直腸癌的護理直腸癌的護理概述直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤是消化道常見的惡性腫瘤之一直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)青年人發(fā)病率有上升趨勢我國直腸癌特點直腸癌多于結(jié)腸癌低位直腸癌比例高75發(fā)病年齡較小30歲者占10一15根治術(shù)后總的5年生存率60左右由于消化道縫合器的應(yīng)用術(shù)后保留肛門的病人增加了提高了生活質(zhì)量形態(tài)學(xué)分型組織分型管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌腺鱗癌分期DUKES分期DUKESABCDTNM分期DUKES分期A期病變局限在腸壁A0病變局限在粘膜層A1病變侵及粘膜下層A2病變侵及腸壁肌層B期腫瘤穿透腸壁全層及腸壁外纖維脂肪組織或鄰近器官但尚能整塊切除者C期引流淋巴受累不論腸壁深度C1腫瘤附近淋巴結(jié)受累C2腸系膜血管根部淋巴結(jié)受累D期器官遠處轉(zhuǎn)移TNM分期TT0無原發(fā)腫瘤證據(jù)肉眼無法看到的TIS原位癌T1腫瘤浸潤粘膜下層T2腫瘤浸潤肌層T3腫瘤穿透漿膜T4腫瘤浸潤?quán)徑K器或腹腔已穿孔TX原發(fā)不能明確TNM分期NN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N113枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能明確TNM分期MM0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移MX不能明確有無遠處轉(zhuǎn)移惡性程度I級23以上癌細胞分化良好屬于高分化低惡性級1223的癌細胞分化良好為中等分化一般惡性級分化良好的癌細胞不足14屬低分化高惡性級未分化癌直接侵潤沿腸壁上下縱形擴散一般限在58CM沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤一般直腸14周需6個月侵潤一圈歷時2年沿腸壁深層浸潤從粘膜粘膜下肌層漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官轉(zhuǎn)移途徑直接侵潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散淋巴轉(zhuǎn)移向上直腸旁腸系膜下淋巴結(jié)側(cè)方前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結(jié)兩旁直腸中動脈髂內(nèi)淋巴結(jié)向下肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠處轉(zhuǎn)移途徑門靜脈系進入體循環(huán)可轉(zhuǎn)移至肺骨腦種植轉(zhuǎn)移從腸壁漿膜面脫落種植臟層或壁層腹膜大部分集中盆腔底腹壁切口種植往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植臨床表現(xiàn)診斷方法直腸指檢可發(fā)現(xiàn)34直腸癌應(yīng)為常規(guī)檢查糞便隱血大規(guī)模普查或高危人群初篩氣鋇雙重對比造影內(nèi)鏡診斷直腸癌最有效可靠腫瘤指標CEA其他CTMRI腔內(nèi)超聲PET直腸指檢最簡單最直接最經(jīng)濟75直腸腫瘤可觸及病灶明確腫瘤與肛管直腸環(huán)關(guān)系氣鋇雙重對比造影結(jié)腸清潔準備無渣飲食2D忌用清潔劑灌腸靜脈注射山蓑若堿654一220MG使結(jié)腸張力降低插肛管注人80硫酸鋇混懸液300ML左右鋇劑達到橫結(jié)腸后停止注鋇改為注氣透視下見盲腸已充分擴張停止注氣撤除肛管囑患者順時針方向翻身三圈讓氣鋇涂布均勻形成雙對比影像透視各段結(jié)腸觀察其功能與形態(tài)然后攝結(jié)腸氣鋇雙重對比片以便觀察結(jié)腸外形載膜征象氣鋇雙重對比造影腸鏡檢查腸道鏡檢是利用電子結(jié)腸鏡由肛管直腸沿腸道逆行經(jīng)過全程結(jié)腸可至回腸末端從黏膜觀察結(jié)腸病變的檢查方法是目前診斷大腸粘膜病變的最佳選擇它是通過顯示屏幕可清楚觀察到大腸粘膜的細微變化如炎癥糜爛潰瘍出血色素沉著息肉癌癥血管瘤憩室粘膜下病變等安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭通過腸鏡的檢查可以明確病變的性質(zhì)部位及范圍適應(yīng)癥各種不明原因的便血黑便大便習(xí)慣的改變腹痛腹瀉排便困難便潛血陽性者某些腸道疾病的診斷如潰瘍性腸炎克羅思病腸道腫瘤及大腸息肉轉(zhuǎn)移性腸腺癌查找原發(fā)病灶等做鋇劑灌腸時發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄者出血潰瘍息肉腫瘤等為了明確某些疾病的診斷需要活檢的患者各種腸癌及息肉術(shù)后的復(fù)查及隨訪如直腸癌大腸癌結(jié)腸炎等用于某些地區(qū)腸道癌癥高危人群的普查禁忌癥急慢性腹膜炎腸穿孔及腸腔內(nèi)粘連等各種原因?qū)е履c管狹窄的病人肛周膿腫肛裂等肛門直腸疾病的患者嚴重化膿性炎癥及肛周疼痛性病灶的患者各種突發(fā)性疾病急性腸炎痢疾的活動期嚴重缺血性疾病如腸壞死及放射性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎急性期發(fā)作者腹腔內(nèi)廣泛粘連者急性彌漫性腹膜炎癌癥晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移者肝硬化腹水腹腔大動脈瘤的病人妊娠期婦女慎做盆腔手術(shù)及患盆腔炎患者嚴重腹水患者婦女月經(jīng)期等不宜檢查年老體弱者嚴重的心肺功能衰竭心腦血管疾病無法耐受者必須慎重嚴重高血壓精神分裂患者昏迷病人不宜檢查懷疑有腸穿孔腸癌或者廣泛腹腔粘連者禁忌做檢查腹腔盆腔手術(shù)早期不宜檢查腸鏡檢查的準備工作規(guī)律排便的患者無需限制飲食的種類需在檢查前三天進半流質(zhì)少渣飲食檢查當(dāng)日禁食可飲水腸鏡檢查前6H用2000溫開水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑盒服藥后要多飲水最后排出大便呈清水或淡黃色無糞渣為最佳的腸道清潔效果復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種較新的全腸道灌洗液它是一種高分子聚合物腸道不吸收也不會被腸道細菌代謝而產(chǎn)生氣體而且能夠有效地維持腸道內(nèi)滲透濃度不會引起明顯的水電解質(zhì)紊亂不影響電凝電切等治療腸鏡檢查后的護理對于住院患者患者回病房前應(yīng)詳細的詢問檢查過程中的情況以便進行理同時應(yīng)密切觀察術(shù)后患者有無腹痛腹脹黑便及面色蒼白患者如有便意應(yīng)及時出觀察患者在肛門排氣后不適感癥狀是否減輕或者消失如有異常及時配合醫(yī)生進行處理懷疑患有惡性腫瘤的患者應(yīng)首先征求患者的家屬的意見或者等病理結(jié)果確定后再決定是否告訴患者何時候告訴患者以及此疾病目前的治療方案及手術(shù)重要性囑家屬安慰患者正確的對待疾病樹立戰(zhàn)勝疾病的信心飲食護理檢查完畢后囑患者禁食6小時后進半流質(zhì)飲食術(shù)中進行活檢者3天內(nèi)進軟食忌生冷硬等刺激性食物禁止吸煙飲酒喝濃茶及咖啡等以免誘發(fā)創(chuàng)面出血穿孔應(yīng)同時保持大便通暢并觀察大便的顏色必要時做大便潛血試驗治療手術(shù)治療放療化療主要方法為手術(shù)切除保留肛門的根治方法DIXON術(shù)不保留肛門治療法MILES術(shù)單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)腫塊不能切除HARTMANN術(shù)腹腔鏡技術(shù)直腸癌的全系膜切除TMEDIXON術(shù)適用于直腸癌下緣距肛緣5CM以上的直腸癌切除乙狀結(jié)腸和直腸大部作直腸或乙狀結(jié)腸端端吻合保留正常肛門MILES術(shù)適用于腹膜返折以下的直腸癌切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部肛管與肛周5CM直徑的皮膚坐骨直腸窩組織等乙狀結(jié)腸近端在左下腹做永久人工肛門HARTMANN術(shù)適用于一般情況差不能耐受MILES術(shù)或因急性腸梗阻不宜行DIXON術(shù)的病人全直腸系膜切除術(shù)TME明顯降低了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率提高了遠期生存率瑞典的直腸癌協(xié)作組報道TME至少將直腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低50TME是目前直腸癌手術(shù)治療的金標準要求對于低位直腸癌須全部切除直腸系膜對于中上段直腸癌應(yīng)切除腫瘤下方至少5CM的系膜同時強調(diào)直視下銳性分離骶前筋膜避免損傷直腸固有筋膜以保證系膜切除的完整性腹腔鏡技術(shù)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)采用全麻后氣管插管患者取頭低足高膀胱截石位常規(guī)留置導(dǎo)尿人工氣腹壓力維持在12MMHG臍部10MM觀察孔置入腹腔鏡右下腹行10MM戳孔為主操作孔臍孔右上方腹直肌外緣左下腹及左側(cè)臍孔左上方行5MM戳孔安置器械常規(guī)腹腔鏡探查后決定是否行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)適應(yīng)癥主要適用于尚局限于腸壁無周圍組織臟器侵犯的直腸癌對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結(jié)腸造口以解除梗阻優(yōu)點具有創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快痛苦輕生存率高和并發(fā)癥低術(shù)中腫瘤受擠壓小腸道干擾小下床活動早胃腸功能恢復(fù)快術(shù)前護理心理護理協(xié)助做好各項術(shù)前檢查維持足夠的營養(yǎng)術(shù)前常規(guī)護理腸道準備造口定位心理護理建立良好的護患關(guān)系護理過程中尤其在患者剛?cè)朐洪_始即與患者積極溝通建立良好的護患關(guān)系語言親切禮貌對患者熱情誠懇體貼了解患者的心理變化使他們出現(xiàn)癥狀時愿意及時向護士傾述幫助患者戰(zhàn)勝癌的恐懼入院的患者中有一部分患者是已經(jīng)確診為要求進一步治療而入院的這一部分患者已經(jīng)有了一定的思想準備對癌這個字并不十分恐懼有相當(dāng)一部分患者是因為入院明確為直腸癌后對其心理造成極大負擔(dān)通常會經(jīng)歷一個懷疑是不是搞錯了怨天尤人上天不公平逐漸接受的過程在這個過程中患者往往會拒絕醫(yī)護治療有的甚至?xí)幸恍┻^激舉動在這時必須對患者關(guān)心體貼用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識介紹直腸癌的知識消除患者癌癥是無法治療的從而樹立患者的信心積極配合醫(yī)護治療幫助患者戰(zhàn)勝手術(shù)的恐懼很多患者在真正面臨手術(shù)前往往出現(xiàn)抑郁焦慮既有對手術(shù)臺上風(fēng)險的擔(dān)心又有對手術(shù)的能否成功的擔(dān)心還有患者擔(dān)心手術(shù)傷口影響今后的生活特別是術(shù)前明確診斷后需行永久性人造肛門MILES手術(shù)的患者這種焦慮情緒會干擾患者的正常醫(yī)療護理延誤患者的診治甚至對預(yù)后產(chǎn)生不利的影響這時醫(yī)護人員要對患者的心理有準確的判斷告知患者結(jié)直腸癌手術(shù)的必要性目前結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)是非常成熟的一種手術(shù)方式手術(shù)成功的把握性很大而且現(xiàn)在我們醫(yī)院已經(jīng)熟練開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)此種手術(shù)方式能達到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果而且創(chuàng)傷較小更美觀如患者需行永久性人工肛門造口術(shù)盡量安慰患者告知患者行此種手術(shù)是為了達到腫瘤的根治效果延長生命同時告知患者術(shù)后一段時間后部分人工肛門患者會擁有排便意識能自行控制大便排出從而減輕患者的心理負擔(dān)安心接受手術(shù)治療腸道準備飲食控制口服全腸道清潔法抗生素的應(yīng)用飲食控制傳統(tǒng)的做法是術(shù)前23D給予半流質(zhì)飲食術(shù)前1D進流質(zhì)飲食或禁食由于術(shù)前限制飲食造成蛋白質(zhì)維生素等各種營養(yǎng)素及能量的攝入不足從而影響組織修復(fù)及創(chuàng)口愈合且機體的饑餓狀態(tài)導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮腸黏膜屏障功能損害易造成腹腔內(nèi)感染多種因素使患者對手術(shù)的耐受性下降所以目前的做法是術(shù)前3D普通飲食術(shù)前1D進易消化飲食不會產(chǎn)生饑餓感患者的依從性好腸道清潔也能達到滿意效果口服全腸道清潔法聚乙二醇電解質(zhì)散溶液其規(guī)格為ABC各1包A包含氯化鉀0174G磷酸氫鈉1168GB包含氯化鈉1146G磷酸鈉5168GC包含聚乙二醇400060G各取2包加溫開水配成2000ML溶液首次口服1000ML以后每15MIN口服250ML直至服完術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快減少了不良反應(yīng)的發(fā)生其清潔腸道機制是通過給藥后溶液自身重力作用刺激小腸蠕動增強并可軟化糞便另外聚乙二醇的大分子潤滑劑也能促進排便僅34H內(nèi)即可完成抗生素的應(yīng)用國內(nèi)多采用口服不吸收性抗生素如慶大霉素甲硝唑鏈霉素丁胺卡那霉素氨芐青霉素等應(yīng)用抗生素的目的是減少腸道細菌控制腸源性感染術(shù)前口服抗生素會出現(xiàn)菌群失調(diào)的現(xiàn)象促進了細菌移位反而增加了與感染相關(guān)的并發(fā)癥臨床大多采用術(shù)前靜脈滴注抗生素以維持手術(shù)過程體液中較高的藥物濃度從而少切口感染的概率營養(yǎng)支持術(shù)前鼓勵患者進食高熱量高蛋白高維生素的少渣要素飲食進食差者需作胃腸外營養(yǎng)支持予靜脈輸入糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血增強機體的抵抗力協(xié)助做好各項術(shù)前檢查包括彩超心電圖照片血常規(guī)肝腎功和腫瘤血清學(xué)檢查等了解各臟器功能情況及腫瘤是否轉(zhuǎn)移并對各項檢查結(jié)果有一個全面的認識術(shù)前常規(guī)護理手術(shù)前3D訓(xùn)練患者床上大小便教會患者咳痰排痰的方法術(shù)前1D給予配血行藥敏試驗囑患者洗澡洗頭防感冒不佩戴任何首飾術(shù)晨給予備皮造口定位的目的便于自我照顧恢復(fù)從前生活質(zhì)量減少造口護理器材選擇上的困難心理重建的問題減少并發(fā)癥病人自己能看見足以貼袋子的平坦腹部避開陳舊性的疤痕皮膚鄒折肚臍腰帶和骨頭邊緣在病人的腹直肌上理想造口位置的特點不同體位患者能看清楚造口位于腹部平整皮膚中央皮膚健康造口位于腹直肌內(nèi)造口不影響穿戴衣服預(yù)計造口位置術(shù)后護理常規(guī)護理疼痛護理飲食護理心理護理人工肛門的護理并發(fā)癥的觀察常規(guī)護理病情觀察生命體征的觀察術(shù)后24H給予心電監(jiān)護密切觀察患者的血壓脈搏呼吸及血氧飽和度注意傷口滲血情況觀察腹部及會陰部切口滲出情況若出血較多或者混濁且有臭味時應(yīng)及時報告醫(yī)生做必要的處理體位術(shù)后取平臥位6H后改半臥位以利于呼吸引流引流管的管理妥善固定保持引流通暢定期更換注意無菌操作做好安全宣教飲食指導(dǎo)一術(shù)后患者不能進食期間應(yīng)從靜脈補充充足的營養(yǎng)以供患者機體需要利于快速康復(fù)可以靜脈給予葡萄糖氨基酸脂肪乳等術(shù)后34天左右患者可進流質(zhì)飲食1周左右進軟食2周后可以進普食但應(yīng)避免進辛辣刺激生冷油膩易產(chǎn)氣及易引起腹瀉便秘的食物應(yīng)以高熱量高蛋白高維生素低渣易消化無刺激為主促大便形成有規(guī)律防止便秘及腹瀉飲食指導(dǎo)二主張術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食進食可縮短腸麻痹時間保護腸功能屏障減少靜脈輸液和胰島素抵抗提高抗感染能力傳統(tǒng)觀念認為術(shù)后肛門排氣排便后開始經(jīng)口進食恢復(fù)排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復(fù)術(shù)后或更早小腸功能即已恢復(fù)只要患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等術(shù)后進食時間甚至可以提早到術(shù)后結(jié)直腸手術(shù)后內(nèi)進食流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)普食與傳統(tǒng)胃腸功能恢復(fù)后再進食相比并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險而且可以促進腸道功能恢復(fù)降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生心理護理護理人員要嚴格遵守患者的隱私權(quán)在對患者進行人工肛門袋更換或者換藥等護理工作前要采用屏風(fēng)對患者進行一定程度上的遮擋爭取維護患者的隱私與尊嚴護理人員在實際的護理工作中要保持積極向上樂觀的心態(tài)與超強的耐心與患者進行有效溝通站在患者的角度為其考慮充分了解患者的心理需求并對患者表現(xiàn)出的消極絕望以及失落的情緒進行調(diào)節(jié)護理人員可以在病房內(nèi)開展座談會或者講座的形式讓患者家屬其他患該病的患者進以及志愿者進行心與心的交流爭取在最大程度上排斥患者心中無助孤獨孤立的心理感受以積極的心態(tài)面對人工肛門袋與造瘺口面對以后的工作與生活在患者手術(shù)之后護理人員要以正確的思想指導(dǎo)患者樹立積極面對生活的信心同時要與患者家屬進行有效溝通將人工肛門袋的使用方法與注意事項仔細地講解給患者與患者家屬聽使得患者可以在短時間內(nèi)接受人工肛門袋的存在增強自我護理的能力疼痛護理患者術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的切口疼痛這時術(shù)后患者應(yīng)避免患者用力憋氣或用力咳嗽因為憋氣或咳嗽可以增加患者腹壓對切口有一定的牽拉引起疼痛加重對于切口疼痛程度比較輕微的患者可以讓患者聽音樂看書等活動通過轉(zhuǎn)移或分散注意力來緩解患者疼痛而對于疼痛相對較重的患者可以適當(dāng)應(yīng)用一些止痛藥來解除疼痛腸造口的護理腸造口術(shù)是外科常見的一種手術(shù)方式是指因治療需要在患者腹壁上做一個開口隨后將一段腸管拉出腹腔外并將腸管開口固定在腹壁上用于排泄糞便糞便可收集于貼于開口處的特制塑料袋內(nèi)因此人工肛門并非一種疾病而是由于疾病治療的需要而重新構(gòu)建的一個排出糞便的人為腸道開口按術(shù)式分單腔雙腔攀式環(huán)狀人工肛門的觀察術(shù)后12天要嚴密觀察人工肛門粘膜色澤如暗紅發(fā)紺或變黑說明造口有缺血性壞死需及時報告醫(yī)生處理人工肛門組織水腫需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷每天數(shù)次人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈擦干涂復(fù)方氧化鋅軟膏覆蓋凡士林紗布以防皮炎糜爛有糞便外溢時應(yīng)隨時洗凈更換人工肛門袋還要觀察人工肛門有無出血脫垂塌陷狹窄腹腔膿腫等并發(fā)癥擴張造瘺口的護理指導(dǎo)擴張方法戴一次性手套用食指涂石蠟油輕輕插入造瘺口緩慢插入造口至第23指關(guān)節(jié)處至造口處停留35分鐘開始每日12次710天后可隔日1次半年后每周擴張1次動作要輕柔徐緩切勿粗暴過深防止腸穿孔同時囑患者張口呵氣防止增加腹壓結(jié)腸灌洗用生理鹽水5001000ML定時結(jié)腸灌洗可以訓(xùn)練腸道的蠕動達到與正常人同樣有習(xí)慣的排便一般連續(xù)灌洗10次左右基本上能人為控制排便第1次灌洗在術(shù)后610天進行灌洗時間平均為45MIN間歇時間可由最初24H延至48H少數(shù)每周1次4885的患者在2次灌洗之間不用或很少用造瘺袋結(jié)腸灌洗簡單易掌握肛管插入深度1015CM周圍繞以凡士林紗布以免溢液再將人工肛袋口拉下接便盆灌洗速度以無腹脹度一般需要1015分鐘灌洗完畢拔出肛管清理用物指導(dǎo)人工肛門袋的安置肛門袋有一件式兩件式密口袋或開口袋根據(jù)患者的愛好習(xí)慣選擇術(shù)后立即使用開始由醫(yī)護人員示范讓患者本人及家屬學(xué)會人工肛門袋的安置更換清洗等操作以后逐漸由患者本人自理造口粘貼中心孔徑剪切合適比造口直徑大12毫米保持皮膚干凈干燥造口周圍皮膚呈弧行者宜選用薄行底盤如MC底盤或一件式造口袋造口周圍皮膚皺折較多者宜選用PC底盤一件式造口袋造口底盤出現(xiàn)滲漏應(yīng)及時更換造口周圍出現(xiàn)皮膚破潰皮膚發(fā)紅宜使用潰瘍粉尿路造口者在更換造口袋前30分鐘減少飲水操作時避免尿液流到皮膚上常見并發(fā)癥吻合口瘺骶前出血輸尿管損傷切口感染造口并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腔鏡下吻合口瘺的原因全身因素高齡體弱營養(yǎng)不良低蛋白血癥及伴隨疾病如糖尿病血液病以及長期服用腎上腺皮質(zhì)激素等組織修復(fù)能力差吻合口血供不足營養(yǎng)吻合口的末梢血管因大量破壞導(dǎo)致吻合口缺血壞死而發(fā)生吻合口瘺吻合口張力過大主要是因為低位吻合和肥胖者張力會使得吻合口血管產(chǎn)生痙攣或撕裂腸梗阻一般合并術(shù)前營養(yǎng)狀況不良腸壁嚴重水腫近端腸管明顯擴張吻合口兩端腸管口徑不對稱無法保證吻合可靠因為腸梗阻的存在術(shù)前腸道準備欠佳術(shù)后發(fā)生感染機率明顯增加從而進一步加重吻合口瘺發(fā)生的可能性操作技術(shù)如吻合器操作不熟練直腸殘端關(guān)閉不全吻合口內(nèi)夾雜過厚的脂肪組織退出吻合器的角度或力量不當(dāng)?shù)刃詣e是吻合口瘺發(fā)生的一個危險因素這可能由于男性骨盆狹窄同時骨盆腔相對較深從而不能獲得最佳術(shù)野不能按照解剖的自然層面進行腸道的游離和切除腫瘤距離肛門的水平邰建東等報道直腸癌前切除術(shù)后行腹膜外吻合者有92發(fā)生吻合口瘺而行腹腔內(nèi)吻合者發(fā)生瘺的概率只有27這說明腫瘤位置越低手術(shù)難度越大發(fā)生吻合口瘺的機會增加引流管放置位置不恰當(dāng)導(dǎo)致吻合口膿腫或者周圍膿腫繼而發(fā)生吻合口瘺吻合口瘺的預(yù)防首先應(yīng)該進行充分的術(shù)前準備糾正低蛋白血癥及貧血控制腸道感染改善患者全身癥狀精細的手術(shù)操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素通過精細的手術(shù)操作可以避免吻合口血供不足吻合口張力過大等一系列問題熟練的使用吻合器可以避免對吻合口的醫(yī)源性損傷引流管放置到位充分徹底引流術(shù)后合理使用抗生素及應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療骶前出血原因大多是由于手術(shù)過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈防治對于出現(xiàn)大出血的患者應(yīng)用大紗墊壓迫數(shù)分鐘若仍繼續(xù)出血應(yīng)采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法輸尿管損傷輸尿管是肛腸腫瘤手術(shù)中最易受到損傷的臟器之一其中以左側(cè)盆腔段為多一般為腫瘤組織局部浸潤術(shù)中出血較多縫扎止血時誤扎輸尿管所致也有因為術(shù)野暴露不清誤傷輸尿管所致輸尿管損傷的防治術(shù)者必須熟悉輸尿管的局部解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系術(shù)中仔細操作術(shù)前要盡量明確腫瘤浸潤范圍對于懷疑腫瘤侵犯輸尿管的患者術(shù)前應(yīng)該行腎盂造影以了解輸尿管的位置及變化術(shù)中應(yīng)該注意術(shù)野有無滲尿尿管有無引出血性尿液或是輸尿管有無擴張術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷時要及時處理術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿瘺要行造影檢查以明確診斷并給予處置小的尿瘺多能自愈大的不能自愈的尿瘺可擇期手術(shù)修補或行輸尿管端端吻合吻合應(yīng)無張力切斷斷端修剪成斜面用可吸收線行端端間斷外翻縫合并放置雙J管切口感染的原因術(shù)前合并有糖尿病低蛋白血癥全身營養(yǎng)狀況不良等并存疾病腸道準備不理想術(shù)中無菌操作不徹底術(shù)中切口保護不嚴格術(shù)中電刀使用不當(dāng)致皮下脂肪液化也是導(dǎo)致切口裂開的主要原因之一縫合留有死腔切口及盆腔引流不通預(yù)防辦法重視圍手術(shù)期并存疾病的治療如糖尿病低蛋白血癥呼吸系統(tǒng)疾病等術(shù)前做好充分有效的腸道準備嚴格無菌操作正確的縫合方法如果患者腹壁張力大可采用減張縫合保持通暢的引流合理使用抗生素一腸造口出血較輕微的早期并發(fā)癥常發(fā)生在術(shù)后頭72小時原因多數(shù)是腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落處理用棉球或紗布稍加壓迫即可止血若出血較多較頻可以用1腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷更多的出血則可能需要拆開12針粘膜皮膚縫線找尋出血點加以鉗扎徹底止血1臨床表現(xiàn)輕度造口邊緣暗紅色或微呈黑色但范圍不超過造口粘膜外13尚未有分泌物增多和異常臭味造口皮膚無改變重度造口中度造口粘膜外中23呈紫黑色有分泌物和異常臭味但是造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色用力摩擦可見粘膜出血重度造口粘膜全部呈漆黑色有多量異常臭味的分泌物摩擦粘膜未見出血點這時造口為嚴重缺血壞死造瘺腸段從腹腔內(nèi)拖出時張力過大或拖出時腸系膜扭轉(zhuǎn)腹壁的造口孔過小腸系膜血管受壓在行造瘺壁同腹壁縫合固定時不慎縫住了腸系膜血管3預(yù)防4治療正確判明造口壞死的程度和范圍輕度小范圍的壞死可試行保守治療重度大范圍的壞死應(yīng)立即再次手術(shù)四腸造口周圍皮膚皮炎五造瘺口狹窄腹壁上造口的孔洞過小腸造口的漿膜發(fā)生炎性反應(yīng)腸造口發(fā)生缺血性壞死后處理不當(dāng)提倡一期開放腸造口正確處理腸造口的缺血性壞死定期的擴張治療重做腸造口1常見的原因受腸系膜等自身條件的影響腸襻或腸系膜游離度不足致使造瘺腸段張力過大全身情況差愈合能力低下襻式造口時支撐管拔出過早未及時發(fā)現(xiàn)造瘺口的缺血性壞死術(shù)后發(fā)生明顯的腹脹2造口回縮的防治腸襻式腸段的游離須充分對于腸襻拖出確有困難時可行端式造瘺對于愈合能力低下者適當(dāng)延長拔出支撐管的時間術(shù)中用電刀電灼損傷了腸壁而未能及時發(fā)現(xiàn)腸造口時縫針縫線穿過腸壁全層并結(jié)扎過緊遇上述情況時合并腸管張力過大或術(shù)后明顯腹脹時正確縫合固定腸造口保持適中長度的造口腸段避免張力過大一旦確診造口穿孔應(yīng)再次手術(shù)治療造瘺處腸管的游離度過大合并有腹內(nèi)壓增高的疾病時作襻式腸造口時切口不宜太大長度要適中造口腸段同腹壁的縫合要牢固積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病嚴重粘膜脫垂且合并有頑固性潰瘍時應(yīng)手術(shù)同腸造口的部位有關(guān)腹膜同造瘺腸管間的間隙縫合不嚴密全身情況差或合并慢性腹內(nèi)壓增高的疾病腹脹不適腸造口旁明顯的隆起腸梗阻癥狀提倡采用腹膜外法行腸造口術(shù)可試行特制的疝帶當(dāng)出現(xiàn)下述情況時可考慮手術(shù)原造口的位置不滿意又合并有腹脹不適等癥狀時原造口合并有狹窄粘膜脫垂等功能不滿意時因巨大的疝妨礙佩戴造口器具或造口灌洗等時多次發(fā)生疝回納困難且伴有腹痛時巨大的造口旁疝引起嚴重的體形改變時腸造口TURNBULL五項原則1位于臍下2位于腹直肌內(nèi)3位于臍下皮下脂肪最高處4遠離瘢痕皺折皮膚凹陷和骨性突起5須為患者眼能看到手能觸到處人工氣腹并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為上腹部疼痛主要與注氣后第712肋間神經(jīng)受到壓力刺激且膈肌向上移位伸展而引起部分患者可表現(xiàn)為類似酸中毒癥狀呼吸減慢PCO2升高及PO2降低且伴有背部酸痛由于CO2氣腹壓增高使膈神經(jīng)受到反射性刺激引起人工氣腹并發(fā)癥的護理術(shù)前向患者解釋腹腔鏡手術(shù)可能引起的這種術(shù)后并發(fā)癥情況避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥時發(fā)生恐懼害怕術(shù)后協(xié)助患者取平臥位并給予低流量氧氣吸入通常情況下患者體內(nèi)CO2術(shù)后13D內(nèi)可自行吸收患者癥狀也會自行消失對于疼痛劇烈者應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛劑術(shù)后嚴密觀察患者呼吸及血氣指標低流量氧氣吸入提高PO2協(xié)助患者翻身扣背保持呼吸道通暢促進體內(nèi)積聚的CO2排出增加新鮮蔬菜瓜果的攝入避免術(shù)后腹脹避免攝食牛奶及雞蛋等易引起腹脹的食物可適當(dāng)按摩腹部及肩胛部鼓勵患者術(shù)后早期下床活動減輕酸痛感出院指導(dǎo)功能鍛煉飲食指導(dǎo)生活指導(dǎo)造口袋的使用定期復(fù)查功能鍛煉有規(guī)律收縮腹肌呼氣時收縮腹肌保留3S吸氣時放松46次D每次10下左右每天定時進行腹部加壓患者取臥位或坐位手掌根部著力以順時針方向從臍下起沿升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸按摩每次30MIN注意用力均勻同時收縮腹肌屏氣作排便動作每天起床后空腹飲開水300500ML每餐進食30MIN后如廁進行排便意識訓(xùn)練3次D10MIN次飲食指導(dǎo)食物選擇上增加豆類及其制品新鮮蔬菜和水果魚蝦禽類及蛋類少進食易產(chǎn)生異味的食物如辣椒芥末胡椒濃茶濃咖啡洋蔥韭菜等帶有刺激性的食物避免進食易產(chǎn)氣的食品如蘿卜豆類堅果類含碳酸鹽飲料改變飲食應(yīng)循序漸進飲食結(jié)構(gòu)從簡單到多樣化每次只改變或添加一種食物適應(yīng)后再逐漸加量不宜添加過多過快以免消化道不適應(yīng)出現(xiàn)便秘或腹瀉等問題生活指導(dǎo)衣著適當(dāng)寬松避免緊身及非純棉衣物避免腰帶壓迫造口沐浴患者可佩帶造口袋沐浴以淋浴為佳沐浴結(jié)束后根據(jù)情況及時更換造口袋工作在身體狀況恢復(fù)后腸造口者可以重返工作崗位應(yīng)避免重體力勞動體育鍛煉適當(dāng)參加如慢跑太極拳等但應(yīng)避免劇烈運動性生活指導(dǎo)身體狀況恢復(fù)后可進行性生活更換造口袋的方法撕下造口底盤或造口袋時應(yīng)由上往下撕動作輕柔避免發(fā)生撕脫性皮炎用溫水清潔造口周圍皮膚避免使用酒精等刺激物品擦洗粘貼新的護理用品時輕輕地擦干皮膚要確保皮膚干燥干凈造口粘貼中心孔徑剪切合適比造口直徑大12ML避免口徑過大糞便溢于皮膚過小影響造口血運造口周圍出現(xiàn)皮膚破潰皮膚發(fā)紅使用潰瘍粉皮膚保護膜等根據(jù)所選擇的造口護理產(chǎn)品確定更換時間造口袋13滿時需要清倒糞便或更換如造口底盤出現(xiàn)滲漏應(yīng)及時更換在講解和討論時配合圖片使患者有直觀的認識定期復(fù)查出院后每隔23個月復(fù)查一次堅持完成各療程的放療化療等鞏固性治療預(yù)防復(fù)發(fā)告知患者及家屬出院后可能出現(xiàn)的問題介紹造口門診時間及咨詢電話有異常及時就診2常見的原因術(shù)后密切觀察造瘺口的血運狀態(tài)腹壁的造口孔要寬松游離的造口結(jié)腸要有足夠的長度縫合固定