外科休克病人的護(hù)理SURGERYSHOCK2教學(xué)目標(biāo)了解休克的病因、分類及病理生理熟悉休克的病人鋪助檢查和處理原則掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理3開始了大家要專心啊第一節(jié)概述4【概念】休克（SHOCK）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。掌握哦5血容量充足心泵收縮功能血管容量正常正常血液循環(huán)有效循環(huán)血量的維持6休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克7【病因與分類】按休克的原因分類1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4過敏性休克5神經(jīng)源性休克低血容量性、感染性休克是外科最常見休克類型。分失血、失液性休克如外傷、內(nèi)臟大出血、產(chǎn)科出血、凝血功能障礙、血管疾病等。大手術(shù)引起的體液和血漿丟失等由細(xì)菌和毒素作用所造成。如急性腹膜炎、敗血癥等。由心功能不全引起。如急性大面積心梗、心包填塞等常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、藥物、血清制品等常劇烈疼痛、脊髓損傷、創(chuàng)傷等引起81低排高阻型休克2高排低阻型休克按休克的血流動(dòng)力學(xué)分型由外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。又稱冷休克或低動(dòng)力型休克。臨床上常見。外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟龈?。又稱暖休克或高動(dòng)力性休克9病理生理微循環(huán)變化代謝變化內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害10微循環(huán)調(diào)節(jié)神經(jīng)因素交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K、H等）舒張一、休克的分期和微循環(huán)的變化11休克早期發(fā)病機(jī)制交感腎上腺軸系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟（肝、腎）小血管收縮內(nèi)臟缺血尿量正?；驕p少皮膚缺血臉色蒼白四肢濕冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少有效循環(huán)血容量12休克早期（微循環(huán)收縮期）水特點(diǎn)痙攣、缺血；毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；前阻力后阻力；少灌少流。13特點(diǎn)擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、血液濃縮；灌而少流，灌大于流。血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。水休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）14微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腦缺血神志淡漠昏迷腎血流量少尿、無(wú)尿腎淤血BP皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克期發(fā)病機(jī)制15休克晚期（微循環(huán)衰竭期）特點(diǎn)麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；無(wú)灌流。16休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收縮反應(yīng)，擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。H，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制影響代償作用重要；組織缺血、缺氧。失代償回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。17二、代謝變化代謝性酸中毒能量代謝障礙細(xì)胞膜功能受損炎癥介質(zhì)釋放18三、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺急性呼吸窘迫綜合癥ARDS。腎急性腎功能衰竭ARF。心心力衰竭。腦腦水腫和顱內(nèi)壓增高。胃腸道應(yīng)激性潰瘍等肝肝功能衰竭。心、肺、腎衰竭是造成休克死亡的三大原因19注意醒醒重點(diǎn)來(lái)了20第二節(jié)外科休克病人的護(hù)理低血容量性休克感染性休克21臨床表現(xiàn)休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)心率加速、脈壓差小，血壓正常或稍增高，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)呼吸加快泌尿系統(tǒng)尿量正?；驕p少掌握內(nèi)容22臨床表現(xiàn)休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)神情淡漠，模糊甚至昏迷心血管系統(tǒng)脈搏細(xì)數(shù)或摸不出，血壓進(jìn)行性下降，皮膚發(fā)紺或青紫，四肢厥冷呼吸系統(tǒng)呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)尿量減少，無(wú)尿消化系統(tǒng)消化道出血血液系統(tǒng)出血，DIC23臨床表現(xiàn)和休克的程度溫度色澤401600ML以上尿少無(wú)尿塌陷收縮壓70MMHG速而細(xì)弱或摸不到厥冷顯著蒼白肢端青紫非?？诳室庾R(shí)模糊，甚至昏迷重度20408001600ML尿少塌陷收縮壓7090MMHG脈壓100120次/分發(fā)冷蒼白很口渴神志尚清，表情淡漠中度20800ML）正常正常收縮壓舒張壓脈壓100尚有力正常發(fā)涼開始蒼白口渴神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張輕度休克代償期休克抑制期估計(jì)失血尿量體表血管血壓脈搏皮膚粘膜口渴神志程度分期24除休克的一般表現(xiàn)外體溫38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或過度通氣，PACO232MMHG白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或未成熟白細(xì)胞10。SIRS最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝改變及器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)感染性休克25【感染性休克臨床表現(xiàn)】12秒延長(zhǎng)毛細(xì)血管充盈時(shí)間淡紅或潮紅蒼白、紫紺或花斑樣皮膚色澤比較溫暖、干燥濕冷或厥冷皮膚溫度30ML/H25ML/H尿量30MMHG30MMHG脈壓差慢、搏動(dòng)清楚細(xì)速脈搏清醒躁動(dòng)、淡漠或嗜睡神志GG病原菌暖休克高排低阻冷休克低排高阻類型26診斷病史嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重度感染、過敏、心臟病史等休克先兆出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀休克標(biāo)志神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白呼吸淺快、收縮壓降至90MMHG以下及尿少者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。27休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)意識(shí)和表情皮膚溫度、色澤BP、T、R脈率尿量BP90/60MMHG,脈壓30MMHG應(yīng)考慮休克呼吸30或8次/分危重體溫40或36危重休克指數(shù)脈率/收縮壓（MMHG）05為無(wú)休克1015表示休克20為嚴(yán)重休克反應(yīng)腎血流灌注情況的指標(biāo)30ML/H表示休克好轉(zhuǎn)25ML/H表明血容量不足28休克的監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽115MMOL/L凝血機(jī)制的檢測(cè)29CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值512CMH2O；5CMH2O時(shí)，表示血容量不足；15CMH2O時(shí)，提示心功能不全、血容量過多；20CMH2O時(shí)，表示充血性心力衰竭作為控制輸液量與速度的重要指標(biāo)。中心靜脈壓CVP重點(diǎn)哦30休克監(jiān)測(cè)31休克監(jiān)測(cè)32休克監(jiān)測(cè)33應(yīng)用SWANGANZ漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)測(cè)得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常PCWP值為812MMHG；8MMHG時(shí)，提示血容量不足；12MMHG時(shí)，反映肺循環(huán)阻力增高，如急性肺水腫休克監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）34測(cè)定PH、PAO2、PACO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定35凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)血小板80109/L纖維蛋白原低于15G/L凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)3以上提示可能存在DIC36休克的治療盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)機(jī)體正常代謝37休克護(hù)理診斷體液不足心排出量減少組織灌注量改變焦慮、恐懼有感染的危險(xiǎn)38休克的護(hù)理措施一般護(hù)理迅速補(bǔ)充血容量血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)密觀察病情變化健康教育39一般護(hù)理1、病室環(huán)境危重病人置于搶救室或ICU病房。40一般護(hù)理、2、病人的體位一般應(yīng)采取頭和軀干部抬高約2030，下肢抬高1520即休克體位41一般護(hù)理3、控制活動(dòng)性出血有時(shí)可使用休克服褲，不但可止住下肢出血，還可以壓迫下半身，起到自體輸血的作用。42一般護(hù)理4、保持呼吸道通暢吸氧一般可間歇給氧，給氧量為每分鐘68L；必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。435、病人保持安靜傷肢制動(dòng),避免過多的搬動(dòng),適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。一般護(hù)理446、注意保暖但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。一般護(hù)理45迅速補(bǔ)充血容量治療休克最基本和首要措施快速、有效補(bǔ)液建立兩條或兩以上的靜脈通路合理補(bǔ)液首選平衡鹽溶液輸液時(shí)注意監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整輸液的量和速度。46表中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高強(qiáng)心、糾酸舒張血管心功能不全或血容量相對(duì)過多低高適當(dāng)補(bǔ)液血容量不足正常低充分補(bǔ)液血容量嚴(yán)重不足低低處理原則原因BPCVP補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ML，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高029049KPA35CMH2O,則提示心功能不全。47血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺等。血管擴(kuò)張劑受體阻止劑酚妥拉明、酚卡明等?？鼓憠A藥阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。強(qiáng)心藥西地蘭等。48血管活性藥物使用注意事項(xiàng)使用前提血容量得到充分補(bǔ)充濃度、速度從低濃度、慢速度開始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整防止藥物外滲停藥BP平穩(wěn)逐漸降低濃度、速度后撤除其他心功能不全者，遵醫(yī)囑給西地蘭等49糾正酸堿平衡失調(diào)不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在明顯酸中毒時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5碳酸氫鈉50動(dòng)態(tài)觀察病情病人神志清楚，反應(yīng)良好循環(huán)血量已夠。神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花，臥位坐位暈厥表示循環(huán)血量不足休克。1、精神狀態(tài)能夠反映腦組織灌流的情況51動(dòng)態(tài)觀察病情四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，表明休克好轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮膚常蒼白、濕冷；輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢。2肢體溫度、色澤反映體表灌流的情況。52動(dòng)態(tài)觀察病情、3血壓休克代償期時(shí)，血管收縮，血壓保持或接近正常。應(yīng)定期測(cè)量血壓。血壓逐漸下降，收縮壓低于90MMHG，脈壓小于20MMHG是休克存在的證據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表明休克有好轉(zhuǎn)。53動(dòng)態(tài)觀察病情4脈率反應(yīng)休克病情變化較敏感的指標(biāo)。休克指數(shù)脈率收縮期血壓以MMHG計(jì)算。指數(shù)為05，一般表示無(wú)休克；超過1015，表示存在休克；在20以上，表示休克嚴(yán)重。54動(dòng)態(tài)觀察病情5尿量反映腎血液灌流情況的指標(biāo)。留置導(dǎo)尿