動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及護(hù)理【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)瘺血管；血管穿刺技巧；內(nèi)瘺護(hù)理隨著社會(huì)的發(fā)展，人體重要器官腎臟的替代療法技術(shù)越來越成熟，尿毒癥終末期患者依靠血液透析存活的時(shí)間越來越長(zhǎng)。內(nèi)瘺是維持性透析患者的重要生命線，怎樣保護(hù)好內(nèi)瘺是值得我們認(rèn)真探討的問題。1內(nèi)瘺血管特點(diǎn)尿毒癥患者由于體內(nèi)毒素積聚，如果透析不充分，患者食欲普遍欠佳，再加上飲食上控制蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量，患者普遍皮下脂肪減少，皮膚松馳，血管易滾動(dòng)，老年患者尤其明顯。又由于頻繁穿刺使用內(nèi)瘺，血管壁上有許多瘢痕，致血管彈性減低。若穿刺不當(dāng)，會(huì)引起局部滲血腫脹，造成血管硬化、管腔狹窄。2穿刺的技巧21血管選擇選擇相對(duì)較直而又富有彈性的血管段穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。22穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)至少離開吻合口2CM1（最好5CM）以上，并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感，靜脈穿刺點(diǎn)離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8CM10CM以上，最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上；動(dòng)脈穿刺針應(yīng)逆血流方向穿刺，靜脈穿刺針順血流方向，目的是減少再循環(huán)，穿刺點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn)至少1CM或選用鈕扣法穿刺，忌用定點(diǎn)法穿刺。23進(jìn)針方法作一般靜脈穿刺進(jìn)針的角度為20，但內(nèi)瘺血管管壁較厚，進(jìn)針角度應(yīng)在3040。穿刺前先用食指指腹仔細(xì)探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎上止血帶，止血帶松緊根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃皮膚，使其固定，皮膚松馳者，同時(shí)用左手食指和右手中指分別繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動(dòng)，一般從血管右側(cè)進(jìn)入；血管壁硬者，從血管上方進(jìn)針，且角度宜大，針頭斜面已進(jìn)入血管再平行進(jìn)針少許。穿刺失敗時(shí)，不宜在同一部位反復(fù)穿刺，再穿刺時(shí)，一定要壓迫穿刺失敗部位，避開血腫，選同一血管時(shí)，靜脈穿刺點(diǎn)要選近心端再作穿刺。24固定先用一條膠布固定針柄，皮膚松馳者要用膠布作“Y”字固定，以防針頭滑脫，再用另一條膠布將穿刺針針管固定，防針頭擺動(dòng)，注意兩條膠布要平衡，這樣既起固定作用又美觀，用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并固定。透析過程遇血流不足時(shí)，先停血泵，用手指觸摸是否有針尖斜面貼于血管壁，如有應(yīng)將斜面轉(zhuǎn)向下或向側(cè)面，更換膠布重新固定，不合作者穿刺時(shí)手臂要加以約束。3內(nèi)瘺護(hù)理31術(shù)后早期護(hù)理保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥，不要隨意去掉包扎敷料、觸摸傷口，以防感染，若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍應(yīng)及時(shí)就診。尤其術(shù)后24H內(nèi)應(yīng)密切觀察，教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢，如靜脈側(cè)能捫到震顫或聽到血管雜音，提示內(nèi)瘺通暢，否則懷疑有血栓形成，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生及時(shí)處理。躺下時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體墊高與水平線成30，站立或坐姿時(shí)手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，以利靜脈回流，減少末梢浮腫。包扎敷料不可過緊，最好用彈力繃帶，能捫到震顫為宜，禁止在術(shù)側(cè)靜脈注射、輸液、抽血、測(cè)血壓、提重物或佩戴過緊飾物，不能以手當(dāng)枕頭，盡量穿衣袖寬松衣服，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓。高凝患者遵囑服用抗凝藥，如阿斯匹林、潘生丁等。促使內(nèi)瘺盡快“成熟”，內(nèi)瘺“成熟”指在動(dòng)脈血流沖擊下，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張和肥厚，一般需4周6周。傷口愈合良好拆線后，每天用術(shù)側(cè)手做握拳運(yùn)動(dòng)或捏橡皮球3次4次，10MIN/次；或在吻合口上方30CM40CM處扎止血帶或綁血壓計(jì)袖帶，輕輕加壓到靜脈中度擴(kuò)張，15MIN20MIN2松開一次，3次/D；也可以每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?5MIN20MIN，2次3次/D。以上方法可以單獨(dú)使用，也可以混合使用。術(shù)后10周內(nèi)瘺仍未“成熟”，則手術(shù)失敗，需重新做內(nèi)瘺。32內(nèi)瘺“成熟”后，使用期間的護(hù)理321做好衛(wèi)生宣教教會(huì)患者每日自檢內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音2次3次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診；內(nèi)瘺側(cè)手臂免提重物或受壓，禁止在其上測(cè)血壓、輸液、抽血等；若有假性動(dòng)脈瘤，用彈性繃帶保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張；透析前用肥皂將手臂清洗干凈，免抓破皮膚，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕；指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免透析中低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞。322內(nèi)瘺原則上應(yīng)“成熟”后才能使用特殊情況需提前使用時(shí)，最好只穿刺一針引血，用其他靜脈回血。未“成熟”的靜脈血管壁較薄，穿刺容易引起損傷、撕裂形成血腫，并影響以后的發(fā)育和成熟。323嚴(yán)格無菌操作穿刺前應(yīng)觀察內(nèi)瘺有無紅、腫、熱、痛等感染表現(xiàn)，并且嚴(yán)格消毒皮膚，如有異常及時(shí)處理，嚴(yán)禁在炎癥部位穿刺。324提高穿刺水平穿刺前認(rèn)真做好血管評(píng)估，切忌急躁，力求一針穿刺成功。若穿刺失敗形成血腫當(dāng)天予冷敷，24H后改為熱敷或擦喜療妥軟膏3，最好待血腫完全消退后再使用。325正確的止血方法拔針時(shí)用彈力繃帶纏繞固定壓迫球，手指按壓15MIN20MIN，以皮膚及血管進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)，力度以不滲血又能捫及震顫或聽到血管雜音為宜，手臂可稍抬高。確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松重新輕輕固定，待回到家（一般05H）后除去壓迫球，以防途中不小心撞擊到穿刺點(diǎn)引起再出血。若出現(xiàn)內(nèi)瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時(shí)回血透室處理，絕不能用止血帶止血。每位維持性血液透析患者都必須頻繁作血管穿刺，穿刺成功與否，內(nèi)瘺保護(hù)是否恰當(dāng)，直接影響到透析的效果及內(nèi)瘺的使用壽命。為了保持內(nèi)瘺通暢，達(dá)到有效的血流量，達(dá)到長(zhǎng)期使用內(nèi)瘺的目的，不僅僅是要求護(hù)士穿刺技術(shù)高，也要求醫(yī)務(wù)人員與患者共同做好內(nèi)瘺的保護(hù)工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王質(zhì)剛血液凈化學(xué)M北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992652嵇愛琴，葉