南方醫(yī)科大學教案首頁授課教師金大地課程名稱脊柱和骨盆骨折課次編號001授課時間2006421授課年級臨床本科授課方式理論課授課內容第六十五章學時數(shù)2教學目的一、掌握脊柱骨折的臨床分類及影像學表現(xiàn)二、掌握脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三、了解脊柱骨折及脊髓損傷的治療方法四、了解骨盆解剖結構五、掌握骨盆骨折的分類及影像學表現(xiàn)六、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥主要內容一、脊柱骨折的病因二、脊柱骨折的分類及影像學表現(xiàn)三、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及病理變化四、脊髓損傷并發(fā)癥五、骨盆骨折的分類及影像學表現(xiàn)六、骨盆骨折的臨床表現(xiàn)七、骨盆骨折的并發(fā)癥復習思考題一、胸腰段脊柱骨折分類及治療原則二、不同部位脊髓損傷的臨床表現(xiàn)有何不同三、骨盆骨折分類及產(chǎn)生機制四、骨盆骨折有那些并發(fā)癥教參考文材獻脊柱外科學侯樹勛主編骨盆外科學蔡鄭東主編教研室意見南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇第六十六章脊柱和骨盆骨折第一節(jié)脊柱骨折脊柱及脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴重的的并發(fā)癥，處理上難度大，預后差。一、解剖概要脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應的椎間孔。胎兒13月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎1012之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎1012骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。三柱概念1、ARMSTRONGDENIS分類是目前國內外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。5分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇2、FERGUSON分類前柱前縱韌帶、前2/3椎體、前2/3椎間盤；中柱后1/3椎體、后1/3椎間盤、后縱韌帶和椎弓；后柱關節(jié)突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶。二、病因和分類臨床上根據(jù)致傷機理、損傷部位、穩(wěn)定性等有以下幾種分類方法。1根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為屈曲型。最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體互相擠壓使其前方壓縮，常發(fā)生于胸腰段交界處的椎骨，可合并棘上韌帶斷裂。暴力水平分力較大時就產(chǎn)生脫位。伸直型。少見。高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫行裂開，棘突互相擠壓而斷裂，或上椎體向后移位。屈曲旋轉型損傷。暴力使脊柱不僅屈曲且伴有旋轉，可發(fā)生椎骨骨折外，常有關節(jié)突骨折及脫位。垂直壓縮型。暴力與脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，使椎骨裂開，骨折塊常突向椎管壓迫脊髓。2根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過50；單純橫突骨折。不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過50；椎體畸形角20；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。3ARMSTRONGDENIS分類是目前國內外通用的分類。共分為壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好。爆裂骨折。脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬。后柱斷裂。脊柱后柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷；并可延伸經(jīng)椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，即CHANCE骨折。故可累及中柱損傷。骨折脫位。脊柱三柱受屈曲、旋3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇轉或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好。旋轉損傷。旋轉暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折。壓縮骨折合并后柱斷裂。不同于后柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。暴裂骨折合并后柱斷裂。4按部位分類可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。5頸椎骨折脫位類型。頸37可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側或二側小關節(jié)交鎖所致；寰椎可發(fā)生爆裂性骨折（JEFFERSON骨折）；樞椎可發(fā)生齒突骨折（ANDERSON骨折）及伸展型絞刑者骨折（HANGMANS骨折）。以及C12的脫位等。6外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（SPINALCORDINJURYWITHOUTRADIOGRAPHICABNORMALITYSCIWORA）。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。三、臨床表現(xiàn)1有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇事故等。2病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。3胸腰椎損傷后由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。四、查體1、詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運動障礙；2、注意多發(fā)傷；3、檢查應全面。五、輔助檢查1X線檢查常規(guī)攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。2CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。3MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。六、急救搬運嚴格按照“一”字法搬運（P906模式圖），包括滾動法及平托法。禁用摟抱法。由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側，由23人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀干扭轉或屈曲，禁用摟抱或一人抬3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟物墊好予以固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。予以糾正。七、治療1胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高，使脊柱過伸。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)該療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。34周后即可下床活動。2胸腰段重度壓縮超過50。應予以閉合復位。可用兩桌法過伸復位。用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定。固定時間需3個月?？捎秒p踝懸吊法復位。復位后同樣上石膏背心固定3個月。3頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復位。牽引重量35KG。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量可增加到610KG。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內固定。4胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20、或伴有脫位可考慮開放復位內固定。后路常用的內固定技術是哈靈頓棒（HARRINGRONROD），或椎弓根釘內固定器。第二節(jié)脊髓損傷一、脊髓損傷病理及類型1脊髓震蕩。脊髓遭到強烈震蕩后立即發(fā)生馳緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。在組織形態(tài)學上無病理變化，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內即可完全恢復。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇2脊髓挫裂與出血。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。3脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。4脊髓斷裂。脊髓的連續(xù)性中斷。5脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。二、臨床表現(xiàn)脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面（表1）。2表1脊髓感覺水平皮膚標志頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側T4乳頭線L2大腿內側S1足外側C6拇指T6劍突L3膝內側S2大腿后側C7中指T10臍L4踝內側C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周2運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射（表2）。表2脊髓運動水平肌肉標志頸髓肌力減退腰髓肌力減退C34膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌3括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。4不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型（1）脊髓前部損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。（2）脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。（3）脊髓半側損傷綜合癥（BROWNSEQUARDSSYMDROME）表現(xiàn)損傷平面以下的對側痛溫覺消失，同側的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。（4）脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫3分鐘講解法圖片模式圖覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇三、并發(fā)癥（1）防治褥瘡。截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。第兩小時翻身一次，日夜堅持。對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用2550酒精擦洗，滑石粉按摩。若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉移皮辦閉合傷口。（2）防止泌尿系統(tǒng)感染。因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石。防止方法插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3硼酸液或01005呋喃西林液沖洗。導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用第4小時一次的間歇性導尿。（3）關節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內收畸形，關節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。（4）呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。（5）對癥治療。頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調節(jié)和適應能力所致。加上癱瘓3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應用抗菌素等。便泌處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時23天灌腸一次。四、截癱病人的康復世界衛(wèi)生組織為康復下的定義是綜合地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)和其他措施對殘疾者進行訓練以減輕致殘因素造成的后果，盡量提高其活動功能和改善生活自理能力以重返社會為目的。早期正確的指導和幫助截癱患者進行功能訓練，進行心理康復調動患者主觀能動性，增強克服困難的意志鍛煉，使之盡快地適應出院后的生活及工作，其內容包括終身健康自我管理，如尿路管理、防止合并癥的管理。功能訓練，包括生活自理。職業(yè)訓練，使之能自食其力，對社會作出貢獻等都是康復的內容。第三節(jié)骨盆骨折一、功能解剖在了解骨盆骨折之前，我們先了解一下骨盆是指哪個部位骨盆的組成以及骨盆在人體上有何功能骨盆民間俗稱的盆骨，是指腰以下，大腿以上的骨性結構。它是由兩側手可以觸及的髂骨、前方的恥骨、雙側臀部的坐骨及后方的骶骨組成的一個環(huán)狀結構，前三塊骨即恥骨、髂骨和坐骨又統(tǒng)稱為髖骨，因此，可以說骨盆是由兩側髖骨及骶骨組成的環(huán)形的骨性結構，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環(huán)、后半部（骶、髂骨、髖臼和坐骨結構）稱為后環(huán)，骨盆的負重支持作用在后環(huán)部，后環(huán)骨折較前環(huán)骨折更為重要。但前環(huán)是骨盆結構最薄弱處，故前環(huán)骨折較后環(huán)為多，所以骨盆骨折亦稱骨盆環(huán)骨折，組成骨盆環(huán)諸骨骨折，均稱為骨盆骨折。有時為使骨折更具體，亦有將某一部位的骨折直接稱之為該部位的骨折，如髂骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，但這些均包含在骨盆骨折的大范圍之內。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇骨盆骨折的發(fā)生率青壯年少，老年人較多，據(jù)國外一組1899例骨盆骨折的報道中，70歲以上的老年人占36。骨盆骨折的死亡率較高，在1890年以前死亡率高達87，由于近代急救醫(yī)學的進展，死亡率逐漸下降，據(jù)國外資料統(tǒng)計，死亡率為86191。開放性骨折的死亡率可上升到3050，早期死亡的原因主要是出血性休克，后期（數(shù)日或數(shù)周內）的死亡原因主要是感染和多器官功能衰竭等并發(fā)癥，而且死亡率與年齡有關，其中70歲以上者為50，60歲以上者為477，而青壯年只占10。骨盆骨折的致傷機制多系直接暴力致傷，其中骨盆左、右側面或前后面被機動車輛或重物擠壓是最常見的外傷。骨盆內側面受到擠壓時，損傷多局限在恥骨支和恥骨聯(lián)合處，骨折可包括一側恥骨單枝或上、下枝骨折，或兩側恥骨下、下枝骨折，有時可伴一側髂骨骨折。后側受到擠壓，如病人被車輛撞擠于固定物上，則將造成恥骨部和髂骨部聯(lián)合骨折，其損傷可能包括恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位，或恥骨聯(lián)合分離合并髂骨骨折，或一側恥骨上、下枝骨折合并骶髂關節(jié)脫位或髂骨骨折。間接暴力致傷如肌肉突然收縮引起的髂前上棘撕脫骨折，跌倒后引起的尾骶骨骨折等。三、骨盆骨折分類由于骨盆解剖結構復雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，但不外乎是按解剖部位及暴力方向兩種情況進行分類，目前常見的有TILE分類、AO分類、BURGESS分類等，但這些分類主要為了治療，對醫(yī)務人員應用更適合。按骨折位置與數(shù)量分類一骨盆邊緣撕脫性骨折屬于間接暴力致傷，骨盆環(huán)不受影響1髂前上棘撕脫骨折是由于縫匠肌猛烈收縮的結果2髂前下棘撕脫骨折是由于股直肌猛烈收縮的結果3坐骨結節(jié)撕脫骨折是由于腘繩肌猛烈收縮的結果二骶尾骨骨折3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇1骶骨骨折有時會引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)的損傷2尾骨骨折通常在滑跌坐地時發(fā)生，常帶有骶骨未端并骨折，移位常不明顯三骨盆環(huán)單處骨折（不引起骨盆環(huán)的變形）1髂骨骨折2閉孔環(huán)骨折3輕度恥骨聯(lián)合分離4輕度骶髂關節(jié)分離四骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形1雙側恥骨上、下枝骨折2一側恥骨上、下枝骨折合并恥骨聯(lián)合分離3恥骨上、下枝骨折合并骶髂關節(jié)脫位4恥骨上、下枝骨折合并髂骨骨折5髂骨骨折合并骶髂關節(jié)脫位6恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位按暴力的方向分類（YOUNGBURGESS,1990）3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇類型一般特征鑒別特征LC前方橫向骨折恥骨上下支傷側骶骨壓縮骨折LC前方橫向骨折恥骨上下支髂骨翼半月型骨折LC前方橫向骨折恥骨上下支對側骨折APC恥骨聯(lián)合分離骶髂關節(jié)分離，骶髂前后韌帶牽拉但完整APC恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折骶髂關節(jié)變寬，骶髂前韌帶斷裂,后韌帶完整APC恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折半骨盆完全分離但無縱向移位，骶髂關節(jié)分離髂骨翼和/或骶骨骨折VS恥骨聯(lián)合分離或骨盆前環(huán)縱向骨折縱向移位，前后移位，常通過骶髂關節(jié)，偶有通過髂骨CM骨盆環(huán)前和/或后,縱向和/或橫向骨折與其他類型如/或/相混合四、臨床表現(xiàn)與常見體征（一）骨盆骨折的臨床表現(xiàn)可分為兩個方面，骨盆骨折本身的局部表現(xiàn)和由合并損傷引起的全身表現(xiàn)，合并傷表現(xiàn)將在并發(fā)癥論述。1骨盆前部骨折的表現(xiàn)這部分骨折包括恥骨上、下枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、坐骨枝骨折、坐骨結節(jié)撕脫骨折等，此部分骨折脫位時腹股溝、會陰部、恥骨聯(lián)合部及坐骨結節(jié)部疼痛明顯，活動受限，病人不能站立和行走，會陰部、下腹部可出現(xiàn)瘀血斑，傷側髖關節(jié)活動受限，過伸，外展髖關節(jié)可使疼痛加重，不能自動抬高傷側肢體，恥骨部、坐骨部明顯壓痛，可觸及異?；顒蛹肮悄Σ烈簟９桥钄D壓、分離實驗陽性。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇2骨盆外側骨折的表現(xiàn)這部分骨折包括髂骨骨折、髂前上、下棘撕脫骨折，癥狀體征如有骨折局部腫脹、疼痛、傷側下肢因疼痛而活動受限，被動活動傷側肢體可使疼痛加重，局部壓痛明顯，可觸及異?；顒蛹肮遣烈?，髂骨骨折時骨盆擠壓分離試驗陽性，髂前下棘撕脫骨折可有“逆行性”運動，即不能向前移動行走，但能向后倒退行走。3骨盆后部骨折的表現(xiàn)此部位骨折包括骶髂關節(jié)脫位、骶骨骨折、尾骨骨折脫位。癥狀體征有骶髂關節(jié)及髂骨處腫脹、疼痛、活動受限，不能坐立翻身，嚴重者疼痛劇烈，局部皮下瘀血明顯，肢體不能活動，骨盆變形，兩側不對稱，傷側髂嵴升高，下肢短縮，局部壓痛明顯，“4”字試驗，骨盆擠壓分離試驗陽性（尾、骶骨骨折可陰性）。骶髂關節(jié)完全脫位時髂前上棘距肚臍的距離不等。骶骨橫斷及尾骨骨折者肛門指診可觸及尾、骶骨異?；顒印＃ǘw征1一般檢查注意全身情況，明確是否存在出血性休克，盆腔內臟器損傷及是否合并顱腦、胸部、腹部臟器損傷等。2骨盆部檢查（1）視診傷員活動受限，局部皮膚可有挫裂傷及皮下瘀血斑存在，看到骨盆變形，肢體不等長等，開放傷時可在傷口內看到骨折線或碎骨塊。（2）觸診正常解剖標志發(fā)生變化，如恥骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合、髂嵴、髂前上棘、坐骨結節(jié)、骶髂關節(jié)、骶尾骨背側可存在觸痛，位置發(fā)生變化或本身碎裂及異?；顒?，可存在骨擦音。肛門指診可發(fā)現(xiàn)尾、骶骨有凹凸不平的骨折線或存在異?；顒拥乃楣瞧补强赏幌蚯胺?，如有直腸壁破裂，手指退出時有時可有血液或使便液隨手指流出。（3）特殊試驗骨盆擠壓分離試驗患者側臥，檢查者以兩手按壓左右兩則髂前上棘，同時向內擠壓或向后、外推壓，出現(xiàn)非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環(huán)完整性破壞?！?”字試驗患者仰臥、患側髖膝關節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側伸直位的膝部，狀如“4”字，檢3分鐘講解法圖片模式圖查南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇者一手按住健側髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現(xiàn)疼痛即為陽性，說明骶髂關節(jié)損傷。（4）測量臍部至雙下肢內踝長度骨盆因骨折而變形時，兩側不對稱，通常傷側上移而變短。（5）肛指檢查骶尾椎骨折或脫位時，肛門檢查有壓痛，可觸及骨折端，注意手法應輕柔，不可使骨端刺破直腸，如直腸有破裂，指套上可有血跡。五、輔助檢查1、X線檢查是診斷骨盆骨折的主要手段，不僅可以明確診斷更重要的是能觀察到骨盆損傷的部位，骨折類型，并根據(jù)骨折移位的程度來判斷骨折的穩(wěn)定性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，一般情況下90以上的骨盆骨折僅靠骨盆前后位X線片即可診斷。對懷疑有骶尾部骨折者，應拍骶尾部側位以確診。2、CT掃描能發(fā)現(xiàn)一些X線片不能發(fā)現(xiàn)的損傷，如髖臼骨折關節(jié)內碎骨片等，但并不是必需檢查，只在X線片診斷不清時使用。3、其它檢查如核素掃描、核磁共振（MRI）、數(shù)字減影（DSA）等只在一些特殊情況下使用。同CT一樣亦不是必需檢查。六、并發(fā)癥的表現(xiàn)及診斷診斷骨盆骨折時，不可只滿足于骨折本身的診斷，應同時確定有無并發(fā)癥或多發(fā)傷，因為并發(fā)癥較之骨盆骨折本身具有更大的危險性。多發(fā)傷如顱腦、胸腹腔臟器傷、脊柱和四肢骨折等可通過相應的檢查確定之。常見的并發(fā)癥有1、出血性休克構成骨盆的諸骨大部分為松質骨，血運豐富，骨折后斷端可大量滲血，其量多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血不易止住，是發(fā)生休克的一3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇個重要出血源。其次骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內靜脈叢損傷出血、盆腔內臟器損傷出血及骨盆內血管損傷出血等均是引起休克的原因。因此對骨盆骨折病例，首先要檢查血壓、脈搏、意識、血紅蛋白紅細胞壓積等，對有面色蒼白，出冷汗、燥動不安，肢體發(fā)冷、口渴、脈快，少尿或無尿，收縮壓下降，脈壓差減小的病人要及時進行抗休克處理。2、腹腔后血腫骨盆骨折后的廣泛出血，常引起腹膜后血腫，巨大血腫可沿腹膜后的疏松的結締組織間隙，漫延至腸系膜根部，腎區(qū)與隔肌下，還可向前擴散至腹側壁。血腫的化學性刺激能引起腹膜反應。腹肌緊張和腸麻痹。但較內臟損傷時引起者出現(xiàn)晚且較輕，腹部X線平片可見到腰大肌陰影模糊，為進一步確診，必要時可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內，而誤診為腹腔內出血，此時，B超和CT腹部掃描對早期診斷和鑒別有幫助。腹膜后血腫的治療主要是控制骨盆損傷的出血、在抗休克的同時，早期應用骨盆夾或骨盆鉗使骨盆穩(wěn)定，有利于控制出血，對剖腹探查止血一定要慎重。3、尿道或膀胱損傷恥骨聯(lián)合分離和恥骨枝移位骨折常合并尿道、膀胱損傷。尿道損傷后，尿道口有血跡，膀胱充盈不能排尿，會陰部腫脹，皮下瘀血，導尿管不能順利插入膀胱。應立即做尿道或膀胱修補術。4、直腸、肛管及女性陰道損傷恥骨下枝和坐骨支骨折時可刺破直腸，肛管和女性陰道，檢查時可發(fā)現(xiàn)肛門有血跡，陰道有流血，肛指檢查可觸及到骨折端，指套上有鮮紅的血跡，確診時需經(jīng)直腸鏡，窺陰器檢查，早期檢查發(fā)現(xiàn)及時手術、清創(chuàng)、修補裂孔是防止感染的關鍵。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學教案用紙教學內容時間分配媒體選擇5、腹腔臟器損傷骨盆骨折合并肝、脾、腎等實質性臟器損傷較多見，常發(fā)生在暴力強大的交通事故，高處墜落等損傷中，空腔臟器如胃、小腸等發(fā)生較少，常發(fā)生在腹部和骨盆遭受碾壓時。在損傷的早期部出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。如腹部壓痛，腸鳴音消失