肝硬化（LIVERCIRRHOSIS）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。病因引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。病毒性肝炎主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占6080，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化；慢性酒精中毒在我國約占15，近年來有上升趨勢(shì)。長期大量飲酒（一般為每日攝入酒精80G達(dá)10年以上），乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化；非酒精性脂肪性肝炎隨著世界范圍肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)病率日益升高。新近國外研究表明，約20的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化。據(jù)統(tǒng)計(jì)70不明原因肝硬化可能由NASI引起。目前我國尚缺乏有關(guān)研究資料；膽汁淤積持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化；肝靜脈回流受阻慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（BLADD一（；HIARI綜合征）、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長期淤血缺氧；遺傳代謝性疾病先天性酶缺陷疾病，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色病（鐵沉積）、A，一抗胰蛋白酶缺乏癥等；工業(yè)毒物或藥物長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?；長期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化；自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?；血吸蟲病蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓但由于再生結(jié)節(jié)不明顯，故嚴(yán)格來說應(yīng)稱為之為血吸蟲性肝纖維化；隱源性肝硬化病因仍不明者約占510。1病理生理肝功能減退（失代償）和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果，臨床上表現(xiàn)為由此而引起的多系統(tǒng)、多器官受累所產(chǎn)生的癥狀和體征，進(jìn)一步發(fā)展可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。肝硬化病理生理基礎(chǔ)與相關(guān)臨床表現(xiàn)肝功能減退1全身癥狀乏力、體重下降、肌肉萎縮、水腫等；2消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退、腹脹、腹瀉、腹痛等；3出血傾向牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫癜等；4內(nèi)分泌紊亂相關(guān)表現(xiàn)肝病面容和皮膚色素沉著（黑色素生成增加）；蜘蛛痣、肝掌、性功能減退、男性乳房發(fā)育、閉經(jīng)、不孕（肝對(duì)雌激素滅活減少）；糖尿病患病率增加（肝對(duì)胰島素滅活減少）；易發(fā)生低血糖（肝糖原儲(chǔ)備減少）等；5黃疸。門靜脈高壓1門體側(cè)支循環(huán)開放食管胃底靜脈曲張、痔核、腹壁靜脈擴(kuò)張；2脾腫大及脾功能亢進(jìn)血細(xì)胞三少，出血傾向及貧血；3腹水腹脹，移動(dòng)性濁音陽性。（一）門靜脈高壓（PORTALLLYPERTENSION）形成的機(jī)制及其后果門靜脈壓隨門靜脈血流量和門靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高是門靜脈高壓的起始動(dòng)因。肝硬化時(shí)因肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素。根據(jù)導(dǎo)致門靜脈血流阻力上升的部位可將門脈高壓分為竇前性（如血吸蟲性肝硬化）、竇性、竇后性（如BUDD一（；HIARI綜合征）3大類，而以竇性最常見。門靜脈高壓造成的后果包括1門一體側(cè)支循環(huán)開放2脾大脾臟因長期淤血而腫大，可發(fā)生脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。3腹水形成。臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。早期可無癥狀或癥狀輕微，當(dāng)出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)，臨床上稱之為失代償期肝硬化。代償期肝硬化癥狀輕且無特異性?？捎蟹α?、食欲減退、腹脹不適等?；颊郀I養(yǎng)狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正?；騼H有輕度酶學(xué)異常。常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。（一）癥狀1全身癥狀乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。2消化道癥狀食欲不振為常見癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。3出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。4與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。5門靜脈高壓癥狀如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等；發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。（二）體征呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲(chǔ)備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。各型肝硬化起病方式與L臨床表現(xiàn)并不完全相同。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快，門靜脈高壓癥相對(duì)較輕，但肝功能損害則較嚴(yán)重；血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗(yàn)多基本正常。并發(fā)癥（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血為最常見并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病。在血壓穩(wěn)定、出血暫停時(shí)內(nèi)鏡檢查可以確診。部分肝硬化患者上消化道大出血可由其他原因如消化性潰瘍、門脈高壓性胃病引起，內(nèi)鏡檢查可資鑒別。（二）感染肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SPONTANEOTLSBACTERIALPERITONITIS，SBF），SBP是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率頗高。病原菌多為來自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高。部分患者上述臨床表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)予注意。腹水檢查如白細(xì)胞，50010。/L或多形核白細(xì)胞（POLYMORPHONUCLEARLEUKOCYTE，PMN）25010。/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)（三）肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。（四）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有低鈉血癥長期鈉攝人不足、長期利尿或大量放腹水導(dǎo)致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留（稀釋性低鈉）。低鉀低氯血癥鉀的攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。酸堿平衡紊亂肝硬化時(shí)可發(fā)生各種酸堿平衡紊亂，其中最常見的是呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒，其次是呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。（五）原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性明顯增高。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。必要時(shí)行肝動(dòng)脈造影檢查。對(duì)肝癌高危人群（35歲以上，乙肝或丙肝病史5年、肝癌家族史和來自肝癌高發(fā)區(qū)）應(yīng)定期做甲胎蛋白和B超篩查，爭(zhēng)取早期診斷，早期治療。持續(xù)甲胎蛋白定量高于正常而未達(dá)肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定期跟蹤隨訪。（六）肝腎綜合征（1AEPATORENALSYNCIROME，HRS）HRS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。發(fā)病機(jī)制主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球?yàn)V過率下降。HLRS臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。臨床分為1型和2型。1型HRS為急進(jìn)性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍，達(dá)到或超過226MOL/L（25MG/D1）。其發(fā)生常有誘因，特別是SBT。2型HRS為穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133226TMOL/L（1525MG/D1）之間。常伴有難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生。美國肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上HRS診斷的新標(biāo)準(zhǔn)肝硬化合并腹水；血肌酐升高大于133/ZMOL/L（15MG/D1）；在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133“MOL/I。以下，白蛋白推薦劑量為1G/（KGD），最大可達(dá)100G/D；無休克；近期未使用腎毒性藥物；不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿500MG/D、鏡下血尿（50紅細(xì)胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。HRS診斷時(shí)應(yīng)與血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別。（七）肝肺綜合征（MPATOPTLLMONARYSYNDROME，HPS）肝肺綜合征是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡一動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。發(fā)病的關(guān)鍵是肺內(nèi)血管擴(kuò)張，特別是肺內(nèi)前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張；毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈壁增厚等，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、氧彌散受限及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，均最終引起低氧血癥。肺內(nèi)血管擴(kuò)張發(fā)生的機(jī)制未明，涉及一系列血管活性因子，其中肺內(nèi)NO增加可能起重要作用。（八）門靜脈血栓形成近年發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥并不少見。如果血栓緩慢形成，可無明顯的臨床癥狀。如發(fā)生門靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。1治療本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝