核心制度1首診負(fù)責(zé)制度。2三級醫(yī)師查房制度。3會診制度。4分級護(hù)理制度。5值班與交接班制度。6難病例討論制度。7急危重患者搶救制度。8術(shù)前討論制度。9死亡病例討論制度。10查對制度。11手術(shù)安全核查制度。12手術(shù)分級管理制度。13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。14危急值報告制度。15病歷管理制度。16抗菌藥物分級管理制度。17臨床用血審核制度。18信息安全管理制度。核心制度一首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制是體現(xiàn)我院醫(yī)務(wù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時的診治搶救的一項重要制度。一、首診科室是指患者來院就診的第一科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問病史，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。二、對危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須迅速組織人員在3分鐘內(nèi)實施搶救措施，不得以任何理由延誤搶救時機(jī)，同時報告上級醫(yī)師。三、對外傷、病情復(fù)雜、科室間的“臨界患者”，首診科室接診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，處理確有困難時，可邀請有關(guān)科室會診，被邀請會診醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，通力合作，積極搶救，不得推諉或借故離開搶救現(xiàn)場。四、患者如需留急診科觀察時，要建立觀察病歷，首診醫(yī)師要及時開出醫(yī)囑，通知護(hù)士執(zhí)行。在觀察期間，醫(yī)護(hù)人員要定時巡視患者，記好病程記錄，對疑難病例要及時請科主任或?qū)I(yè)醫(yī)師協(xié)助診治。五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得以任何借口拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。六、患者如需轉(zhuǎn)科治療，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。七、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)征得患者或其親屬的同意、簽字后方可轉(zhuǎn)院，必要時向醫(yī)務(wù)科或分管院長報告，并提前與接收醫(yī)院聯(lián)系，同時做好病情記錄，妥善安排途中護(hù)送事宜；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，帶病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院；若患者家屬主動要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。八、各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者的生命放在第一位，以醫(yī)院的整體利益為重，通力合作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。核心制度二三級醫(yī)師查房制度一、查房頻次及時限1、主任、副主任醫(yī)師查房，每周至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房并有記錄；對新入院或新轉(zhuǎn)入的患者必須在48小時內(nèi)進(jìn)行查房。2、主治醫(yī)師查房，每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房并有記錄；必須在24小時內(nèi)對新入院或新轉(zhuǎn)入的患者進(jìn)行查房。3、住院醫(yī)師查房，每日至少2次，對所分管患者要全面負(fù)責(zé)，對危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理。二、查房內(nèi)容要求1、主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查及特殊治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。2、主治醫(yī)師查房，要求對所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查與討論，完善診療方案；聽取醫(yī)師、護(hù)士的反映；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院（科）、會診；檢查合理用藥；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。3、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視危重、疑難、新入院、待診斷及手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；分析各種檢查化驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；書寫病歷、醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效；主動征求患者對診療護(hù)理和生活方面的意見；詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告；幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。三、查房基本規(guī)范1、查房前，應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)力。4、查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密，必要時戴口罩和手套進(jìn)行操作，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠，不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其他人員站于周圍，與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。7、節(jié)假日查房必須有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師堅持查房。8、護(hù)理查房每周至少進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實際教學(xué)，研究解決疑難問題。9、行政查房，院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有計劃有目的地定期參加查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。核心制度三會診制度一、會診目的會診是以復(fù)雜疑難病癥的診斷治療為目的的醫(yī)療活動。凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時申請會診。二、會診形式1、急診會診急診會診可直接將會診申請單送達(dá)被邀科室，被邀請的會診醫(yī)師，必須隨請隨到。院內(nèi)緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。2、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。3、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單送達(dá)有關(guān)科室，應(yīng)邀醫(yī)師要在當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。4、院內(nèi)會診由科主任提出申請，并確定會診時間，醫(yī)務(wù)科邀請其他科室有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持。必要時，醫(yī)務(wù)科或分管院長參加。5、院外會診本院一時不能診治的疑難、危重病例，由科主任提出，填寫會診申請單報送醫(yī)務(wù)科同意，經(jīng)分管院長審批，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。三、會診注意事項1、嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診；2、凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；3、要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要認(rèn)真接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通；4、會診發(fā)生意見分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；5、經(jīng)管醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制定治療方案的參考，并向病人說明；6、會診記錄要納入病歷保存。核心制度四分級護(hù)理制度一、特級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。（4）某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。（5）入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者。2、護(hù)理要求（1）除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意水電解質(zhì)平衡。（3）制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化?；颊叩纳钭o(hù)理均由護(hù)理人員完成。（4）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（5）觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。二、一級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每1530分鐘巡視病人一次，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。（3）定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。（4）觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄。（5）觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。三、二級護(hù)理1、病情依據(jù)（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。2、護(hù)理要求（1）注意觀察患者病情變化、特別治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視一次，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓。（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，給予生活上的必要照顧。（3）按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。四、三級護(hù)理1、病情依據(jù)生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期的患者。2、護(hù)理要求（1）按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓。（2）定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。（3）進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。核心制度五值班和交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即一線值班、二線聽班、三線咨詢。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前十分鐘到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查，填寫病歷或書寫首次病程記錄，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向、時間及聯(lián)系方法，護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。7、每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待清危重患者情況及尚待處理的工作。二、護(hù)士值班與交接班1、病房護(hù)士實行責(zé)任制輪流值班制度。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。2、交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者、手術(shù)患者和新患者，并安排護(hù)理工作。3、病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重患者、手術(shù)患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。5、早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班護(hù)士作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。三、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。核心制度六疑難病例討論制度一、凡入院35天未明確診斷或住院期間較長、花費(fèi)較高、治療效果不佳，或病情嚴(yán)重、危重者等均應(yīng)組織會診討論；對緊急的疑難危重病例應(yīng)即刻組織討論。二、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任組織科內(nèi)討論，討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案；必要時由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例會診討論，或征得患者家屬同意后邀請院外專家會診。討論應(yīng)有護(hù)士長（責(zé)任護(hù)士）參加。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。參會人員需對患者有關(guān)資料及病情進(jìn)行全面分析、討論，制定可行性診療方案。四、討論時主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并整理記錄在疑難危重病例討論記錄本上。記錄內(nèi)容包括病人一般信息資料、討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病歷報告、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中；同時病歷中必須有專門的“疑難危重病例討論記錄”記錄時病歷報告部分的內(nèi)容可省略，對有爭論的學(xué)術(shù)觀點不必記載。主持人應(yīng)對討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。五、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，必要時醫(yī)務(wù)科對疑難危重患者的治療情況進(jìn)行追蹤。六、每科室每月應(yīng)至少進(jìn)行2次疑難危重病例討論。核心制度七急危重患者搶救制度一、搶救室要求設(shè)備先進(jìn)、齊全、功能格局合理，制度嚴(yán)格，要有各種常見急癥的搶救程序。二、醫(yī)護(hù)人員要有過硬的搶救基本功，對危重患者必須在3分鐘內(nèi)熟練地投入搶救工作。三、搶救過程中，需要各科支持或會診時，有關(guān)科室必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)并積極給予支持。危重患者應(yīng)即時請上級醫(yī)師診視或急診會診。四、一切搶救物品實行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設(shè)施要保持性能良好，防止搶救時出現(xiàn)故障。搶救室物品一般不外借。值班護(hù)士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。五、護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重時，應(yīng)按疾病搶救程序立即采取搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立輸液通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、配血、止血等，同時通知醫(yī)師迅速到達(dá)現(xiàn)場。六、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員在搶救時要認(rèn)真嚴(yán)肅、緊張而有序的工作，對急診病人應(yīng)具有高度的責(zé)任心和同情心。未參加搶救的人員，不經(jīng)負(fù)責(zé)人允許不準(zhǔn)進(jìn)入搶救室。七、搶救時由值班醫(yī)師和護(hù)士長組織搶救，必要時請二線醫(yī)師和科主任組織搶救。各級各類人員服從統(tǒng)一指揮，既要分工明確，又要密切配合。八、一切搶救工作要做好各項搶救記錄，記錄要求準(zhǔn)確、清晰、簡明、扼要、醫(yī)護(hù)一致，而且必須注明執(zhí)行人及執(zhí)行時間。在緊急情況下護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)誦一遍，尤其是藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑、時間等，以免有誤，并及時記錄。搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。九、凡涉及醫(yī)療糾紛的患者在積極救治的同時，要及時向醫(yī)務(wù)科和分管院長報告。十、在搶救病人的同時，由現(xiàn)場總負(fù)責(zé)人指定專人向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合并形成書面溝通記錄。緊急情況時，患者病情危重，需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施，若無法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科（夜間報總值班人員）同意后進(jìn)行。事后及時將診療情況向患者家屬通報，并將通報的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。十一、各類搶救藥品、器械用后及時清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。十二、搶救結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)該當(dāng)場完成。醫(yī)療文書中涉及時間的應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。同時，做好搶救總結(jié)工作，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)、改進(jìn)工作、提高搶救水平。核心制度八術(shù)前討論制度一、三級及三級以上手術(shù)（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。核心制度九死亡病例討論制度一、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。二、每個死亡病例均要求有死亡病例討論，討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成。入院24小時內(nèi)死亡病例也應(yīng)討論。二、涉及糾紛、刑事案件或猝死的死亡病例必須在當(dāng)天內(nèi)完成死亡病例討論，并報醫(yī)務(wù)科和分管院長。三、參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定，討論應(yīng)有護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。必要時，醫(yī)務(wù)科派人參加討論。四、死亡病例討論程序1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、搶救治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷；治療及搶救過程；死亡原因；應(yīng)汲取的經(jīng)驗教訓(xùn)。六、死亡病例討論記錄1、各科室建立專用死亡病例討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時，指定人員在記錄本上按要求進(jìn)行記錄。主要記錄討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、患者基本情況、疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點分析死亡原因和影響因素。2、死亡病例討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)分管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)主持人審閱簽名后，附在病歷上。核心制度十查對制度一、臨床科室（一）醫(yī)囑查對制度1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、每日醫(yī)囑，應(yīng)做到當(dāng)日班班查對。3、醫(yī)囑查對完畢均需簽全名。4、臨時醫(yī)囑須記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽全名。有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。5、為搶救病人，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行。保留用過搶救藥物的空安瓿，經(jīng)兩人核對后再棄去。6、醫(yī)囑單整理后，必須經(jīng)他人查對。7、護(hù)士長必須做到每周總查對醫(yī)囑一次，并有記錄。（二）注射、輸液、服藥查對制度1、執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。2、備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如安瓿針劑有無裂痕，瓶口有無松動、裂縫，是否超過有效期，片劑、水劑有無變色變質(zhì)。若標(biāo)簽不清或不符合要求，不得使用。3、藥品備好后必須經(jīng)他人核對無誤方可應(yīng)用。4、易致過敏藥物，給藥前注意詢問有無過敏史；過敏試驗為陰性者，第一次用藥時需再次觀察局部情況。使用毒、麻、劇、限量藥物時，要反復(fù)核對。5、為保持藥物良好效果，溶解后不得放置時間過久。一次用多種藥物時，注意有無配伍禁忌。6、注射、輸液或發(fā)口服藥時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，確系無誤，向病人解釋后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度1、查采血日期及血液有無凝血或溶血，血瓶（血袋）有無裂痕。2、查輸血單與血瓶（血袋）標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血瓶（血袋）號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3、查對病人床號、姓名、住院號及血型。4、輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對，確認(rèn)無誤后，方可輸血；輸血時須注意觀察，保證安全。5、輸血完畢，應(yīng)短期保留血瓶或血袋，以備必要時送檢。二、手術(shù)室1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）以及所帶的病歷資料。2、查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查無菌包內(nèi)滅菌指示卡，衡量滅菌效果，手術(shù)器械是否齊全。4、實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。5、手術(shù)切皮前，實行“暫?！?，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。6、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布、紗墊、器械、縫針等的數(shù)目是否與術(shù)前相符，不相符者不能縫合。7、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對后送檢。8、除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。七、醫(yī)學(xué)影像科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏4、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)放無菌物品時，查對名稱、消毒日期及滅菌效果。3、收回用過的物品時，查對數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。核心制度十一手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。一麻醉實施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。二手術(shù)開始前三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。四三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。核心制度十二手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級一級手術(shù)風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點在我院。（一）住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2高年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2高年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1低年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2高年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師可主持三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。對技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）常規(guī)手術(shù)1一級手術(shù)由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2二級手術(shù)由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3三級手術(shù)由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4四級手術(shù)由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務(wù)部備案。二）特殊手術(shù)凡新開展級手術(shù)、破壞性手術(shù)、危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、有行政干預(yù)的手術(shù)、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)及其他正、副主任醫(yī)師或科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)，均屬審批范圍。1、特殊手術(shù)是指（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人；（2）有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟風(fēng)險的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；（3）各種診斷不明的探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（4）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。（5）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。（6）年齡大于75歲以上的三級及以上的手術(shù)。（7）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)2、科室對屬于審批范圍內(nèi)的特殊手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論。討論后由管床醫(yī)師填寫重大手術(shù)上報表，由醫(yī)務(wù)部提交分管醫(yī)療副院長或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論。獲準(zhǔn)后手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報，辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)簽字前必須審閱病歷，包括住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前小結(jié)。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在“重大手術(shù)審批單”相應(yīng)欄簽字。（三）外請醫(yī)師會診手術(shù)因患者疾病需要邀請外單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定等的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。被邀請手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)手術(shù)級別。術(shù)前做好外請專家會診手續(xù)。在急診、探查性或非預(yù)期的手術(shù)中須邀請外院醫(yī)師實施手術(shù)時，在不影響患者安全的前提下，先電話報請醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一天內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)，填寫外請專家會診申請書。（四）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及會診制度的要求由邀請單位填寫院外專家會診邀請函經(jīng)傳真或郵件到醫(yī)務(wù)科備案，辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、權(quán)限管理（一）手術(shù)人員資格權(quán)限按照我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動態(tài)管理。（二）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)科備案并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。（三）除正在進(jìn)行的手術(shù)需請示上級醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。對違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴(yán)格按照醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定追究相應(yīng)人員責(zé)任。（四）進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師在我院進(jìn)修期間，參加的各類手術(shù)均不能擔(dān)任術(shù)者，科室可以根據(jù)其業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排為第一助手或第二助手。六、手術(shù)醫(yī)師能力定期評價與再授權(quán)制度和流程為更好規(guī)范管理手術(shù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，降低手術(shù)風(fēng)險，調(diào)動手術(shù)醫(yī)師的積極性，臨床科室成立手術(shù)資格授權(quán)管理小組，由科室主任、副主任及副主任醫(yī)師以上人員組成，科主任任組長，為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。日常對手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)能力進(jìn)行記錄，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師職稱變動及實際手術(shù)能力審批其具體的資格權(quán)限，同級不同類的審批權(quán)限在科室，不同級手術(shù)審批權(quán)限在醫(yī)院授權(quán)管理委員會。醫(yī)院授權(quán)管理委員會每年根據(jù)科室手術(shù)資格授權(quán)管理小組的記錄對已授權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行考核，考核主要依據(jù)每年度手術(shù)醫(yī)師每種手術(shù)級別的手術(shù)例數(shù)、職稱變動情況、術(shù)后并發(fā)癥及非計劃再手術(shù)例數(shù)等情況。依據(jù)考核結(jié)果對手術(shù)醫(yī)師下一年度手術(shù)級別進(jìn)行授權(quán)，具體如下1、對同級別手術(shù)種類每年度完成30，手術(shù)例數(shù)完成20例以上的視為手術(shù)能力評價合格，可繼續(xù)授予同級別手術(shù)權(quán)限；2、預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成50以外，尚同時具備以下條件（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入的手術(shù)，手術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項的準(zhǔn)入資格者；（2）在參與高一級別手術(shù)中，依次從三助、二助、一助做起，做為一助完成例數(shù)15例；（3）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度；（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任；（5）被降低、限制手術(shù)權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，考察時間滿3個月。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)權(quán)限（1）對同級別手術(shù)種類每年度完成不到30或每年度手術(shù)例數(shù)完成不到20例的；（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）發(fā)生醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)者，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。（4）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。4、工作流程（1）符合申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫醫(yī)師手術(shù)資格權(quán)限申請審批表，科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部對其進(jìn)行理論及技能考核評估復(fù)核，提交醫(yī)院授權(quán)管理委員會討論通過，院內(nèi)公示。（2）對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)部提交醫(yī)院授權(quán)管理委員會討論。七、考核辦法1、手術(shù)室及麻醉科發(fā)現(xiàn)不按手術(shù)分級管理規(guī)定施行手術(shù)的醫(yī)師，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部匯報，并有權(quán)拒絕配合實施手術(shù)。2、一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，對違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的科室和醫(yī)師，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核，情節(jié)嚴(yán)重者暫停手術(shù)權(quán)限3個月；對由此而造成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應(yīng)的責(zé)任。核心制度十三新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)部組織倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。核心制度十四危急值管理制度一、“危急值”的定義“危急值”是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、“危急值”項目及報告范圍放射科“危急值”項目及報告范圍1、婦幼及兒童醫(yī)院常見危急值（1）在放射科檢查過程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停者，即刻搶救并報告臨床科室（2）消化道穿孔（氣腹）、急性腸梗阻（3）新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（4）腸套疊（5）食道異物（6）支氣管異物（主支氣管阻塞）（7）新生兒肺透明膜病（級以上）（8）雙肺急性彌漫性肺水腫、肺栓塞、肺出血（9）大量張力性氣胸（壓縮比例大于50）、血氣胸（10）大量胸腔積液伴明顯縱隔移位（11）氣管插管過深進(jìn)入支氣管（12）胃管誤插入氣管（13）中心靜脈置管進(jìn)入心臟和肝臟（14）手術(shù)后體內(nèi)殘留異物2、其他（1）骨盆環(huán)骨折（2）經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)急性腦出血、腦挫裂傷（3）腦疝、大面積腦梗塞（4）可能危及生命的全身多處、多發(fā)骨折（5）頸、胸椎椎體爆裂骨折，椎管占位截癱（6）心包填塞、縱隔擺動（7）心臟破裂（8）縱隔血管破裂及出血（10）急性出血性壞死性胰腺炎（11）主動脈夾層動脈瘤、胸腹主動脈瘤（12）肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷；出血（13）眼眶或眼球內(nèi)異物（14）眼球破裂超聲室危急值1、中晚孕期臍動脈血流頻譜示舒張期反向血流2、完全性前置胎盤合并大出血3、胎盤早剝4、晚期妊娠胎心率180次/分或生命警戒高值CREATININE,SERUMCR血清肌酐880MOL/LGLUCOSE,SERUM成人空腹血糖26MMOL/L25MMOL/L新生兒空腹血糖17MMOL/L總膽紅素（新生兒）340MOL/LPOTASSIUM,SERUMK血清鉀27MMOL/L65MMOL/LSODIUM,SERUMNA血清鈉115MMOL/L160MMOL/LCALCIUMCA血清鈣17MMOL/L33MMOL/LARTERIALBLOODGASES血氣PH7076PCO220MMHG70MMHGPO250MMHG丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1000U/L血淀粉酶1000U/L膽堿酯酶1200U/L肌酸激酶（除外新生兒科）1000U/L肌酸激酶同工酶（除外新生兒科）100U/L二氧化碳結(jié)合力10MMOL/L門診檢驗項目HEMOGLOBINHG血紅蛋白50G/LWBC（血液病、放化療患者）白血球05109/L400109/LWBC（其他患者）白血球1109/L400109/LPLATELETS血小板30109/L1000109/LPROTHROMBINTIMEPT血凝時間5秒40秒INR（口服華茯苓）35APTT100秒纖維蛋白原（孕產(chǎn)婦）15G/L8G/L細(xì)菌檢驗項目血培養(yǎng)陽性腦脊液培養(yǎng)陽性大便沙門菌陽性大便志賀菌陽性大便霍亂弧菌陽性病理科“危急值”項目及報告范圍序號報告項目及標(biāo)準(zhǔn)1病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能評估到的惡性病變2惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性3常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致4送檢標(biāo)本與送檢單不符5快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。7內(nèi)鏡活檢、局部小手術(shù)取材臨床送檢診斷未懷疑惡性腫瘤而病理診斷可直接明確診斷惡性、原位癌的病例。8送檢標(biāo)本臨床診斷腫瘤，而初步病理觀察良惡性需進(jìn)一步做免疫組化染色以區(qū)別腫瘤良惡性、分類、分型、分級的病例。9首次病理診斷報告發(fā)出后，經(jīng)重新取材、免疫組化、科內(nèi)病理討論后需重新修改病理報告和上級醫(yī)院會診與原診斷不符的病例。遺傳篩查科危急值項目列表檢測項目危急值單位可能后果甲狀腺功能檢測FT450NG/DLUIU/ML甲狀腺功能低下癥，如不及時治療，會對患兒體格和智力發(fā)育障礙產(chǎn)前篩查DS風(fēng)險1/100高度懷疑胎兒為唐氏綜合癥AFPMOM值6高度懷疑胎兒為開放性神經(jīng)管畸形促甲狀腺素TSH20UIU/ML先天性甲狀腺功能低下17羥孕酮17OHP60NMOL/L腎上腺皮質(zhì)增生癥苯丙氨酸PHE8MG/DL高苯丙氨酸血癥葡萄糖6磷酸脫氫酶G6PD15U/GHB葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥四、“危急值”報告程序和登記制度（一）患者“危急值”報告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時記錄處置細(xì)節(jié)。3由于在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時，應(yīng)及時與相關(guān)檢查科室溝通，再次確認(rèn)，必要時重新檢查，避免誤診誤治。4、管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。五、登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記；誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。核心制度十五病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（M）、厘米（CM）、升（L、毫升ML、千克KG、克G、毫克MG等書寫。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)；二、門診病歷書寫要求1、要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號處填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次就診，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)添加時間。4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。8、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求（一）書寫時間和審閱要求1、新入院患者由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定。2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。5、轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時間超過30天的患者管理與評價制度要求完成相關(guān)表格填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書寫要求1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體