1,歡迎各位同事聆聽！,2,胸腔穿刺術(shù),祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)一科 梁維瓊,3,胸腔穿刺術(shù),自胸腔內(nèi)抽取積液或積氣的操作。,4,適應(yīng)癥,1、診斷性穿刺：胸腔積液； 2、胸腔內(nèi)大量積液或氣胸，影響呼吸循環(huán)功能，緩解癥狀； 3、抽吸膿液，治療膿胸； 4、胸腔內(nèi)注射藥物。,5,胸腔穿刺術(shù),胸膜腔穿刺術(shù)是解除胸膜腔填塞，緩解病情，病因診斷的的重要方法,6,禁忌癥,1、有嚴重出血傾向者，未經(jīng)糾正時不宜操作；2、穿刺部位有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺；待感染控制或避開感染部位進行穿刺；,7,禁忌癥,3、不合作者、有精神病病史的患者不宜作胸穿；4、體質(zhì)虛弱、病情危重、難以耐受操作者。,8,用物準備,一、抽胸水1、胸穿包一個；孔巾（洞巾）、彎盤、血管鉗、鑷子。,9,胸穿包,10,11,抽胸水用物,2、胸腔穿刺針；3、10毫升注射器、局麻藥（2%利多卡因10毫升一支）、砂輪；,12,抽胸水用物,4、50毫升注射器、盛胸水標本容器。,13,二、抽氣,1、胸穿包；2、胸穿針；3、10毫升注射器、局麻藥（2%利多卡因10毫升一支）、砂輪；,14,抽氣用物,4、一次性水封瓶。,15,16,17,18,一次性水封瓶外觀,19,20,術(shù)前準備,1、解釋目的、過程、注意事項，簽署知情同意書；2、指導(dǎo)患者：練習(xí)體位、書中保持并不要隨意活動，不要咳嗽和深呼吸。3、術(shù)前預(yù)防用藥。,21,操作過程,一、抽液 1、定位：腋后線或肩胛線第78肋間隙；一般術(shù)前作B超檢查確定穿刺點和進針深度，同時參照胸片檢查結(jié)果；特殊的抽液在B超引導(dǎo)下穿刺。,22,抽液,2、患者體位：反坐于靠背椅上，雙手平放椅背上；或坐在床上，床旁桌支撐。,23,抽液,3、操作過程按照無菌操作消毒、鋪巾；掰開利多卡因，協(xié)助醫(yī)師吸取藥液；（護士）局部麻醉；（醫(yī)師）固定皮膚，穿刺針穿刺；（醫(yī)師）,24,抽液,按醫(yī)囑（有落空感）注射器連接抽液；（護士）完成抽液或治療后拔針；（護士）無菌敷料用力按壓局部數(shù)分鐘，并局部固定。（護士）,25,二、抽氣,1、定位：患側(cè)鎖骨中線第2肋間隙；局部有特殊情況不宜穿刺者，可選腋前線第45肋間隙進針,26,抽氣,一般參照胸透或胸片結(jié)果；病情危急者在上述部位直接作穿刺。,27,抽氣,2、患者體位： 坐位或半坐臥位,28,抽氣,3、操作過程按照無菌操作消毒、鋪巾；掰開利多卡因，協(xié)助醫(yī)師吸取藥液；（護士）局部麻醉；（醫(yī)師）固定皮膚，穿刺針穿刺；（醫(yī)師）,29,抽氣,按醫(yī)囑（有落空感）注射器連接抽氣；（護士）完成后拔針；（護士）無菌敷料用力按壓局部數(shù)分鐘，并局部固定。（護士）,30,胸腔閉式引流術(shù),適應(yīng)癥：1、張力性氣胸或交通性氣胸；2、血氣胸或液氣胸；3、大量的胸腔積液,31,胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥,4、惡性胸積液；5、膿胸；6、胸外科手術(shù)。,32,胸腔閉式引流術(shù)禁忌癥,同前,33,用物準備,靜脈切開包（彎盤、孔巾、止血鉗3、持針鉗、縫合針、縫線、刀柄、無菌紗布）刀片、引流管、水封瓶、無菌生理鹽水、10毫升注射器、2利多卡因、砂輪,34,定位,根據(jù)胸片、B超檢查確定穿刺點。,35,胸腔閉式引流術(shù),通常采用兩種方法將導(dǎo)管插入胸膜腔。一種是我內(nèi)科采用的經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)。另一種是外科常用肋間切開插管術(shù),36,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的方法,。方法：1.結(jié)合胸部叩診及B超定位，一般選第八或第九肋間腋后線為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，用左手食中指固定穿刺點，用2利多卡因作局麻，麻醉良好后用穿刺針沿麻醉穿刺徑路穿入，有落空感后用5ml注射器抽吸，有胸水流出后，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針另一接口送入胸腔，,37,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的方法,2.將中心靜脈導(dǎo)管（cf-ABC:14Ga20cm）佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)沿導(dǎo)絲送入胸腔，用無菌注射器試抽出胸腔積液后調(diào)整導(dǎo)管至胸腔積液引流通暢，夾閉導(dǎo)管，導(dǎo)管外端連接三通接頭再接延長管后接自制水封瓶或?qū)Ｓ盟馄?，穿刺點再次用安爾碘消毒后，用3M敷料固定。打開導(dǎo)管夾可見胸水流出即為成功。,38,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的方法,3.每小時引流量不超過800ml, 每天引流量不超過2000ml,夜間可取下引流管，導(dǎo)管外端消毒后蓋上肝素帽。引流后期如每天引流量不足50ml，可用50ml注射器抽吸至不能抽出，或B超檢查為少量胸腔積液（液性暗區(qū)少于2ml）可拔管，如需胸腔注藥藥物注入后再拔管。再退出套管，導(dǎo)管外端接水封瓶。,39,不銹鋼胸腔穿刺針,40,外科傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù),方法是肋間切開插管術(shù)，即按常規(guī)部位消毒，局部麻醉，切開皮膚約1.5cm，用血管鉗沿肋骨上緣，垂直分離皮下組織及肌層，刺破壁層胸膜，將7-8mm口徑的魚口狀橡皮管插入胸膜腔，切口縫線，固定導(dǎo)管于胸壁上，導(dǎo)管外端接水封瓶。,41,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的優(yōu)點,胸膜腔穿刺術(shù)是解除胸膜腔填塞，緩解病情，病因診斷的的重要方法。傳統(tǒng)內(nèi)科反復(fù)胸腔穿刺抽液存在胸腔引流不充分，操作不方便，多次穿刺增加患者痛苦，醫(yī)護人員的工作量。,42,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的優(yōu)點,而外科閉式引流術(shù)常采用魚口狀帶側(cè)孔硅膠管較粗大，需做皮膚切口，易刺激和損傷胸膜組織，痛苦大；引流期間創(chuàng)口常有滲液污染包封敷料，需頻繁更換減少感染機會；行動和護理困難；易形成轉(zhuǎn)移種植；部分病人對常用引流管有恐懼感，甚至拒絕手術(shù)。,43,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的優(yōu)點,（,我科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔行胸腔閉式引流術(shù)+補充式注射器抽吸方法具有以下優(yōu)點：一次性置管，減輕患者痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量中心靜脈導(dǎo)管柔軟，可送入胸腔底部，使胸腔引流充分。導(dǎo)管組織相容性好，細而柔軟，有一定彈性，不會被壓扁、扭曲、成角，不刺激損傷組織；固定方便，患者安全個別患者引流不充分，補充注射器抽吸抽液可使胸水引流更徹底。胸腔內(nèi)注入藥物更方便。缺點是導(dǎo)管細，易發(fā)生堵塞，但改變患者體位，稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并注入生理鹽水10-20 ml沖洗后再通，仍可順利完成引流。中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔行胸腔閉式引流術(shù)操作簡單，損傷小，幾乎無并發(fā)癥，值得推廣。,44,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的優(yōu)點,我科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔行胸腔閉式引流術(shù)+補充式注射器抽吸方法具有以下優(yōu)點：一次性置管，減輕患者痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量。中心靜脈導(dǎo)管柔軟，可送入胸腔底部，使胸腔引流充分。導(dǎo)管組織相容性好，細而柔軟，有一定彈性，不會被壓扁、扭曲、成角，不刺激損傷組織；固定方便，患者安全,45,中心靜脈導(dǎo)管置胸膜腔 行閉式引流術(shù)的優(yōu)點,個別患者引流不充分，補充注射器抽吸抽液可使胸水引流更徹底。胸腔內(nèi)注入藥物更方便。缺點是導(dǎo)管細，易發(fā)生堵塞，但改變患者體位，稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并注入生理鹽水10-20 ml沖洗后再通，仍可順利完成引流。中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔行胸腔閉式引流術(shù)操作簡單，損傷小，幾乎無并發(fā)癥，值得推廣。,46,胸腔閉式引流示意圖,47,倒水刻度,48,49,50,51,52,胸腔閉式引流術(shù),（2）持續(xù)負壓排氣法：引流不充分、肺復(fù)張不滿意時用連續(xù)負壓引流， 胸腔引流管連接與負壓連續(xù)排氣裝置使胸腔內(nèi)壓力保持負壓水平（以814cmH2O為宜）。,53,胸穿術(shù)的術(shù)中護理,病情觀察：觀察有無異常，判定對穿刺的耐受；每次抽氣（液）量不宜過多、過快，防止意外的發(fā)生。,54,胸穿術(shù)的術(shù)中護理,注意有否胸膜過敏反應(yīng)；出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、咳泡沫痰等現(xiàn)象立即停止操作，協(xié)助患者平臥，觀察血壓、心率、心律、呼吸等變化。,55,胸穿術(shù)的術(shù)中護理,首次排氣量不宜超過1000毫升；首次排液量不宜超過600毫升；以后每次抽吸不宜超過1000毫升；診斷性穿刺50100毫升。,56,胸腔閉式引流術(shù)注意事項,1、保持引流管通暢，觀察水柱波動， 注意避免受壓、扭轉(zhuǎn)和脫出，做好記錄工作；2、定時協(xié)助患者變換體位，指導(dǎo)患者深呼吸，使引流通暢、充分。,5