急性心肌梗死不同時間窗急診經(jīng)皮冠狀動脈介入療效比較上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科林捷邱建平陸紀德葛智儒龔佩華王海容竇桂珍郵編200135上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科沈衛(wèi)峰張奇郵編200025【摘要】目的評價急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時間延遲與預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2004年1月至2006年9月確診STEMI且行急診PCI的患者153例，根據(jù)癥狀發(fā)生至第一次球囊擴張的時間間隔分為兩組A組，112例，6小時內(nèi)；B組41例，612小時。記錄PCI后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)，住院期和1年隨訪的左室射血分數(shù)、心臟主要不良事件。結(jié)果A組PCI后ST段回落70的梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)數(shù)顯著高于B組P612HOURSGROUPBRESULTSTHEREWASASIMILARCLINICALANDCORONARYCHARACTERISTICBETWEENTWOGROUPSALLSHOWEDSTATISTICALLYINSIGNIFICANTTHEREWERENODIFFERENCESININHOSPITALAND1YEARMORTALITYBYTIMETOREPERFUSIONINHOSPITALMORTALITY357VS487P0051YEARMORTALITY178VS243P005EARLIERREPERFUSION（6HOURSVS612HOURSWASASSOCIATEDWITHLESSTOTALMAINADVERSECARDIACEVENTSMACE1071VS2439,P30MIN且不被硝酸酯類緩解的患者；（2）就診時心電圖表現(xiàn)為至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)持續(xù)弓背向上型抬高01MV或2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段02MV，或懷疑為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）肌鈣蛋白陽性。排除標準不能應(yīng)用抗血栓藥物的患者、心梗合并機械并發(fā)癥、休克、其他瓣膜病變、肝腎功能衰竭或其他介入手術(shù)禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書并置入冠脈支架，冠脈支架均為藥物涂層支架。2方法以標準方法行冠狀動脈造影（CAG）及PCI術(shù)。對合并有嚴重緩慢性心律失常的患者預(yù)先置入保護性臨時心臟起搏電極，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者同時行主動脈內(nèi)球囊反搏IABP術(shù)。對經(jīng)冠狀動脈成形術(shù)后冠狀動脈痙攣和慢血流者，以硝酸甘油200G、異搏定200G或硝普鈉100G冠脈內(nèi)注射。手術(shù)成功的標準定義為術(shù)后靶器官血流TIMI3級，殘余狹窄70數(shù)分別測量PCI術(shù)前和術(shù)后4小時內(nèi)心電圖中梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落百分比，并分類為完全回落（70），部分回落（3070），未回落（005）。2住院期間情況A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性P005）。3隨訪結(jié)果兩組患者總MACE發(fā)生率、LVEF增加值差異均有顯著性（P005）。討論早期、快速、完全、持續(xù)的梗死相關(guān)血管的心肌再灌注治療可以明顯縮小心肌梗死面積，改善患者的左室功能和生存率，因此美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）三大臨床指南均明確指出,直接PCI是STEMI再灌注治療的首選治療方式1，2。本文回顧性研究我院2004年1月至2006年9月間確診急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的時間對預(yù)后的影響。結(jié)果顯示（1）發(fā)病6小時內(nèi)成功開通IRA的患者在1年隨訪期間無論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時以后開通血管的患者（P70數(shù)與B組比較差異有顯著性P005）。許多研究顯示AMI患者從發(fā)病到急診血運重建的時間長短與死亡率密切相關(guān)，時間越長死亡率越高3，4。但是本研究結(jié)果顯示AMI患者死亡率與直接PCI再灌注治療的時間無明顯關(guān)系。分析可能的原因如下（1）急性心肌梗死的具體發(fā)病時間非常難以準確判斷；（2）可能與本研究樣本量較小有關(guān)；（3）BRODIEBR等研究發(fā)現(xiàn)直接PCI再灌注時間在那些高?；颊咧信c死亡率明顯相關(guān)，但是與低?；颊叩乃劳雎薀o關(guān)5。本研究未就高?；颊呒暗臀；颊哌M行亞組細分，故有可能與直接PCI再灌注時間在低高?；颊咧袑?dǎo)致的不同死亡率相中和有關(guān)。在本研究中，A組患者術(shù)后梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值70數(shù)與B組比較差異有顯著性，這進一步證實發(fā)病6小時內(nèi)開通IRA對預(yù)后的益處可能在于挽救瀕死心肌，而發(fā)病6小時后開通IRA對預(yù)后的益處可能在于防止左心室重構(gòu)，增加電的穩(wěn)定性6。本研究結(jié)果顯示發(fā)病6小時內(nèi)成功開通IRA的患者在1年隨訪期間無論術(shù)后總MACE發(fā)生率還是在患者的心功能改善方面均優(yōu)于發(fā)病6小時以后開通血管的患者。這表明積極的早期干預(yù)可以明顯改善心肌梗死患者的預(yù)后，減少心臟不良事件的發(fā)生。因此對于急性心肌梗死患者應(yīng)采取一切措施減少自胸痛或其他癥狀出現(xiàn)至有效再灌注策略實施之間的時間延誤。所有這方面的努力應(yīng)從以下幾點做起患者教育、急救中心的調(diào)度以及醫(yī)院診療程序的最優(yōu)化等。應(yīng)在公眾中進行心梗知識宣傳普及，強調(diào)胸痛患者及時就診的重要性，同時進一步加強急診中心的建立與完善。就直接PCI而言，根據(jù)美國AHA/ACC2004年STEAMI指南規(guī)定，就診至第一次球囊擴張（DOORTOBALLOO）的時間應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)7。因此，在有條件開展冠脈急診介入治療的醫(yī)院應(yīng)該組建急診介入團隊，建立心肌梗死綠色通道，盡可能縮短從就診到血管再通的時間。而跳過由急診室到心臟監(jiān)護室的過程，直接將病人送至導(dǎo)管室可以額外減少減少就診至開始介入的時間。參考文獻1SILBERS,ALBERTSSONP,AVILESFF,ETALGUIDELINESFORPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONSTHETASKFORCEFORPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONSOFTHEEUROPEANSOCIETYOFCARDIOLOGYEURHEARTJ2005268048472HAHNSA,CHANDLERCDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFSTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONAREVIEWOFTHERECENTLITERATUREANDPRACTICEGUIDELINESJMTSINAIJMED,2006,73（1）4694813ANTONIUCCID,VALENTIR,MIGLIORINIA,ETALRELATIONOFTIMETOTREATMENTANDMORTALITYINPATIENTSWITHACUTEMYOCARDIALINFARCTIONUNDERGOINGPRIMARYCORONARYANGIOPLASTYAMJCARDIOL2002891248524DELUCAG,SURYAPRANATAH,ZIJLSTRAF,ETALSYMPTOMONSETTOBALLONTIMEANDMORTALITYINPATIENTSWITHACUTEMYOCARDIALINFARCTIONTREATEDBYPRIMARYANGIOPLASTYJAMCOLLCARDIOL20034299175BRODIEBR,STONEGW,COXDA,ETALIMPACTOFTREATMENTDELAYSONOUTCOMESOFPRIMARYPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTIONFORACUTEMYOCARDIALINFARTIONANALYSISFROMTHECADILLACTRIALAMHEARTJ2006JUN；151（6）123186ALHADDADIA,KLONERRA,HAKIMI,ETALBENEFITSOFLATECORONARYARTERYREPERFUSIONONINFARCTEXPANSIONPROGRESSIVELYDIMINISHOVERTIMERELATIONTOVIABLEISLETSOFMYOCYTESWITHINTHESCARAMHEARTJ,1996,131,4514577ANTMANEM,ANBEDT,ARMSTRONGPW,ETALACC/AHAGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFPATIENTSWITHSTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONAREPORTOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY/AMERICANHEARTASSOCIATIONTASKFORCEONPRACTICEGUIDELINESJAMCOLLCARDIOL200444E1E211表1兩組患者基礎(chǔ)資料比較項目A組（N112）B組（N41）女性（例齡（歲）6478103464051112罪犯血管前降支413660143415右冠544821194634回旋室射血分數(shù)（）53538455271954KILLIP分級2級以上12107151220高血壓736518266341糖尿病16142892195吸煙756696276585高膽固醇血癥534732184390三支病2A、B兩組住院期間和隨訪期間心臟事件及心功能的比較（例）項目A組（N112）B組（N41）住院期間再次AMI0（0）1243TVR21791243術(shù)后TIMI3級109（9732）39（9512