病歷示范病案書寫規(guī)范神經(jīng)外科病歷文章來源醫(yī)學(xué)全在線更新時間200741704859技能論壇第十九節(jié)神經(jīng)外科病歷一、神經(jīng)外科病歷書寫要求參照普通外科及神經(jīng)科病歷要求書寫，應(yīng)特別注意下列各項。（一）病史及體格檢查1在頭顱部外傷傷員中，應(yīng)重點記載受傷當(dāng)時的意識狀態(tài)，有無近事遺忘，頭顱著力部位及運動方向，傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。2有可疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)詢問頭痛的性質(zhì)，發(fā)作時間、部位及與休息的關(guān)系，發(fā)作時有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓，屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及外傷史等。3對有抽搐的患者，應(yīng)重點記載起病時的年齡，發(fā)作開始部位，每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時間，是全身性還是局限性，是強(qiáng)直性還是陣攣性；有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外傷、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。4癱瘓患者，應(yīng)詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序，有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運動不協(xié)調(diào)等情況。5患者有無感覺異常。對感覺異常者，檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。6患者有無內(nèi)分泌功能障礙，例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。（二）檢驗及其他檢查1檢驗除常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)外，對重大手術(shù)病人應(yīng)作出血，血凝時間測定，血小板計數(shù)，肝腎功能和血液化學(xué)檢查以及血氣分析等。對懷疑有顱內(nèi)感染病人，如無腰穿禁忌證，可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查，包括糖、蛋白、氯化物定量及細(xì)菌學(xué)檢查。顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位病變病人，行腦脊液檢查時，要注意蛋白定時和腫瘤細(xì)胞的檢查。2對有內(nèi)分泌障礙的病人，應(yīng)重視有關(guān)垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查，如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。3影像學(xué)檢查（1）對顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管性及感染性疾病病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱X線平片檢查，必要時加照特殊位置。椎管內(nèi)病變需攝脊柱正、側(cè)位及基些特殊位置的X線片。（2）根據(jù)病情選擇腦血管造影、CT、磁共振檢查或腦室造影等。4其他檢查對顱腦外傷或顱內(nèi)占位病變者可酌行頭顱超聲波、腦電圖、腦干誘發(fā)電位檢查等。對疑有腦供血不足病人，可行腦血流圖、轉(zhuǎn)頸試驗及頸動脈多普勒檢查等。對手術(shù)切除標(biāo)本，應(yīng)描述眼觀所見，并送病理學(xué)檢查。囊腫、膿腫液體，應(yīng)注意鏡檢原蟲（阿米巴、弓形蟲等）、包蟲（棘球蚴）、豬囊尾蚴、腦型肺吸血蟲等，細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白定量。為排除顱咽管瘤，需行膽固醇定量。二、神經(jīng)外科病歷舉例入院記錄鄭金娥，女，30歲，廣西賓陽人，漢族，廣西賓陽紙板廠工人。因右眼視力進(jìn)行性減退，眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，當(dāng)天記錄?；颊哂?984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊不清，有雙影。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。曾在當(dāng)醫(yī)院按“右眼視神經(jīng)萎縮”治療，未見效果?，F(xiàn)因右眼失明，伴有泌乳現(xiàn)象、閉經(jīng)已2年，病情逐漸加重，特來滬求醫(yī)。平素體分健。3歲時患過“庥疹”，否認(rèn)其他外傷，手術(shù)及藥物過敏史。出生于原籍，在當(dāng)?shù)毓ぷ?，未到過外地。無煙酒嗜好。月經(jīng)3/3132，血量中等，無痛經(jīng)史。26歲結(jié)婚，1984年人工流產(chǎn)，1987年足月生產(chǎn)一女孩，健康，末次月經(jīng)1989年6月。丈夫健在。父親有高血壓多年，母、兄、妹均健在，否認(rèn)其他病史。體格檢查體溫37，脈搏80/MIN，呼吸80/MIN，血壓120/80KPA90/60MMHG。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位，神志清，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無壓痛。頸軟，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無血管性雜音。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)。胸壁無壓痛，乳房對稱，擠壓時有乳法溢出。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及摩擦音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1CM處，心界不擴(kuò)大，心律齊，P2A2。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部微隆，對稱，腹式呼吸存，未見腸型畸動波。腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腸鳴音正常。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清楚、語言確切，記憶力減退，定向力、計算力均無障礙。無幻覺、妄想、猶疑、欣快、激動。表情憂郁。無強(qiáng)迫觀念及情感、思想、行為分裂等表現(xiàn)。嗅覺正常。視力右眼失明，左眼08。視野左側(cè)正常。眼底右側(cè)視盤蒼白，邊緣模糊；左側(cè)邊界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，動、靜脈比例14。右眼上瞼下垂，眼球外突、固定、處于外展位，露白02CM，向內(nèi)運動受限。左眼正常、右瞳045CM，圓形，對光反射直接、間接均消失。面部感覺存在，對稱。張口無偏斜。右側(cè)角膜反向遲鈍，左側(cè)正常。面肌對稱，露齒、鼓頰、聽力正常。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。無聲音嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。伸舌居中，舌肌無萎縮。全身感覺存在。四肢活動不受限，肌力V級，無不自主運動。全身淺、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經(jīng)功能正常。醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126COM檢驗及其他檢查血紅蛋白110G/L，紅細(xì)胞371012/L，白細(xì)胞計數(shù)6109/L，中性65，淋巴30，嗜酸2，單核3，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)88109/L。出血時間2MIN,血凝時間112MIN。尿常規(guī)正常，大便黃軟，鏡檢有蛔蟲卵少許。頭顱X線平片視神經(jīng)孔位見右側(cè)輪廓模糊，鄰近有組織塊影與其重疊，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不夠清楚。右頸側(cè)動脈造影提示大腦前動脈向?qū)?cè)移位，大腦中動脈起始部受壓向，呈弧形移位。腦電圖檢查各區(qū)彌散性低中幅波，伴有少量波，提示中、高度異常腦電圖。CT檢查右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。最后診斷（1984523）初步診斷1腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右1腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右2眶上裂綜合征，右2眶上裂綜合征，右3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性4腸蛔蟲病4腸蛔蟲病楊志堅楊志堅/白冰入院病歷姓名鄭金娥工作單位職別廣西賓陽紙板廠工人性別女住址廣西賓陽紙板廠三村20號年齡30歲入院日期199158婚否已婚病史采取日期199158籍貫廣西賓陽病史記錄日期199158民族漢病情陳述者患者本人主訴右眼視力進(jìn)行減退、眼球突出、失明已7年，閉經(jīng)2年?，F(xiàn)病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時無明顯不適，視力亦無明顯障礙。2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊不清，且有視物成雙。12月發(fā)現(xiàn)右眼突出、外斜、并有脹痛感。在賓陽縣醫(yī)院就診，曾診斷為“右眼視神經(jīng)萎縮”右眼視神經(jīng)萎縮，經(jīng)服藥（藥名不詳）、針炙、埋線等多種方法治療，未見效果，視力繼續(xù)減退。1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。左眼視力無障礙。嗅覺存在。1987年足月生產(chǎn)一女兒嬰，112歲時斷乳，但兩側(cè)乳腺仍有泌乳現(xiàn)象，且閉經(jīng)已2年，病后乏力、怕冷、性欲減退。發(fā)病期間無發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。近期在上海中心醫(yī)院就診，經(jīng)行右側(cè)頸總動脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3部位有占位性病變，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)來本院。過去史平素體健，3歲時曾患過“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史及皮膚病史。幼年接種牛痘，未接受其他預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器無眼紅痛、耳流膿、耳痛、鼻流膿涕、咽痛等病史。呼吸系無慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系無心慌、氣急、發(fā)紺、水腫及陣發(fā)性呼吸困難。消化系無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液史無皮膚粘膜反復(fù)出血、瘀點、瘀斑、紫殿等病史。泌尿生殖系無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷、手術(shù)、中毒及藥物過敏史無。個人史出生于廣西賓陽縣。20歲中學(xué)畢業(yè)后，分配在廣西賓陽紙板廠工作至今。未到過外地?zé)o煙酒嗜好。未吃過生魚、生肉。否認(rèn)與動物密切接觸史。3月經(jīng)及生育史月經(jīng)153132，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，26歲結(jié)婚，1977年人工流產(chǎn)，次年10月足月生產(chǎn)一女嬰，健在。未次月經(jīng)1989年6月。丈夫健康。家族史父親患高血壓病、母、兄、妹各一人均健在，否認(rèn)有類似病史。體格檢查一般情況體溫37，脈搏80/MIN,呼吸18/MIN，血壓120/80KPA90/60MMHG身高15CM,，體重50KG。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位。表情憂郁，意識清楚，對答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、黃染、多汗，無皮診、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱無畸形，無壓痛、外傷疤痕。頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無脫發(fā)。眼部眉毛無脫落，脻毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。余詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部兩側(cè)耳部郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突部無壓痛，聽力粗測正常。鼻部鼻翼無扇動，無鼻阻塞，無流涕，鼻中隔無偏曲，各鼻竇部無壓痛?？谇豢诖綗o發(fā)紺及皰疹，無齲病、缺齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿，舌苔黃，質(zhì)紅，稍干燥?？谇徽衬o出血及漬瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。頸部對稱，頸靜脈無怒張，頸部右側(cè)稍飽滿（3天前曾行右側(cè)頸動造影）。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。胸部胸廓外形正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常，肋弓角約90胸壁無腫塊、無壓痛及擴(kuò)張血管，雙乳對稱下垂，擠壓有乳汁溢出。肺臟視診呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)正常。觸診語音震顫兩側(cè)盯等，無摩擦感。叩診反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度約4CM。聽診呼吸及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減低現(xiàn)象，無摩擦音及干濕羅音。心臟視診未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1CM處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診左右心界正常，如右表鎖骨中線距前正中線95CM。聽診心率80/MIN，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無心包摩擦音。腹部視診腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動波，臍部下凹。觸診腹柔軟，無壓痛及跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1CM劍突下3CM，肝緣銳、軟、表面光滑、無壓痛，膽囊、脾及雙腎均未觸及。叩診肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，上下全長11CM。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，腹部無移動性濁音。聽診腸鳴音正常，45MIN，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，陰毛不稀硫。肛門處無外痔，肛門、處無處痔、肛裂、瘺管和皮診。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張。肌張力與肌力正常，肌肉未見萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙，甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神狀況意識清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠(yuǎn)記憶為差，定向力、計算機(jī)無障礙。無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動。表情憂郁。無強(qiáng)迫觀念及情感、思想、行為分裂表現(xiàn)。顱神經(jīng)1嗅神經(jīng)雙側(cè)嗅覺正常，無減退、消失、異?；蜻^敏現(xiàn)象。2視神經(jīng)右眼失明，左眼遠(yuǎn)視力08。視野右眼因失明無法測定，左眼在正常范圍。眼底右眼視盤邊緣模糊；左側(cè)視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動靜脈比例14。3動眼、滑車、展神經(jīng)右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處于外展位，露白02CM，上、下、內(nèi)運動受限。左眼眼球活動不受限。右側(cè)瞳孔045CM。圓形，對光反應(yīng)直接、間接均消失；左側(cè)瞳孔02CM，對光反應(yīng)直接靈敏，間接消失。4三叉神經(jīng)感覺面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側(cè)對稱存在。運動顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時下頜無偏斜。角膜反射右眼遲鈍，左眼正常。醫(yī)學(xué)全在線WWWMED126NET5面神經(jīng)兩側(cè)面部肌肉對稱，無面偏側(cè)萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對稱，露齒、鼓頰、吹哨時嘴無歪斜、漏氣。舌前2/3味覺存在。6聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)RINNE試驗雙側(cè)氣導(dǎo)骨導(dǎo)，WEBER試驗居中，前庭功能正常。7舌咽、迷走神經(jīng)發(fā)音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，腭弓兩則對稱，咽反射存在，發(fā)“啊”音時雙側(cè)抬腭運動好。8副神經(jīng)胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。9舌下神經(jīng)伸舌居中，舌肌無萎縮及肌纖維性顫動。運動全身肌肉無萎縮、肥大，兩側(cè)肢體周圍徑相等，無不自主動脈。肌張力正常，無增高、弛緩及關(guān)節(jié)過度屈伸；四肢肌力均為V級。共濟(jì)運動指鼻試驗，輪替試驗均正常，閉目難立征無傾倒。步態(tài)平穩(wěn)，無異常。感覺全身淺感覺痛、觸、溫度覺存在。深感覺關(guān)節(jié)運動覺、位置覺、震動覺、深部覺、壓痛覺均存在。皮膚定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺均無異常。反射淺反射腹壁反射左、右，跖反射左、右肛門反射。深反射肱二頭肌、三頭肌腱反射左、右，無髖陣攣、踝陣攣。病理反向BABINSKI征,OPPENHEIM征、CHADDOCK征、GORDON征、HOFFMANN征均陰性。腦膜刺激征頸軟，KERNIG征、BRUDZINSKI征均陰性。植物神經(jīng)皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤，汗腺分泌、毛發(fā)分布，指趾甲均無異常，發(fā)汗試驗、立毛反射均正常。檢驗及其他檢查HB110G/L，紅細(xì)胞371012/L,白細(xì)胞計數(shù)6109/L，中性65，淋巴30，嗜酸3。出血時間12MIN,血凝時間13MIN。尿糖及蛋白陰性，鏡檢及無異常。糞常規(guī)黃軟，成形，鏡檢有蛔蟲卵少許。嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)80106/L,ACTH試驗，注射后32106/L。24小時尿17羥類固醇用藥前797MOL/L（289MG），用藥后107MOL/L（388MG），17酮類醇用藥前103MOL/L（298MG），用藥后158MOL/L（455MG）。血清T3154MOL/L1NG/ML，T44118MOL/L32G/ML葡萄糖耐量試驗空腹5MMOL/L90MG/DL,30MIN74MMOL/L133MG/DL,60MIN833MMOL/L150MG/DL,120MIN425MMOL/L766MG/DL,180MIN389MMOL/L70MG/DL,尿糖均為微量。血催乳素32NMOL/L80NG/ML。頭顱X線平片視神經(jīng)孔位見右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓模糊不清。右側(cè)頸動脈造影大腦前動脈向?qū)?cè)移位，大腦中動脈起始部受壓向上后呈弧形移位，提示為右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。腦電圖檢查各區(qū)彌散性低中幅波，提示中至高度異常腦電圖。CT檢查右側(cè)跨前，中顱窩26CM層面上可見直徑約4CM、均勻一致的增強(qiáng)灶，其周圍有廣泛腦水腫。骨窗見蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴腦膜瘤可能性為大。小結(jié)患者女性，30歲，工人，右眼視力進(jìn)行性減退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有雙乳腺泌乳及閉經(jīng)2年。體檢發(fā)現(xiàn)右眼失明。眼底檢查右眼視盤蒼白，左眼視盤水腫；右眼上瞼下垂，眼球明顯外突，上、下、內(nèi)運動受限，處于外展位；右瞳孔散大，對光反射消失，提示有眶上裂縮合征表現(xiàn)。頭顱X線片，提示右側(cè)視神經(jīng)孔輪廓不清，眶上裂蝶骨嵴輪廓模糊。右側(cè)頸總動脈造影，提示蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。腦電圖示中、高度異常腦電圖。CT提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能性大。最后診斷（1984523）初步診斷1腦膜瘤，（纖維型）蝶骨嵴內(nèi)1/3，右1腦膜瘤，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右2眶上裂綜合征，右2眶上裂綜合征，右3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性3垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性4腸蛔蟲病4腸蛔蟲病楊志堅/白冰白冰/任美娟病程記錄199158患者因右眼視力進(jìn)行性減退、眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年入院。入院檢查右眼失明，左眼視力08。眼底右側(cè)視盤蒼白，左側(cè)視盤水腫。右眼上瞼下垂，眼球運動受限，明顯外突固定。右瞳孔045CM，對光反射消失。左瞳孔025CM，對光反射直接存在，間接消失。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰笥。擠壓乳頭有乳汁溢出。腦電圖提示中高度異常腦電圖。頸動脈造影提示右側(cè)鞍旁、蝶骨嵴腦膜瘤可能。CT檢查提示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。擬行手術(shù)治療，手術(shù)有一定危險性，此點已向家屬及單位說明，家屬堅決要求手術(shù)。診斷討論及診療計劃患者發(fā)病緩慢，病程較長，由于病變涉及鞍區(qū)及右側(cè)眶上裂，故出現(xiàn)眶上裂綜合征，以及檢驗提示垂體前葉功能減退。目前診斷已明確，準(zhǔn)備擇期行顱內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，出血、血凝時間，肝、腎功能及電解質(zhì)，測定血糖、紅細(xì)胞比容，血型交叉試驗，酌予配血1000ML。抽血查肝功能、心酶譜、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、玫瑰花試驗、C3、CH50等檢測。作胸部透視、心電圖檢查、頭顱超聲波、動脈血氣分析。填寫重大手術(shù)申請單，術(shù)前全科討論研究治療方案。白冰/任美娟1991510今日上午諸主任巡視病房，就患者有關(guān)診斷及手術(shù)問題，組織全科進(jìn)行討論，認(rèn)為根據(jù)病史、體征及腦血管造影，X線特殊位顱片及CT檢查等，均提示右側(cè)蝶骨嵴點位性病變，以腦膜瘤可能性大，臨床考慮右蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤。因病變累及海綿竇、頸內(nèi)動脈、垂體區(qū)等重要部位，術(shù)中易有大出血，術(shù)前須備血2000ML。臨床上已出現(xiàn)垂體前葉功能減退征象，術(shù)前應(yīng)服用皮質(zhì)激素。手術(shù)困難，風(fēng)險較大，應(yīng)做好家屬工作。講明手術(shù)可能出現(xiàn)的危險。有關(guān)手術(shù)細(xì)節(jié)問題還須進(jìn)行詳細(xì)討論。腸蛔蟲病擬予甲苯咪唑治療。白冰/任美娟1991516術(shù)前小結(jié)1診斷右側(cè)鞍旁蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤。2診斷依據(jù)（1）病史右眼視力進(jìn)行性減退、右眼球突出、失明7年，閉經(jīng)、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲減退等。（2）體征右眼失明，左眼視力08；右側(cè)視神經(jīng)斷發(fā)性萎縮，左側(cè)眼底視盤水腫；右上瞼下垂，眼裂變小，眼球固定。右瞳孔散大約045CM，對光反射消失。擠壓乳房有乳汁溢出，有泌乳現(xiàn)象。（3）腦電圖檢查提示中至高度異常。頭顱X線平片示右側(cè)視神經(jīng)孔不清，右眶上裂蝶骨嵴輪廓不清，右側(cè)腦血管造影顯示右側(cè)鞍旁蝶骨嵴占位性病變。CT示右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤可能。綜合以上所見，以右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤可能性最大。3擬行手術(shù)開顱探查，腫瘤摘除術(shù)。4麻醉方法靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。5術(shù)前準(zhǔn)備（1）血常規(guī)HB97G/L,WBC49109/L,中性73，出血時間1MIN,血凝時間2MIN。尿常規(guī)則WBC24/HP。肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析，均在正常范圍內(nèi)。（2）胸透、心電圖均無異常改變。（3）配血2000ML，預(yù)防大出血。（4）重大手術(shù)申請單已批準(zhǔn)，家屬理解手術(shù)危險性，堅決同意手術(shù)，并簽字。術(shù)前全科進(jìn)行多次討論及大會診，詳細(xì)研究治療方案。術(shù)前3天開始服潑尼松5MG，每日3次。6術(shù)中估計腫瘤可能侵及海綿竇頸內(nèi)動脈及右側(cè)視神經(jīng)，腫瘤難以完全切除；可能向眶內(nèi)生長或視神經(jīng)暴露困難；也可能切除腫瘤牽拉頸內(nèi)動脈以至損傷及引起大出血，故手術(shù)前可先暴露頸總動脈，必要時控制或結(jié)扎頸總動脈，然后再行顱內(nèi)外血管架橋。腫瘤盡量從囊內(nèi)切除，避免傷鄰近重要結(jié)構(gòu)；必要時冷凍切除腫瘤。術(shù)中靜滴氫化可的松300MG。臺上臺下密切配合。白冰/任美娟手術(shù)記錄手術(shù)日期1991年5月21日開始800結(jié)束1100術(shù)前日期右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤術(shù)后診斷右側(cè)蝶骨嵴（內(nèi)1/3）腦膜瘤手術(shù)名稱腦膜瘤大部切除術(shù)手術(shù)者諸永成楊志堅白冰任美娟麻醉靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管麻醉者劉得山顧文英手術(shù)經(jīng)過平臥位，先暴露右側(cè)頸總動脈備用，并切開右側(cè)大隱靜脈，作下腔靜脈插管。常規(guī)用碘酊、乙醇消毒區(qū)，鋪無菌巾單，以縫線固定。取冠狀瓣切口、皮瓣注射025普魯卡因液約200ML（含腎上腺素05ML），切開頭皮達(dá)帽狀腱膜下，以鉗夾止血，橡皮筋分組固定，鈍性及銳性分離皮瓣至雙眉弓處。電凝止血，以鹽水紗墊包扎，將皮瓣翻向前方。取右側(cè)額顳部跨中線骨瓣，切開骨膜及部分顳肌，顱骨鉆孔6個，穿入導(dǎo)板，線鋸鋸開。撬起骨瓣翻向顳側(cè)，紗布包扎。咬齊骨緣，并向顱底擴(kuò)大骨窗，以骨蠟涂布止血。腦棉保護(hù)骨創(chuàng)緣，切口外緣用治療巾保護(hù)。然后再次洗手。檢查硬腦膜張力較大，觸之質(zhì)硬，腦搏動微弱，U形切開硬腦膜并翻向中線側(cè)，以腦棉保護(hù)。察見腦搏動仍弱，且腦溝變淺、變平，腦回變寬，腦水腫明顯。以大腦棉保護(hù)腦皮層。在帶線腦棉保護(hù)下，用腦壓板沿右側(cè)蝶骨嵴向內(nèi)向后進(jìn)入顱底，顯露腫瘤。風(fēng)腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，占據(jù)顱中窩前半部，相當(dāng)于蝶骨嵴內(nèi)1/3處，且腫瘤突入眶上裂。腫瘤質(zhì)硬、光滑，界限尚清楚，但與額葉底面、顳葉尖端、外側(cè)裂有粘連，并有椎壓。腫瘤直徑約4CM。將瘤血管分別用銀夾鉗夾，并一一切斷。在充分顯露和直視下，電凝腫瘤包膜，十字形切開，由囊內(nèi)分塊切除腫瘤，最后將瘤壁切除。靠內(nèi)側(cè)有小塊包膜粘連緊密，為避免傷及頸內(nèi)動脈、大腦內(nèi)動脈與大腦前動脈，未予勉強(qiáng)切除。用雙氧水棉片和電凝止血，并以明膠海棉貼敷創(chuàng)面滲血處。沖洗后未見活動性出血，見腦搏動良好，腦水腫有減退。清點腦棉對數(shù)無誤后，放回硬腦膜，但未縫合，將骨瓣復(fù)位，去除顳側(cè)一小塊作為浮動骨瓣，兩側(cè)各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分別間斷縫合帽狀腱膜層及皮膚。頸部切口亦縫合，并置橡皮引流條一根。清點敷料、器械數(shù)量無誤。包扎傷口，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，出血約800ML，輸血1000ML。術(shù)后安返病房。標(biāo)本已送病理科檢查。顱內(nèi)閉式引流管接入無菌引流袋。諸永成/白冰19915211300手術(shù)后記錄患者系右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，今日上午在靜脈復(fù)合麻醉下行腦膜瘤切除。經(jīng)冠狀切口入路，行右側(cè)額頂顳跨中線瓣。手術(shù)所見硬腦膜張力較高，腦搏動微弱，腦水腫較明顯，腦溝變淺，腦回變平。腫瘤位于右側(cè)蝶骨嵴并向中線生長，右側(cè)眶上裂處布滿腫瘤組織，質(zhì)較硬，界限尚清楚，與額葉底面