第112章癌性疼痛治療第1節(jié)概述癌性疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學中的重要課題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的情況看，估計每年患癌癥的患者約為900萬人，估計到2015年的一段歲月里將有1500萬新的癌癥病人發(fā)生，3000萬人將會因癌癥而死亡。而另一些資料指出地球上的癌，1/3可以預防、1/3可以早期診斷、1/3自有自覺癥狀后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌癥患者痛苦的最首要的因素，患者的身心處于極度痛苦之中。晚期癌癥病人中約80發(fā)生疼痛，其中50屬于劇烈的疼痛，30為難忍的劇痛。解除癌癥病人的癌性疼痛是一種道義上的需求，據(jù)此WHO很早就提出消除癌痛的目標，這個計劃叫做WHO癌痛解除計劃（WHOCANCERPAINRELIEFPROGRAM，并推薦三階梯止痛法，從此以后經(jīng)過各國醫(yī)療機構的努力，普及治療癌癥病人疼痛的方法，近年來在控制癌性疼痛的鎮(zhèn)痛手段方面有較大的進展，在解除癌癥病人難忍的疼痛方面取得了一定成果。然而，某些頑固性癌痛的治療尚有很多難題，常難以達到令人滿意的效果。癌性疼痛仍然是成了醫(yī)院各有關科室醫(yī)療工作的重要業(yè)務內(nèi)容，臨床醫(yī)師義不容辭地提高知識和有關技能，需付出自己的辛勞，尤成為麻醉醫(yī)師和疼痛臨床醫(yī)師（PAINCLINICIAN）的使命，應該在業(yè)務工作議事日程去進行癌痛治療。第2節(jié)癌痛評估與測定一、癌痛評估與測定的一般原則（一）疼痛和傷害感受作用由潛在的組織損傷刺激引起的神經(jīng)系統(tǒng)活動，稱為傷害感受作用。一般在臨床上，不能直接觀察到這種傷害感受作用，但它是由潛在的組織損傷刺激侵犯痛覺敏感結構所致。傷害感受作用不等于疼痛，雖有明顯組織損傷，但也可能并不主訴疼痛，因此臨床上常會認為這類疼痛與損傷程度不一致?？梢娊M織損傷與疼痛之間的關系是相當復雜的。疼痛是由感覺神經(jīng)通路活動與其他因素間的相互作用所決定。這些因素構成病理機制兩大類別，即神經(jīng)病性過程和心理學過程。其中癌痛病人中傷害感覺作用和神經(jīng)病變因素仍占主導地位。（二）疼痛和心理痛苦癌痛評估應詳細分析疼痛與心理學過程之間的復雜關系。很多研究表明癌癥病人的情感紊亂、心理痛苦是決定疼痛強度的重要因素。據(jù)調(diào)查，精神病者癌性疼痛發(fā)生率高達39，而非精神病者僅為19。在癌痛病人中，最主要的精神癥狀是調(diào)節(jié)異常、抑郁情感，其結果導致混合性抑郁焦慮癥。當癌痛未獲控制時，可導致癌相關性自殺。但是疼痛一旦被緩解后，精神癥狀均可消失。痛苦，是指大腦對損害生活質量的各種不良因素所導致的痛楚的總體感知。疼痛是導致痛苦的主要因素。當然還有其他許多因素，例如，其他癥狀的體驗、進行性軀體損害、心理障礙等。僅僅靠鎮(zhèn)痛措施并不能完全減輕痛苦，因此，疼痛治療并不是癌癥病人支持療法的唯一目標。相反疼痛治療必須要注重其他影響生活質量的不利因素。（三）癌痛的病理生理學1傷害感受性疼痛這是指軀體或內(nèi)臟損傷相關的疼痛。疼痛的持續(xù)存在與第1級傳入神經(jīng)元受到連續(xù)性有害刺激有關。來自軀體的傷害感受性疼痛，定位準確，是銳痛、跳痛或壓迫樣疼痛，稱為軀體性疼痛。來自內(nèi)臟的疼痛，定位彌散，是絞痛或痙攣（空腔臟器梗阻）、鈍痛、銳痛、跳痛（臟器包膜、腸系膜）。傷害感受性疼痛對阿片類藥物、解除神經(jīng)損傷等療法反應較好，尤以軀體性疼痛為然。2神經(jīng)病源性疼痛這是指周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)異常的感覺產(chǎn)生部位支配的疼痛。當神經(jīng)損害引起運動區(qū)、感覺區(qū)、自主功能區(qū)發(fā)生感覺異常時，產(chǎn)生神經(jīng)病源性疼痛。一般診斷較難，僅靠疼痛分布范圍、支配該區(qū)域的神經(jīng)結構是否有損害來診斷。其診斷在臨床上有重要意義。此類疼痛對阿片類藥物的治療效果比傷害感受性疼痛差。療效較好的治療方法是輔助鎮(zhèn)痛藥、交感神經(jīng)阻滯。3特發(fā)性疼痛這是指非器質性原因所致的疼痛。一般有情感、行為異常，提示心理疾病，可做出某種精神病學診斷。如果這種診斷不能成立，就可保留“持發(fā)性”病名，應定期復查。癌癥病人中雖然罕見此類，但仍為影響生活質量的重要心理因素。（四）癌癥疼痛的特點1疼痛強度評估癌癥病人疼痛強度對于做出治療方針和計劃，有非常關鍵性意義。病人向醫(yī)生反映的疼痛強度，足以影響鎮(zhèn)痛藥種類的選擇、給藥途徑、用藥次數(shù)，也可據(jù)此解釋疼痛機制、存在的綜合征。例如，放療所導致的神經(jīng)損傷性疼痛，一般不嚴重，如果已做放療的部位出現(xiàn)嚴重疼痛，則提示該部位有未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。2疼痛性質疼痛性質可提示其病理生理改變情況。軀體傷害感受性疼痛，則定位準確，是銳痛、跳痛、壓迫樣疼痛。內(nèi)臟傷害感受性疼痛，則彌散、空腔臟器所致時為絞痛或痙攣痛，臟器包膜、腸系膜所致時為鈍痛、銳痛、跳痛。神經(jīng)病源性疼痛為灼痛、刺痛、電擊樣疼痛。3疼痛分布癌痛一般不僅限于某一局部，在轉移癌病人，痛處數(shù)量是決定疼痛對情緒、功能狀態(tài)給予影響的重要因素，因此在評估疼痛時必須問清楚。有些特定疼痛局部的分布對診斷和治療頗有幫助。比方說，區(qū)別局灶性、多發(fā)性、廣泛性疼痛對治療方法的選擇，如神經(jīng)阻滯、放療、外科治療非常重要。疼痛分布又對疼痛與器質性損傷之間的關系具有重要意義。“局灼性疼痛”意指一處的疼痛，又指損傷部位的疼痛?！盃可嫱础币庵竿刺庪x損傷部較遠，其類型可分為傷害感覺性疼痛和神經(jīng)病源性疼痛，對此必須要區(qū)別，以便評估器質性原因。4疼痛時相癌痛有急性、慢性。急性疼痛發(fā)生時間短、呈一過性，發(fā)生時間明確，發(fā)生原因也易于確定。比如，化療后的胃炎、腰穿后的頭痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容等疼痛表現(xiàn)，焦慮，廣泛性交感神經(jīng)亢進癥狀如出汗、血壓升高、心動過速。慢性疼痛是指持續(xù)1個月以上的疼痛，時間超過急性病或損傷過程，可間斷反復發(fā)作，持續(xù)幾個月、幾年，時輕時重，隨腫瘤生長而嚴重，經(jīng)抗癌治療腫瘤縮小時轉輕。慢性癌痛與情感紊亂（焦慮、抑郁）、植物神經(jīng)癥狀也有關系，如厭食、睡眠障礙等。原有輕、中度疼痛的基礎上，又發(fā)生一過性劇烈疼痛，稱為破痛（BREAKTHROUGHPAIN。突破痛可發(fā)生在急、慢性疼痛狀態(tài)。慢性癌痛中約1/3病人可發(fā)生突破痛，可因病人的隨意行為運動、排尿、排便、咳嗽而誘發(fā)，也可因非隨意行為腸脹氣等而誘發(fā)。二、癌痛評估與測定的方法癌痛評估與測定有兩個目的一是精確描述疼痛的特點；一是評估疼痛帶來的影響及其在病人整體的痛苦中所起的作用。疼痛評估要靠同病人建立一種信任的關系。醫(yī)生應鼓勵病人開誠布公地訴說癥狀，如果病人不原訴說疼痛，則應向其家屬詢問，以利于評估病人的痛苦和缺陷。癌痛評估過程包括資料采集、循序漸進、臨床診斷。1資料采集（1）病歷詳細詢問既往史、癌癥進展過程，病歷中說明相應的疼痛特點，治療原發(fā)病、疼痛的情況和治療反應。對一種以上疼痛同時存在時，應分別加以評估。對疼痛的結果應進行評估，包括對生活能力、心理、家庭、職業(yè)的影響，睡眠、食欲、經(jīng)濟上的考慮等。注意疼痛行為類型和頻率、家庭反應的性質，多種其他癥狀，醫(yī)生必須評估癥狀嚴重程度及痛苦、生活質量測評。（2）體檢神經(jīng)病學檢查是疼痛評估必要的組成部分，因為這些病人發(fā)生癌性社經(jīng)病的機會多。體檢應僅可能查明引起疼痛的病因，明確該病變程度，分清疼痛主訴與該病變的關系?；仡櫿{(diào)查既往的實驗室檢查、影像學檢查結果，這有助于找出疼痛病因、病變程度。（3）初步評估上述資料是作出初步診斷、了解疾病狀態(tài)、判定并發(fā)癥的基礎。初步診斷包括疼痛病理生理學、疼痛綜合征的評估。了解疾病狀態(tài)包括掌握病變程度、預后、預期治療目的。判定并發(fā)癥包括其他癥狀、相關的心理社會問題。2診斷性檢查在初步檢查基礎上，對不明確的因素還需作進一步檢查，其項目應與病人狀況和治療目的相適應。為綜合性評估，有的要作各種檢查，包括針對特殊的疼痛問題，而有的為確定病變范圍、并發(fā)癥所需。經(jīng)客觀檢查如果沒有發(fā)現(xiàn)確切的問題，也不能否定臨床診斷。比如，骨痛的評估，先用X光平片僅粗略評估骨損傷，但為更精確評估需進一步行骨掃描、CT、MRI，臨床醫(yī)師應與放射科醫(yī)師共同研究，以便作出合理結論。疼痛治療應與診斷性檢查同時進行，以減輕病人痛苦。3綜合評估綜合評估要求對初步評估中發(fā)現(xiàn)的軀體或心理、社會問題進一步評估，為此有時需要其他醫(yī)生、護士、社會工作人員以及其他人員的專門幫助。癌癥疼痛的強度是綜合評估中考慮的首要問題，在臨床上，癌癥疼痛的強度一般分為輕、中、重三級。根據(jù)疼痛的評估指數(shù)（THEPAINRATINGINDEX,PRI），將分娩疼痛、臨床疼痛綜合征、事故后的疼痛，用PRI排隊。亦即用MCGILL疼痛問卷表對急慢性疼痛評分進行比較，50為最痛，0為無痛，結果如下。1120依次為扭傷、撕裂傷、關節(jié)炎、刀切傷、骨折、牙痛。2130依次為挫傷、皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛、癌癥疼痛、慢性背痛、經(jīng)產(chǎn)婦（培訓過的和未培訓過的）。3140依次為初產(chǎn)婦（預先進行分娩訓練）、初產(chǎn)婦（未經(jīng)訓練）。4150依次為指（趾）切斷、燒灼痛。由此可見癌癥疼痛介于幻肢痛和慢性背痛之間。第3節(jié)癌性疼痛的原因與類型一、癌性疼痛原因（一）癌癥浸潤1神經(jīng)受癌瘤壓迫和浸潤這是癌癥疼痛的主要原因，癌細胞通過神經(jīng)鞘周圍淋巴管或沿神經(jīng)周圍抵抗力較弱的部位浸潤，而后再向軸索浸入引起疼痛。此時為何引起疼痛，有如下三種解釋一是神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)纖維絞窄所致；二是某種致痛物質的生成致疼痛；三是神經(jīng)營養(yǎng)血管被癌細胞所閉塞，神經(jīng)纖維處于缺血狀態(tài)而致疼痛，但確切的機制尚待研究。癌癥轉移到椎骨或肋骨，壓迫神經(jīng)根或肋間神經(jīng)；癌浸潤到腹膜、胸膜、胸壁時可產(chǎn)生頑固的疼痛。臨床上常以神經(jīng)痛形式表現(xiàn)，疼痛性質為銳痛，病人描述為刀割樣、針刺樣劇痛，通常向體表神經(jīng)分布范圍放散。當浸潤進一步加劇，則產(chǎn)生感覺障礙。如果癌細胞浸潤于腹腔神經(jīng)叢、腸系膜神經(jīng)叢、骶神經(jīng)叢，則發(fā)生C纖維性疼痛，疼痛性質為鈍痛，疼痛部位不明確，有周期性反復的持續(xù)性疼痛。相反，也有癌細胞轉移到感覺神經(jīng)未梢處皮膚卻不發(fā)生疼痛的病例。由此可見，在產(chǎn)生或不產(chǎn)生劇痛之間有如此顯著之差，是有待于今后進一步研究的問題。2管腔臟器受癌瘤的浸潤惡性腫瘤病人如果伴有管腔臟器通過障礙時，即可產(chǎn)生疼痛。其特點是無明確的定位，具有周期性和反復發(fā)作的疼痛，常伴有惡心、嘔吐、冷汗，在管腔平滑肌痛覺神經(jīng)纖維末稍與平滑肌保持并列的位置，當管腔壁伸展或平滑肌痙攣性收縮時，神經(jīng)末稍處于伸展狀態(tài)而致疼痛。當癌癥累及腹腔內(nèi)管腔臟器平滑肌時，不管致痛的臟器在何處，其疼痛表現(xiàn)在腹部正中線的某部位。膽道、胰腺管狹窄或阻塞可引起劇烈的疼痛，子宮癌壓迫輸尿管時也會引起疼痛。3脈管系統(tǒng)受癌瘤浸潤癌瘤的直接壓迫、閉塞或癌細胞浸潤于動脈、靜脈、淋巴管時可以引起疼痛。肌肉本身并不對疼痛敏感，但間歇性跛行癥時所發(fā)生的缺血性疼痛，即屬于此類。靜脈或淋巴回流障礙致腫脹時，因致痛物質聚積于此處而發(fā)生疼痛。當動脈閉塞致局部缺血或壞死時，可引起劇痛，加之如果合并感染，發(fā)生炎癥時疼痛更加劇。4骨骼受癌細胞浸潤原發(fā)性骨腫瘤或轉移性腫瘤均產(chǎn)生難忍的疼痛。骨膜內(nèi)存在與痛覺有關的感覺神經(jīng)未梢，骨髓和哈佛氏管中也有感覺神經(jīng)，但骨實質內(nèi)并不存在。骨骼痛是因為骨髓內(nèi)壓的變化，骨膜受刺激而產(chǎn)生疼痛，疼痛性質為鈍痛，定位不明確，伴有深部壓痛。（二）癌癥治療性原因由于積極的癌癥治療而發(fā)生疼痛。對癌癥進行根治性手術后，由于體表神經(jīng)和植物神經(jīng)受損傷，導致新的疼痛。肺癌手術后發(fā)生的胸痛、上肢或下肢痛（反射性交感神經(jīng)萎縮癥）。放射療法后常有周圍血管、淋巴管受侵害而致腫脹、炎癥，可成為疼痛的原因。另外，手術療法、放射療法、抗癌藥物療法后致食欲不振、全身倦怠，也是成為增強疼痛的因素。（三）心理性原因在乳癌切除術或子宮癌全切除術等手術后，病人因喪失本來的生理功能而產(chǎn)生自悲感，又因病喪失工作能力，與家庭間的交往也在消失，因而在心理上產(chǎn)生孤獨感，加之產(chǎn)生對死亡的不安、恐懼心理，均為增強疼痛的原因。（四）社會精神性原因社會精神性原因包括不安、憤怒、抑郁三種狀態(tài)。1不安病人已知道自己患的是癌癥這樣的絕癥，對死亡產(chǎn)生恐懼心理，這是引起不安的主要因素。而不安的最大原因是死亡為止的劇烈疼痛。除此之外，還有人性的喪失，對手術的恐懼、喪失社會地位的恐懼，也是引起不安的原因。2憤怒對疾病的焦慮、憎恨，對治療失敗的不滿情緒均可成為導致晚期癌癥病人憤怒的因素。是否告訴病人所患的疾病診斷名稱，至今尚有不同意見，但多數(shù)傾向于應提前告訴病名，但也應考慮病人的接受能力，聽取家屬意見和病人的希望、年齡等情況之后告訴病人為好。3抑郁抑郁狀態(tài)在臨終前護理階段出現(xiàn)，但判斷此種狀態(tài)一般較困難，當出現(xiàn)食欲不振、不眠、全身倦怠等癥狀出現(xiàn)時，是因為抑郁所致還是因為終未期而發(fā)生有時難以區(qū)別。抑郁有兩種情況一是反應性抑郁，一是準備性抑郁。反應性抑郁，是指工資性工作人員因失去自己的職業(yè)而失望造成的抑郁，應進行前譫性的鼓勵。準備性抑郁，是指因為自己所喜愛的人和事告別所致的準備性悲嘆而言。即準備迎接和容納死亡的準備階段，對此類病人應進行“不要悲傷，更鼓勇氣”、“想盡方法活下去”等言談來鼓勵和安慰，其基礎首先是傾聽病人的訴說，否則雖然作癌痛治療，也難以收效。二、癌性疼痛類型癌性疼痛可分為急性和慢性兩大類。急性疼痛的特點是近期發(fā)作、病史短、有明確的發(fā)生時間，并可確認原因，例如化學治療引起的胃炎，腰穿造成的頭痛。此類疼痛可伴或不伴有明顯的疼痛行為呻吟、痛苦表情或因扭動需固定，出現(xiàn)情緒焦慮、交感神經(jīng)功能亢進體征（出汗、血壓升高、心動過速等）。慢性疼痛是指疼痛持續(xù)1個月以上，超過急性病或損傷的一般病程，合并慢性病變，在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)間斷復發(fā)的其他慢性疼痛性疾病。例如，骨痛（骨轉移癌所造成），輸尿管梗阻、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛等。（一）急性疼痛1診斷性操作引起的急性疼痛腰穿后頭痛、動靜脈穿刺采血、骨髓活檢、結腸鏡、脊髓造影、經(jīng)皮活檢、胸腔穿刺。2急性手術后疼痛。3其他操作引起的急性疼痛有胸膜固定術、腫瘤梗塞術、恥骨弓上導管插入術、肋間導管、腎造口術。4鎮(zhèn)痛技術引起的疼痛有注射痛、阿片類頭痛、脊髓阿片類痛覺過敏綜合征、硬膜外注射痛。5抗癌治療引的急性疼痛有輸注化療藥物引起的疼痛，靜脈輸液痛（靜脈痙攣、化學性靜脈炎、發(fā)皰性外滲、蒽環(huán)類藥物引起的火焰狀反應）、肝動脈輸液痛、腹腔內(nèi)化療引起的腹痛。6化療毒性引起的急性疼痛有粘膜炎、皮膚類固醇引起的會陰部不適、類固醇性假性風濕病、痛性未梢神經(jīng)病、頭痛、彌漫性骨痛（全反式維甲酸、集落刺激因子）、5氟尿嘧啶引起的心絞痛、化療后男子乳房女性化。7激素治療引起的急性疼痛有前列腺癌患者的黃體素化激素釋放因子引起的腫瘤惡化、乳腺癌患者的激素引起的疼痛加劇。8免疫治療引起的急性疼痛有干擾素引起的急性疼痛。9放射治療引起的急性疼痛有體位不適引起的偶發(fā)痛、口咽部粘膜炎、急性放射性小腸炎和結腸直腸炎、早發(fā)的臂叢病、亞急性放射性脊髓病。10感染引起的急性疼痛有急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛。（二）慢性疼痛1腫瘤相關的疼痛綜合征（1）骨痛多發(fā)性或彌漫性骨痛（多發(fā)性骨轉移、骨髓擴張），椎體綜合征（樞椎破壞及齒突骨折、C7T1綜合征、骶骨綜合征），背痛和硬化受壓，骨盆和髖部的疼痛綜合征。（2）頭面部疼痛顱內(nèi)腫瘤，軟腦膜轉移，顱底轉移，眶綜合征，蝶鞍旁綜合征，中顱窩綜合征，頸靜脈孔綜合征，斜坡綜合征，蝶竇綜合征。（3）顱神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛。（4）腫瘤累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤相關性神經(jīng)根?。ò捳詈笊窠?jīng)痛），頸叢病，臂叢病（惡性臂叢病，HODGKIN病引起的特發(fā)性臂叢?。?，惡性腰骶叢病，腫瘤相關性單神經(jīng)病，副癌痛性未梢神經(jīng)病（亞急性感覺神經(jīng)?。?，感覺運動未稍神經(jīng)病。（5）內(nèi)臟疼痛綜合征及各種腫瘤相關綜合征肝臟腫大綜合征，中線腹膜后綜合征，慢性腸梗阻，腹膜癌，惡性會陰部疼痛，惡性盆底肌肉痛，輸尿管梗阻。2副癌傷害感受性疼痛綜合征（1）腫瘤相關性男性乳房女性化。（2）與癌癥治療有關的慢痛綜合征。（3）化療后疼痛綜合征慢性癌性末梢神經(jīng)病，股骨頭或肱骨頭缺血性壞死，動脈內(nèi)輸液引起的叢痛。（4）激素引起的慢性疼痛激素治療前列腺癌引起的男性乳房女性化。（5）慢性手術后疼痛綜合征乳腺切除術后疼痛綜合征，頸部后根切斷術后疼痛，胸廓切開術后疼痛，手術后肩關節(jié)僵直，幻痛綜合征（肢體幻痛、乳房幻痛、肛門幻痛、膀胱幻痛），殘肢痛，手術后盆底肌肉痛。（6）慢性放射治療后疼痛綜合征放射治療引起的臂叢和腰骶叢病，放射治療引起的末梢神經(jīng)瘤，慢性放射性脊髓病，慢性放射性小腸炎和直腸炎，會陰部灼痛綜合征，放射性骨壞死。第4節(jié)急性與慢性痛一、癌癥的急性?。ㄒ唬┭荡┐毯箢^痛診斷性腰椎穿刺后可發(fā)生頭痛，一般以腰穿后數(shù)小時至數(shù)天發(fā)生，這種頭痛與腦脊液的容量減少有關，在直立位時明顯加重，其特點是枕部鈍性不適，放散至額部或雙肩，重者伴有出汗與惡心，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。腰穿后頭痛發(fā)生率與穿刺針的口徑有關，所以穿刺時應選用細針并使針尖斜面縱向平行進針，一旦發(fā)生，則臥床休息，補液及用鎮(zhèn)痛藥，硬膜外充填劑（例如自家血）注入，嚴重時靜脈注射咖啡因。（二）硬膜外注射引起的疼痛后背、盆腔、腿部疼痛可能由硬膜外注射或輸液所引起，發(fā)生率約20，其原因是注入的液體壓迫神經(jīng)根，一般停藥后逐步消失。（三）化學治療引起的急性痛化時抗癌藥物所致的疼痛，在注射化化療藥物時靜脈痙攣所致；在腹腔內(nèi)注射化療藥物時有些病人訴腹痛，原因是化學性漿膜炎、感染；肝動脈注入抗癌藥物時，引起彌漫性腹痛，一般在停藥后緩解，減少劑量后病人能耐受說明疼痛與劑量有關。（四）免疫治療引起的急性痛干擾素治療會引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關節(jié)痛、肌痛及頭痛綜合征。一般在用藥后立即出現(xiàn)，重復給藥后漸輕。其嚴重程度與劑量相關，例如，100萬900萬U的干擾素均可耐受，1800萬U以上時可出現(xiàn)毒性反應。醋氨酚預防性用藥可減輕癥狀。（五）放射治療引起的急性痛放射治療區(qū)域的感染、粘膜潰病可引起疼痛。例如，放療頭頸部后致口腔炎和咽炎，放療胸部和食管后致食管炎，放療盆腔后致直腸炎、膀胱炎或陰道潰瘍，放療腹部或盆腔后約50病人發(fā)生急性放射性腸炎，出現(xiàn)痙攣性腹痛、惡心、腹瀉，停止治療后26個月消失，對乳腺癌病人照射胸壁、鄰近淋巴結后可引發(fā)短暫的臂叢病，其發(fā)病率約1420。感覺異常、疼痛、上肢無力是主要癥狀，一般可自愈。放療頭頸部癌，何杰金氏病后可并發(fā)脊髓病，當屈頸時，頸部疼痛或出現(xiàn)休克樣劇痛，沿著脊柱向下或向肢體放散。（六）感染引起的急性痛急性皰疹性神經(jīng)痛，是典型代表。主要發(fā)生在癌癥，尤其是血液病、淋巴細胞增生性惡性腫瘤、曾接受過免疫抑制劑治療者。先出現(xiàn)搔癢、疼痛，幾天后出現(xiàn)皮節(jié)性紅斑，有時并無皰疹。疼痛性質為撕裂樣，呈連續(xù)性，持續(xù)2周后消退，超過此時間時稱為皰疹后神經(jīng)痛?；疾^(qū)與腫瘤發(fā)生的部位有關。例如，婦科與泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤皰疹一般在腰骶部；肺癌與乳腺癌皰疹在胸部，血液病腫瘤瘡疹好發(fā)于頸部。（七）激素治療引起的急性病黃體化激素釋放因子（LHRF）治療前列腺癌時，在初期約有525患者腫瘤癥狀短暫突發(fā)，骨痛加劇、尿豬留、脊髓壓迫，甚至突然死亡。此癥狀一般出現(xiàn)在第1周，如果不進行雄激素拮抗性治療，其癥狀可持續(xù)13周。（八）藥物治療引起的痛性痙攣強的松龍、甲羥孕酮、倍氯美松、2腎上腺素能受體激動劑（舒喘寧、叔丁喘寧）、利尿劑、甲氫咪呱、祛脂乙酯等藥物的應用可引起痛性痙攣，尤其是大劑量的甲羥孕酮。（九）有創(chuàng)性操作引起的急性痛手術后疼痛較常見，如果其持續(xù)時間與嚴重程度超過合理范圍時，則應考慮感染或其他的合并癥。二、癌癥的慢性痛（一）骨轉移性慢性痛癌癥的骨轉移是骨痛的常見原因。肺癌、乳腺癌、前列腺癌容易向骨轉移。骨痛的機制為機械性變形或化學介質釋放所造成的骨內(nèi)膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活；腫瘤擴展至鄰近的軟組織、周圍神經(jīng)。骨轉移性骨痛雖然很常見，但約25以上病人骨轉移并無疼痛，有時多處骨轉移，卻僅有12處疼痛。（二）癌性內(nèi)臟痛消化道或泌尿生殖道的空腔臟器、實質性臟器、腹膜、腹膜后軟組織病變均可引起疼痛，其特點是內(nèi)臟痛常牽涉到其他部位，定位不準確，呈彌漫性，大多數(shù)感受到的疼痛面積比原有的內(nèi)臟面積更大。當疼痛強烈時，感受疼痛的軀體面積也更大。內(nèi)臟痛可以是強烈運動和自主神經(jīng)反射的伴隨癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)臟器官的代表區(qū)不很清楚。食管擴張也可導致腹痛，腸易激綜合征和便秘病人中也會發(fā)生絞痛，這是因為腸肌對硬糞塊產(chǎn)生過度收縮所致。腹瀉病人發(fā)生絞痛，原因是糞便排出后腸肌層仍沿著原有方向收縮。有些病人服瀉藥后感到腸絞痛，也與便秘時引起的絞痛相似。腸絞痛與快速腸蠕動無關。腸蠕動速度不可能超過30CM/MIN。（三）癌性肌筋膜痛肌筋膜痛是頸部、肩部、腰部常見的骨骼肌疾病。癌癥病人較普通人群患病率高幾倍。（四）神經(jīng)壓迫性痛這是在腫瘤病人中很常見，癌癥的椎骨轉移的結果發(fā)生神經(jīng)叢病變早期痛性癥狀。如果存活時間長，可逆性神經(jīng)壓迫性病變可轉變?yōu)椴豢赡嫘陨窠?jīng)損傷。神經(jīng)壓迫性痛，一般是按體神經(jīng)皮區(qū)分布，除此之外尚有其他一些臨床癥狀和體征，這些改變是功能性、可逆性的。這種疼痛對阿片類藥物的敏感性較神經(jīng)損傷性痛更加敏感，糖皮質激素可作為輔助鎮(zhèn)痛藥而應用。（五）交感神經(jīng)持續(xù)性痛（SMP）這是組織損傷或交感神經(jīng)損傷后的一種不太常見的后遺癥狀，交感神經(jīng)阻滯可緩解SMP、逆轉其感覺障礙。SMP可能也有遺傳易敏感性。腫瘤病人中，SMP在下肢更常見，寒冷使疼痛加重，有肌肉疲勞、無力等癥狀。在疾病晚期，下肢冰涼、疼痛且伴有交感神經(jīng)過度活動的其他現(xiàn)象。SMP的治療用局麻藥進行交感神經(jīng)阻滯，對診斷也有幫助；如果癥狀反復出現(xiàn)，在XRAY監(jiān)視下進行腰交感神經(jīng)切斷術，這是安全、副作用小的治療方法。（六）阿片類藥物所致的疼痛1阿片性頭痛重復使用阿片制劑后，極個別病人出現(xiàn)全頭痛，主要與阿片引起的組織胺釋放有關。2椎管內(nèi)阿片痛覺過敏綜合征鞘內(nèi)或硬膜外注入大劑量阿片制劑后可偶發(fā)異常反應，其特點是疼痛、痛覺過敏、肌陣攣、立毛、陰莖異常勃起，疼痛出現(xiàn)在會陰、臀部、大腿。這是罕見現(xiàn)象，停藥后很快被緩解。3痛覺倒錯和肌陣攣在大劑量髓鞘內(nèi)注射嗎啡后、大劑量靜脈注射嗎啡后，病人會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。（七）癌痛綜合征在癌癥的基礎上出現(xiàn)劇烈疼痛，且具有明顯體征與特殊并發(fā)癥的一群相關癥狀，稱為癌痛綜合征。身體各部位疼痛綜合征，絕大多數(shù)癌相關性慢性痛，是直接由腫瘤造成，主要是因為骨骼、神經(jīng)組織受壓所致。1腦瘤所致頭痛的綜合征以原發(fā)性腦瘤時為多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生。頭痛來源于顱內(nèi)血管或硬腦膜受壓、扭曲，以及顱內(nèi)壓增高，而不是腦實質。多數(shù)為全頭痛，少數(shù)為局部性頭痛，部分為間歇性頭痛。全身各處癌瘤轉移，種植于軟腦膜，稱為腦脊膜癌病。在乳腺癌、淋巴瘤發(fā)生率較高，肺癌和黑色素瘤次之，血行散布所致?？砂l(fā)生梗阻性腦積水、腦脊神經(jīng)根損害，癌細胞浸潤、缺血以及繼發(fā)性腦脊膜炎，此時多出現(xiàn)頭痛，雙側性或彌漫性。有時可伴有頸背部疼痛、意識狀態(tài)變化、下段脊神經(jīng)病變表現(xiàn)。腦脊液細胞學檢驗有助于診斷。2顱底轉移癌疼痛綜合征顱底是指鼻以下咽以上區(qū)域，有幾種綜合征是由顱底轉移癌所致，其特點是腦神經(jīng)穿出顱底的癌痛綜合征；感覺障礙、感覺遲鈍或疼痛；單個或多個腦神經(jīng)功能障礙；顱底X線平片對診斷的幫助有限。3腦脊膜癌痛綜合征這是指轉移癌擴散到腦脊液而引起的疼痛，轉移灶終究出現(xiàn)在腦膜和脊膜，也可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及。早期腦脊液細胞學檢驗，診斷率為50，而晚期則陽性率超過90。頭痛、背痛是其早期癥狀，通常頭痛是劇烈的，且伴有腦膜刺激癥狀和體征，諸如惡心、嘔吐、畏光、頸強直。4頸髓或腰髓壓迫痛綜合征頸、腰髓壓迫所致的根性是單側性，而腦髓病變的根性痛是雙側性，尤其伴有硬膜外擴散時，病人取平臥時，在夜間疼痛更加劇，當伴有周圍神經(jīng)受壓時，休息常能減輕疼痛的強度?；夹厮鑹浩劝Y的病人幾乎均有伸性足跟反射。5癌性胸痛綜合征原發(fā)癌多數(shù)是支氣管癌、乳腺癌。癌性胸痛綜合征發(fā)生率約占12，下季肋部、胸壁的重癥疼痛比較常見。有訴肋骨痛、胸膜痛者。胸腔臟器感覺來自T1T4胸神經(jīng)，因此這些臟器的疼痛反應在胸壁相應神經(jīng)支配部位。胸部XRAY、CT可確定癌的部位和大小，但不能準確地確定疼痛部位。6、癌性臂叢病痛綜合征硬膜外或脊膜癌瘤侵犯時，或椎體破壞、肺尖部腫瘤牽拉臂叢以及頸部、鎖骨上窩或腋窩淋巴結轉移等均可導致該綜合征，發(fā)生率為13。最常見的原發(fā)癌為支氣管癌和乳腺癌。病人上肢和手部出現(xiàn)日曬樣痛感和鉗夾擠壓樣痛，比較劇烈，同時還出現(xiàn)臂叢支配區(qū)的感覺喪失和運動障礙。7癌性肝痛綜合征癌癥病人肝腫大在臨床上可占26，但主訴肝區(qū)痛者僅占10。有時主訴季肋下持續(xù)性鈍痛，向前彎腰和活動時加劇，平臥或輕輕撫摩肝區(qū)略有緩解。有時主訴突然刺痛持續(xù)幾分鐘，每天可發(fā)作12次，疼痛始發(fā)部為右季肋部，向兩側或背部放散，自感有窒息感。其他常見癥狀為厭食、消瘦，多數(shù)有肝區(qū)壓痛。8癌性腸絞痛綜合征該綜合征有時僅在便秘時再現(xiàn)。如果腹腔或盆腔腫瘤壓迫、粘連、侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管、植物神經(jīng)或引起腸梗阻時亦可發(fā)生。其癥狀是臍周圍或上腹出現(xiàn)疼痛，當局部腸管絞窄或壞死時，該部位有疼痛。疼痛為間歇性，進食時加重。腹部按壓、熱敷略為緩解。機械性梗阻時腸鳴音亢進。第5節(jié)癌痛治療一、抗癌治療（一）放射治療放射治療簡稱為放療，它在癌痛和其他腫瘤病人起很重要的作用。在開始放療之前，應確信放療有高的效能和較低副作用的風險，選擇適應證。治療時間應要短、危險性應適中，與其他的療法相比，放療更為有利。已有大量的資料和成功的臨床經(jīng)驗證實，對骨轉移的治療、硬腦膜腫瘤、腦轉移的治療有良好效果和較高的價值。但其他方面的資料目前尚少，放療的應用純屬經(jīng)驗性。比如，骶叢病變引起的會陰痛，放療的治療效果是很好的。對肝臟的放療，約有5090病人可很好地耐受，對肝包膜牽張引起的疼痛有效。（二）化學療法化學療法也簡稱為化療，是一種具有特異性鎮(zhèn)痛效果的良法，化療后的腫瘤縮小與疼痛緩解有相關性。個別報道認為雖然沒有明顯的腫瘤縮小也有鎮(zhèn)痛效果。但對疼痛有效作用的可能性，一般與腫瘤反應的可能性相關。因此，化療緩解疼痛的期望寄托于對化療有反應的腫瘤上，例如，淋巴瘤、小細胞肺癌、胚胎細胞瘤及沒有治療過的乳腺癌。通常，僅僅為治療疼痛而決定化療是不太妥當，應重新考慮其適應證，在減輕疼痛與副作用之間的平衡明顯有利于病人的前提下采用化療為宜。（三）姑息手術外科手術能緩解某種疾病引起的疼痛，其中尤其是腸梗阻、不穩(wěn)定的骨骼結構和神經(jīng)受壓等疾病。但在事前必須正確評價手術有利方面與手術的危險性、住院時間與康復時間以及估計的受益期限。對病理性骨折、腸梗阻、嚴重復水等進行手術時，臨床經(jīng)驗是很重要的，如果處理得當，可取得較好效果。根治性手術切除術，如果沒有轉移擴散的病灶，則可獲得良好效果，可提高某些病人的生存期。手術控制癌痛是一種破壞性手段。神經(jīng)松解術、經(jīng)皮或開放脊髓前側柱切斷術、體定向中樞神經(jīng)的燒灼術等，也提供癌痛止痛的一種方法。但必須由有經(jīng)驗的神經(jīng)外科專家實施。（四）藥物治療1三階梯治療及藥物治療總原則（1）第一階梯輕度至中度癌痛病人應采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥。如果有特殊指證，可合并應用輔助鎮(zhèn)痛藥。非留體類抗炎藥，有阿斯匹林、撲熱息痛、醋氨酚（PARACETAMAL）、雙氯芬酸鈉等。對骨轉移性癌痛常能止痛。這是因為骨轉移處癌細胞產(chǎn)生大量前列腺素，而非甾體類、抗炎藥能阻止前列腺素的合成，同時有解熱抗炎等作用。上述藥物對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效。1）阿斯匹林血漿半衰期為025H，血漿峰值作用時間2H。用量2501000MG，每46H一次，總量4G/D。撲熱息痛5001000MG，每46H口服一次，總量26G/D。2）醋氨酚解熱鎮(zhèn)痛作用與阿斯匹林同，抗炎作用較弱，但無抗血小板作用，選擇性抑制腦內(nèi)前列腺素的合成，血漿半衰期23H，口服后3060MIN達峰值濃度。用量5001000MG，每46H口服一次，總量4G/D。（2）第二階梯當非阿片類藥物不能滿意止痛時，應用弱阿片類止痛藥，稱第二階梯。臨床主要應用可待因、右旋丙氧酚，可待因效果更好。1）可待因30130MG，與阿斯匹林250500MG或撲熱息痛500MG并用，每46H口服一次，明顯增強可待因的止痛作用。2）右旋丙氧酚50100MG，也可以與阿斯匹林或撲熱息痛并用。（3）第三階梯中度和重度癌痛選用強阿片類止痛藥，稱為第三階梯。這是在弱阿片類藥與非阿片類藥或并用輔助藥止痛作用差時所選用的治療藥。用此類藥后大多數(shù)病人止痛滿意，但易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，因此前者連續(xù)用藥后不能停藥，若迅速停藥就會產(chǎn)生戒斷癥狀；而后者是重復用藥的效果逐漸降低，需不斷增加劑量，才能維持止痛作用。強阿片類止痛藥的應用需考慮許多因素，如年齡、性別、全身情況、癌類型及疼痛重癥度和廣泛程度。藥物有很大的個體差異，通常由小劑量開始，根據(jù)臨床經(jīng)驗增加到恰當?shù)膭┝俊?）嗎啡口服法最易被病人接受，可避免注射痛，可以不依靠他人自己服藥，此藥個體差異很大。用量5MG200MG，每4H口服一次。一般從5MG開始，個別的可從10MG或更多些。如果首次用藥量口服后，病人止痛良好且嗜睡，則第二次可減量，反之第二次可增加劑量或縮短服藥間隔時間。嗎啡緩釋片可每12H一次。2）芬太尼芬太尼緩解釋透皮貼劑（TRANSDERMALFENTANYL,TDF,商品名為多瑞吉，DUROGESIC），是一種治療癌痛的新制劑，貼于皮膚后，首先在表皮層存儲，然后經(jīng)真皮層微循達到全身，在皮膚中不發(fā)生代謝損失。貼后2H血漿中即可檢測出芬太尼成份，濃度為02MG/MG，此后血藥濃度逐步上升，816H后血藥濃度達峰值，出現(xiàn)最充分的效果。有效血藥濃度一般可維持約72H。芬太尼在肝內(nèi)代謝，其代謝產(chǎn)物正芬太尼沒有生物活性。TDF應用于癌痛的治療，其效果是滿意的，對原口服嗎啡的病人轉變?yōu)門DF治療后，據(jù)報道其臨床效果滿意，又復對其安全性、副作用進行研究的結果，證明是安全有效、副作用輕的好藥，公認可作為WHO第三階梯止痛藥物。TDF引起的副反應較口服嗎啡為輕，很少有惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應，病人有較好的警覺性和睡眠質量。（4）三階梯治療中的輔助藥針對癌痛病人產(chǎn)生的全方位疼痛，除了局部疼痛之外，還要治療社會性、心理性因素所導致的疼痛，此時可選用輔助藥物進行治療。這種藥物本身不是止1痛藥，但可輔助治療某種癌痛或副作用。激素可減輕癌癥周圍組織的炎性水腫，從而減輕癌痛。安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣?？股啬軠p輕繼發(fā)感染的疼痛?？贵@厥藥，有時對穩(wěn)定神經(jīng)受壓造成的疼痛有好處?？挂钟羲幠芙獬龖n慮和抑郁而增強鎮(zhèn)痛效果。（5）癌痛的藥物治療總原則1）首選口服藥口服可自己動手不需要別人的幫助、較方便。有規(guī)律地口服嗎啡已成為治療慢性癌癥疼痛的主要方法。2）實施個體化原則鎮(zhèn)痛藥用量因人而異，不同病人的有效止痛劑量有很大差。對每一個體具體選定符合該個體的劑量，即實施個體化。合適的鎮(zhèn)痛藥劑量應保證在一定時間內(nèi)達到鎮(zhèn)痛效果，能維持4H以上為宜。根據(jù)第一次劑量的效果，可增加劑量。強效阿片類藥（嗎啡等）劑量可不受限度地增加。多數(shù)為每4H只需30MG嗎啡或更少，少數(shù)人需200MG以上。3）治療失眠疼痛一般是在夜間加重，影響病人睡眠，長此下去導致病人衰弱，夜間應加大嗎啡劑量，延長鎮(zhèn)痛時間使病人安眠。4）處理副作用強阿片類藥物常出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐等副作用，需用止吐藥、緩瀉劑治療。長期口服強阿片類藥物者，很少發(fā)生需處理的呼吸抑制。5）觀察效果無論用何種鎮(zhèn)痛藥，都必須詳細觀察治療效果和副作用，以達到滿意的境地，并及時總結。6）掌握癌痛性質要掌握癌痛性質及其社會的、家庭的和精神心理影響因素。應辨別癌癥的各類疼痛綜合征（已前述）。醫(yī)生必須詳細檢查并辨別是癌本身引起的疼痛，或其他治療引起的疼痛，還是合并癥引起的疼痛，或其他與癌癥無關的疼痛。另外，還要鑒別局部疼痛或牽涉痛，是外周神經(jīng)或是神經(jīng)叢與脊髓受侵的疼痛，持續(xù)性還是陣發(fā)性疼痛，以及加重疼痛和緩解疼痛是什么這是選擇合理止痛措施的基礎。2非阿片類及輔助藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥有阿斯匹林、對乙酰基酚等，輔助藥有非類固醇類抗炎藥（NSAIDS），可以單獨使用于輕、中度疼痛的病人（第一階梯）。與阿片類合用于嚴重的疼痛。非阿片類鎮(zhèn)痛藥，是由一組異源性化合物構成，化學結構互相不同，但有許多共同藥理效應，詳見表1121。表1121非阿片類鎮(zhèn)痛藥化學分類商品名稱非酸性對乙酰氨酚（ACETAMINOPHEN）萘丁美酮（NABUMETONE）酸性乙酰水楊酸類阿斯匹林（ASPIRINE）二氧尼柳（DIFLUNISAL）膽堿三水楊酸鎂（CHOLINEMAGNESIUMTRISALICYLATE）雙方楊酯（SALSALATE）丙酸類布洛芬（IBUPROFEN）萘普生（NAPROXEN）非諾洛芬（FENOPROFEN）酮洛芬（KETOPROFEN）氟比洛芬（FLURBIPROFEN）舒洛芬（SUPROFEN）乙酸類吲哚美辛（INDOMETHACIN）托美丁（TOLMENTIN）舒林酸（SULINDAC）雙氯芬酸（DICLOFENAC）酮洛酸（KETOROLAC）氧康類（OXICARIS）吡羅昔康（PIROXICAM）芬那酸類FENEMATES甲芬那酸（MEFENAMICACID）甲氯芬那酸（MECLOFENAMICACID）某些此類藥，如阿斯匹林和NSAIDS，可抑制環(huán)加氧酶、阻斷前列腺素生物合成，前列腺素是周圍傷害感受器致敏的炎癥介質。中樞機制是可能的，主要表現(xiàn)于乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛作用。安全用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，應熟知其潛在的副作用。阿斯匹林及其他NSIIDS類有廣譜的潛在的毒性作用；最常見的有抑制血小板聚集引起的出血素質、胃十二指腸疾?。ê詽儯⒛I臟損害。少見的副作用有精神錯亂、促進心力衰竭、高血壓惡化，應予以注意。NSAIDS類藥物中，非乙?；乃畻钏犷惸憠A三水楊酸鎂、雙水楊酸可用于出血傾向的病人。對乙酰氨基酚也很少產(chǎn)生胃腸道毒性作用，而且對血小板功能也沒有影響。3阿片類藥及其鞘內(nèi)給藥。根據(jù)阿片類與不同愛亞型的相互作用，阿片類藥物可分為激動劑、激動劑拮抗劑、和拮抗劑三大類，見表1122。表1122阿片類鎮(zhèn)痛藥根據(jù)其與受體相互作用進行的分類激動劑部分激動劑激動劑拮抗劑嗎啡MORPHINE丁丙諾啡BUPRENORPHINE噴托啡諾（PENTAZOCIN）布托啡諾PENTAZOCINE可待因CODEINE地佐辛DEZOCINE納布啡NALBUPHINE氫可酮OXYCODONE二氫可待因DIHYDROCODEINE海洛因HEROIN羥嗎啡酮OXYMORPONE美散痛METHADONE哌替啶MEPERIDINE左啡諾LEVORPHANOL氫嗎啡酮FENTANYL芬太尼FENTANYL舒芬太尼SUFENTANYL阿芬太尼ALFENTANYL丙氧芬PROPOXYPHENE純激動劑藥物是疼痛臨床治療最常用的，見表1123。表1123阿片類激動劑藥物藥物劑量（MG）對10MG肌肉注射嗎啡的同效止痛作用肌注口服半衰期小時作用時間小時注釋可待因1302002324通常與非阿片類藥物配伍羥考酮15302324通常與非阿片類藥物配伍丙氧芬501002324通常與非阿片類藥物配伍，去甲丙氧芬的毒作用引起癲癇發(fā)作嗎啡1030重復給藥60一次性給藥2334可多種途徑給藥，釋放可受控制腎襄時M6G貯留氫嗎啡酮15752324活化代謝物不清，多途徑給藥。美散痛10201519048血漿中貯留可導致延緩性中毒，給藥量應在DRN基礎上開始哌替啶753002324低口服生物利用率。去甲哌替啶的毒副作用限制其利用率。腎襄瘍?nèi)撕徒邮躆AO抑制劑治療者禁用。羥嗎啡酮110PR2334沒有口服制劑，小量組胺釋放海洛因5600534高溶解度，嗎啡前體藥物左啡諾24121548血漿中貯留可導致延緩中毒芬太尼經(jīng)皮下系統(tǒng)NANA4872255075和100G混合型的激動劑一拮抗劑阿片類藥物（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾）及部分激動劑阿片類藥物（丁丙諾啡、地佐辛）對癌痛治療作用較小。純激動劑阿片類藥物對鎮(zhèn)痛作用不具有上限作用，隨著劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果也增加，直到達到鎮(zhèn)痛作用，或者病人失去知覺。阿片類藥物全身結構給藥途徑分兩類，一類為非介入途徑有經(jīng)口、直腸、皮膚、鼻內(nèi)、舌下、粘膜；一類為介入途徑，有肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)、皮下。硬膜外和髓鞘內(nèi)給予阿片類藥物，是常用的另一類途徑。小劑量阿片類藥物脊髓內(nèi)給藥有保持感覺、強度和交感神經(jīng)功能的優(yōu)點。禁忌證有出血素質、嚴重的白細胞減少、敗血癥。在插入永久性導管以前，先作脊椎阿片類藥物的治療，以評價該藥的潛在有效性。在一些病人，把低濃度的局麻藥，如0125025布比卡因，加入到硬膜外阿片類藥物中，可增加鎮(zhèn)痛效果而不增加毒性作用。（五）癌痛的非藥物治療1心理療法在開始心理療法之前，應進行心理學評價和初始的心理學支持。當焦慮突出時，治療應包括鎮(zhèn)痛藥和抗焦慮藥，藥物種類的選擇和劑量，在很大程度上取決于病人以前用過何類藥物。劇烈的疼痛伴有明顯焦慮，則應認定為緊急情況，需要大量時間去進行治療。最好在開始的頭幾天，應該由一有經(jīng)驗的醫(yī)生負責醫(yī)療安排具體治療事項，以便與病人和家屬建立一個良好的協(xié)調(diào)關系。當有明顯焦慮又有疼痛，但疼痛并不劇烈，此時從疼痛治療入手，當疼痛緩解時，中等度的焦慮也會減輕，病人講出恐懼和擔心。心理治療技術中，尚有松弛訓練、注意力分散療法，醫(yī)護人員應該用醫(yī)學知識和心理學知識有機地結合在一起，用語言和行動來對病人進行松弛訓練，注意力分散療法。癌癥病人同時還有社會性疼痛問題，病人感到與預期或實際分離，或因失去而導致痛苦。癌癥病人意識到將要因死亡而和家屬離別。因此采取一些措施以避免使晚期重癥病人與他們的親友分離的一切事情是很重要的。允許病人孫兒、子女們探視，使社會性疼痛獲得緩解。2癌痛的神經(jīng)阻滯療法（1）硬膜外連續(xù)注藥控制癌痛此法均可在門診和病房進行，先作硬膜外穿刺后插入連續(xù)硬膜外導管，銜接PCA泵或緩釋泵，向硬膜外腔注入嗎啡、芬太尼、曲馬多等藥物，可取得迅速、長期滿意的治癌痛效果。技術關鍵在于將硬膜外導管經(jīng)皮下固定在體側，導管的外端選用肝素帽連接，以便于給藥和避免感染。患者和家屬很快能學會用法而自己給藥，也不妨礙病人活動，可帶管活動。（2）蛛網(wǎng)膜下腔酚甘油阻滯這是一種神經(jīng)破壞性治療方法。根據(jù)疼痛部位選擇穿刺點，進行蛛膜下穿刺，見腦脊液外漏后注入510酚甘油0309ML，若系三個穿刺點注入，每點0203ML，按比重關系調(diào)節(jié)體位，疼痛部位于最低處、半仰臥的450斜位，注藥后維持該體位1H，即可送回病室取平臥位，第二天晨為止。（3）腹腔神經(jīng)叢阻滯適應于腹部內(nèi)臟癌性疼痛，止痛效果好。腹腔神經(jīng)叢位于腹腔動脈起始部相當于L1，位于T12L2椎體高度上，在此分出分支。它在距椎體前面23CM的腹側。該處注入試驗劑量的局麻藥和造影劑，判定是否確有疼痛消失、血壓下降、腹部溫熱感，然后向兩側注入50，乙醇1020ML，也有將乙醇濃度上調(diào)至75或無水乙醇者，要根據(jù)病人具體情況選用。（4）頸、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸、胸、腹部腫瘤所致的疼痛。頸部和腰部最常用，胸部不常用，因為有氣胸發(fā)生的危險性。本法尤適于伴有骨轉移、交感神經(jīng)持續(xù)性疼痛者。（5）神經(jīng)根、神經(jīng)干阻滯對范圍較局限的癌痛病人，可應用神經(jīng)破壞藥選擇性阻滯與癌痛有關的神經(jīng)根、神經(jīng)干，以緩解癌痛。缺點是鎮(zhèn)痛時間短。（6）阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔阻滯這是蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入阿片類藥物，以達到長期鎮(zhèn)痛的效果。有三種注入方法。第一種是經(jīng)皮將一細導管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，另一端在皮膚外；第二種是在皮下打一通道，將導管在體側引出，皮膚與外界相連；第三種是將導管及注藥池均埋入皮下。這三種方法都是利用經(jīng)皮膚穿刺將導管留置于蛛網(wǎng)膜下腔，為長期使用，通過皮下通道的方式來減少感染的發(fā)生。（7）腦下垂體阻滯本法適應于頑固性癌痛，激素關聯(lián)性癌癥疼痛為首選適應證，像前列腺癌、乳腺癌骨轉移后難以控制的疼痛，也屬于適應證。對疼痛范圍廣、呈雙側性、用神經(jīng)阻滯方法難以控制者亦屬適應證。非激素關聯(lián)性癌是相對適應證，像子宮癌、頭頸部癌、消化道癌、肝癌、腎癌、黑色素瘤等的疼痛。肺癌骨轉移和頭頸部痛等尤可獲止痛效果。全麻后平臥、嚴格消毒，用16G和19G雙重套針經(jīng)鼻腔穿刺，經(jīng)鞍底進入蝶鞍時，經(jīng)外套針插入內(nèi)套針，注入造影劑確認位置無誤，緩慢注入510酚甘油1820ML。3其他方法（1）BROMPTON合劑配方是嗎啡520MG，可卡因10MG，乙醇2ML，糖漿劑3ML，蒸餾水5ML，共10ML為一次用量，口服，每4H一次。遇有衰弱、狀態(tài)不良者可改為每68H一次。（2）麻藥水溶液口服法在鹽酸嗎啡510MG，酒12ML，糖果漿2ML中，加精制水至10ML為一次量，定時口服，1天34次，即起床時、10時、14時、18時或臨睡前，根據(jù)情況增減劑量。（3）持續(xù)皮下注入法將27G翼狀針及輸液管聯(lián)接于自動注射器泵后，在腹壁上插入27G翼狀針并固定好，調(diào)節(jié)注速。藥物嗎啡10MG，生理鹽水加至5ML，裝入注入器里的注射器，注速為25100MG/日,鹽酸步丁啡0203MG/日，根據(jù)病人情況，注速最大速度也可增至鹽酸嗎啡325240MG/日，丁丙諾啡02075MG/日。（第112章