患者是在首次手術(shù)2年后再次發(fā)病，此時(shí)惡性腫瘤在肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，說(shuō)明患者已屬于惡性腫瘤晚期，病理診斷證實(shí)其惡性腫瘤性質(zhì)同前次腫物的性質(zhì)是一致的。證實(shí)醫(yī)方首次病理診斷存在誤診?；颊叩牟涣己蠊屠?基本相同。鑒定時(shí)患者仍在化療中，病情未穩(wěn)定，治療未終結(jié)，生活能自理，沒(méi)有任何功能障礙及器官缺失。2級(jí)丙等醫(yī)療事故指存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。鑒定專家顯然是以化療作為患者特殊醫(yī)療依賴作為判定患者構(gòu)成2級(jí)丙等醫(yī)療事故的依據(jù)。對(duì)本次專家鑒定組這種理解是否恰當(dāng)值得推敲。對(duì)于尚未治療終結(jié)的患者而言，不能確定患者是否存在醫(yī)療依賴。尤其對(duì)于惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移的患者，如7/9果專家認(rèn)為患者長(zhǎng)期可以依賴化療生存，則確定患者為2級(jí)丙等醫(yī)療事故是恰當(dāng)?shù)?，但是，這種結(jié)論還是目前醫(yī)學(xué)水平難以達(dá)到的。對(duì)該患者而言，專家也認(rèn)為其生存期在半年到一年之間，顯然也承認(rèn)其病情還沒(méi)有穩(wěn)定，沒(méi)有醫(yī)療終結(jié)。所以判定為2級(jí)丙等醫(yī)療事故似有不妥，委托機(jī)構(gòu)依據(jù)此等級(jí)醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)判決賠償，如果患者最終死亡，必將再次發(fā)生糾紛。對(duì)這兩例患者，是否醫(yī)療終結(jié)，可由鑒定專家應(yīng)該根據(jù)患者的情況做出明確判斷。三、對(duì)此類醫(yī)療事故技術(shù)鑒定建議由于分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)類似情形缺乏原則性規(guī)定，因此鑒定時(shí)僅能憑專家的個(gè)人理解，盲目性較大，等級(jí)判定較為隨意。出現(xiàn)偏差就在所難免。筆者就此談一點(diǎn)個(gè)人的看法。第一，對(duì)這種情形醫(yī)療事故等級(jí)的判定，一定要明確患者是否醫(yī)療終結(jié)，不應(yīng)該僅以患者鑒定時(shí)的情形作為定級(jí)的依據(jù)。這兩例患者在進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定期間患者的醫(yī)療期顯然尚未結(jié)束，病情還在變化中，以患者進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)的情形作為判定醫(yī)療事故等級(jí)的依據(jù)顯然不妥。也只有患者醫(yī)療終結(jié)，才能準(zhǔn)確判斷出患者的醫(yī)療費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用，有利于糾紛的處理。且這樣判定對(duì)醫(yī)患雙方都公平。醫(yī)療期是否終結(jié)也應(yīng)8/9由鑒定專家組根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況作出判斷。第二，如何確定患者的醫(yī)療事故等級(jí)，在治療尚未終結(jié)之前，在已受理的醫(yī)療事故鑒定中，應(yīng)向委托機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，最好能在患者治療終結(jié)后進(jìn)行鑒定。如必須進(jìn)行鑒定的，對(duì)醫(yī)療事故等級(jí)應(yīng)暫確定為4級(jí)醫(yī)療事法律與醫(yī)學(xué)雜志20XX年第14卷第2期故為妥，條例所規(guī)定的4級(jí)醫(yī)療事故指“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的”。在患者治療未終結(jié)前。其病情發(fā)展的結(jié)果是長(zhǎng)期的醫(yī)療依賴、致殘或死亡都無(wú)法判斷。所以應(yīng)暫確定為4級(jí)醫(yī)療事故，治療終結(jié)后應(yīng)重新劃分等級(jí)。第三，也可暫不確定醫(yī)療事故等級(jí)。只明確構(gòu)成醫(yī)療事故，區(qū)分責(zé)任程度大小，待患者醫(yī)療終結(jié)后根據(jù)委托機(jī)構(gòu)要求出具結(jié)論。鑒定中涉及醫(yī)療未終結(jié)的情形并不少見(jiàn)，惡性腫瘤生存患者僅是其中一小部分，鑒定時(shí)由于理解不同。鑒定的結(jié)論也各不一，這也是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)存在的缺陷。因此，盡早修改和完善分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一明確的分級(jí)原則，使鑒定有據(jù)可依勢(shì)在必行。筆者認(rèn)為。由于惡性腫瘤的特殊性和復(fù)雜性，患者醫(yī)療期長(zhǎng)。且大多預(yù)后不佳，涉及這類情形的醫(yī)療事故定級(jí)時(shí)應(yīng)該慎重。對(duì)惡性腫瘤患者醫(yī)療期尚未終結(jié)，疾病仍處于進(jìn)展期，且預(yù)后不良的，應(yīng)該暫定為4級(jí)醫(yī)療9/983事故較為合適，待患者醫(yī)療終結(jié)后再重新評(píng)定等級(jí)，這樣對(duì)雙方都是公平的。而對(duì)于那些腫瘤惡性程度低?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下依賴某種特殊治療能夠長(zhǎng)期生存的如大于51O年以上的，且生存期內(nèi)無(wú)任何功能障礙的，可以考慮依據(jù)醫(yī)療依