經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石86例的臨床治療觀察和護(hù)理體會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2009年4月第6卷第L0期MEDICALINNOVATIONOFCHINA,APRIL2009,VO16NO1071護(hù)理園地經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石86例的臨床治療觀察和護(hù)理體會(huì)劉廣民隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)EST治療膽總管結(jié)石已廣泛用于臨床與傳統(tǒng)的治療方法外科手術(shù)相比,EST具有創(chuàng)傷小,痛苦小,住院費(fèi)用少,康復(fù)快,療效肯定等優(yōu)點(diǎn)2003年3月至2004年6月筆者所在科室開(kāi)展EST取石86例,取得了良好效果現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理報(bào)告如下1資料與方法11一般資料本組患者86例,男66例,女20例,年齡2789歲,平均52歲單發(fā)結(jié)石35例,多發(fā)結(jié)石51例,其中外科手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)36例,合并膽囊結(jié)石11例,合并膽系感染13例,合并急性胰腺炎9例12器械與方法采用OLYMPUSJF一24O電子十二指腸鏡,造影導(dǎo)管,PSD電灼器PL,PH拉式或推式電切刀和擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管,機(jī)械碎石網(wǎng)籃,取石網(wǎng)籃方法進(jìn)鏡后顯示十二指腸乳頭,插管行膽總管造影,依結(jié)石大小,乳頭形態(tài)決定切開(kāi)長(zhǎng)度,如結(jié)石直徑10CM,可在X線監(jiān)視下先行機(jī)械碎石,再用網(wǎng)籃取石,否則直接取石對(duì)泥沙樣結(jié)石或用碎石器粉碎后的小結(jié)石,往往用網(wǎng)籃難以取出,此時(shí),借助充氣氣囊將結(jié)石帶出膽管術(shù)中輕微出血不必停止操作,出血較多者應(yīng)立即處理患者出血不止時(shí),可予以電凝止血,也可用充氣氣囊壓迫止血,局部噴灑腎上腺素等對(duì)于1次未取盡結(jié)石者,為防止膽管梗阻,可留置鼻膽管引流1周后再次取石2結(jié)果本組86例膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡治療,除1例因?yàn)槿轭^過(guò)于狹小外,均行經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影78例經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)用網(wǎng)籃或氣囊取石成功6例泥沙樣結(jié)石,采用鼻膽管引流后排石成功1例因存在十二指腸憩室乳頭切口較小致排石不暢而外科治療少數(shù)患者劍突下有輕微腹痛,惡心,嘔吐及低熱22例一過(guò)性血淀粉酶升高,發(fā)生急性胰腺炎1例,全組無(wú)死亡和胃腸穿孔,大出血3護(hù)理31術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理311心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)1解除恐懼和緊張心理本療法對(duì)于大多數(shù)患者屬于新型療法,患者缺乏相關(guān)知識(shí),且作者單位477200河南省鹿邑縣人民醫(yī)院通訊作者劉廣民在清醒狀態(tài)下接受治療部分患者有手術(shù)史,存在擔(dān)心治療失敗,疼痛不能耐受等恐懼心理因此護(hù)士要了解患者的心態(tài),熟悉病情,向患者說(shuō)明治療目的,詳細(xì)解釋手術(shù)的必要性及優(yōu)越性,及可能出現(xiàn)的不適感如惡心,嘔吐,腹部異物感等,告訴患者手術(shù)過(guò)程持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng),沒(méi)有太大的痛苦,一般人都可耐受,以解除患者心中的顧慮,對(duì)信心不足者,可請(qǐng)做過(guò)此手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法,來(lái)提高患者的信心,以消除緊張恐懼心理總之使患者處于最佳心理狀態(tài)2因內(nèi)鏡插入十二指腸后,由左側(cè)位改為俯臥位,患者不太適應(yīng),所以術(shù)前2D,指導(dǎo)患者練習(xí),每日3次,L5LLLIN/,次,訓(xùn)練患者的耐受性,并可找出自己感覺(jué)舒適的姿勢(shì),為手術(shù)做準(zhǔn)備指導(dǎo)患者掌握如何配合,學(xué)會(huì)吞咽,張口呼吸,屏氣動(dòng)作,側(cè)臥位等動(dòng)作312術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前6H禁食,4H禁水,防止惡心,嘔吐造成窒息2執(zhí)行各項(xiàng)檢查及過(guò)敏試驗(yàn),包括MRI,X線,心電圖,血常規(guī),血生化,血糖,血,尿淀粉酶,出,凝血時(shí)間,行碘過(guò)敏試驗(yàn),抗生素過(guò)敏試驗(yàn)等3術(shù)前用藥術(shù)前30RAIN肌注地西泮5MG,山莨菪堿10MG,哌替啶25MG術(shù)前10MIN含服咽部局麻祛泡劑,對(duì)有膽道感染史術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素治療4應(yīng)急準(zhǔn)備在大靜脈處行留置針穿刺便于追加用藥和應(yīng)對(duì)意外情況備血,氧氣,多功能心電,血壓,血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀32術(shù)中配合和護(hù)理321采取正確的體位協(xié)助患者躺在X線檢查床上內(nèi)鏡插入時(shí)取左側(cè)臥位,取俯臥位利于尋找乳頭便于插管,為了觀察胰膽管各部有無(wú)病變,需借助患者體位,重力作用促進(jìn)顯影,故促進(jìn)上段膽管及左右肝膽管分支充盈時(shí)采取俯臥位或仰臥位322指導(dǎo)患者放松和配合插管時(shí)行吞咽動(dòng)作,檢查途中指導(dǎo)患者張口呼吸,做呵氣動(dòng)作,囑口腔分泌物自然流出,勿下咽,協(xié)助及時(shí)清除盡量放松可減少胃腸蠕動(dòng)及十二指腸乳頭括約肌的活動(dòng),減少腹部不適癥狀,有利于手術(shù)進(jìn)行323病情觀察術(shù)中持續(xù)吸氧,密切觀察神志,面色,心率,血壓,動(dòng)脈血氧飽和度及腹部體征,當(dāng)血氧飽和度低于95時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)提高吸氧流量,保持血氧飽和度在95以72中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新2009年4月第6卷第10期MEDICALINNOVATIONOFCHINA,APRIL2009,VO16NO10上,并囑患者如有明顯不適及時(shí)提示因患者口腔中放置內(nèi)鏡,不能清楚表達(dá),故必要時(shí)進(jìn)行書(shū)面交流對(duì)可能出現(xiàn)的心肌梗死,心跳驟停,出血,要做好搶救準(zhǔn)備324術(shù)中配合和結(jié)石的取出護(hù)士應(yīng)熟悉EST的操作要領(lǐng),與內(nèi)鏡醫(yī)師默契配合經(jīng)內(nèi)鏡找到乳頭后,護(hù)士應(yīng)根據(jù)乳頭大小迅速選擇切口開(kāi)刀的類型,如乳頭較小,可先選擇合適的造影管,通過(guò)注入造影劑確認(rèn)在膽管后,再送人導(dǎo)絲同時(shí)拔出造影管,此時(shí)護(hù)士與醫(yī)生應(yīng)協(xié)調(diào)一致,否則會(huì)把導(dǎo)絲脫拉出乳頭電刀插入乳頭后護(hù)士將刀拉成弓形,護(hù)士將電刀推出外套管的動(dòng)作要緩慢,輕柔,如果用力過(guò)猛拉電刀使切割速度過(guò)快易發(fā)生出血并根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的指令進(jìn)行操作,護(hù)士應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)切開(kāi)刀的彎度,但是切忌將電刀反復(fù)推送或隨意變動(dòng)電刀在導(dǎo)管外的長(zhǎng)度醫(yī)生選擇凝切混合電流切開(kāi),其長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石的大小,乳頭的形狀而定,最后置入取石網(wǎng)籃,將結(jié)石拉至乳頭外對(duì)泥沙樣結(jié)石或用碎石器粉碎后的小結(jié)石,僅用網(wǎng)籃難以取出或取凈,可在X光監(jiān)視下將氣囊導(dǎo)管跨越結(jié)石上方,氣囊充氣后向膽管下方牽拉導(dǎo)管,借助充氣的氣囊將結(jié)石帶出膽管33術(shù)后的觀察和護(hù)理331休息飲食指導(dǎo)術(shù)后患者應(yīng)臥床休息1224H,當(dāng)天禁食,第2天視病情給低脂流質(zhì)飲食,排石期間可給予高蛋白,高維生素,低脂肪,易消化飲食,利于體力恢復(fù),且不影響排石332病情觀察觀察患者基本生命體征變化,術(shù)后測(cè)血壓每小時(shí)1次,連續(xù)4次無(wú)異常改為每2H測(cè)1次至少48H觀察患者腹痛情況,有無(wú)體溫升高,寒戰(zhàn)等,觀察皮膚,鞏膜黃染減退情況術(shù)后6H,12H及次晨各查血淀粉酶1次,如增高,繼續(xù)禁食并動(dòng)態(tài)檢測(cè)血淀粉酶,直至正常對(duì)有心臟病史的患者行EST取石后,還要嚴(yán)密觀察心律,心率,呼吸,脈搏,血壓及ECG的變化,保持環(huán)境安靜,避免緊張情緒,嚴(yán)格掌握輸液速度及輸液量,必要時(shí)氧氣吸人對(duì)取石未凈行鼻膽管引流的患者,需加強(qiáng)管道護(hù)理,正確記錄膽汁引流量,定時(shí)檢查引流管是否通暢,注意引流液的量及顏色,對(duì)引流管不暢通者,立即通知醫(yī)生負(fù)壓引力不足時(shí),應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓吸引器每日用生理鹽水沖洗2次,以防阻塞觀察生命體征及腹部體征,注意有無(wú)發(fā)熱,嘔血,黑便等術(shù)后禁食2448H,如無(wú)不適,可進(jìn)食流質(zhì)密切觀察患者膽道阻塞癥狀改善的表現(xiàn),如皮膚鞏膜黃染減退,皮膚瘙癢減輕,糞便顏色由陶土色轉(zhuǎn)為黃褐色,尿由濃茶色轉(zhuǎn)清黃色等術(shù)后復(fù)查腹部B超333并發(fā)癥的觀察和護(hù)理EST取石術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性胰腺炎,膽管炎,出血,穿孔因此,EST取石后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)準(zhǔn)確提供病情動(dòng)態(tài)信息,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心3331急性膽管炎十二指腸鏡通過(guò)胃腸道被污染,造影劑注射過(guò)多造成膽管內(nèi)壓力過(guò)高,膽管阻塞,膽汁內(nèi)細(xì)菌逆流進(jìn)人血液常可引起膽管炎及全身感染,嚴(yán)重者可引起感染性休克術(shù)后應(yīng)增加體溫,脈搏,血壓的觀察次數(shù),密切觀察腹部的情況,行白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查保持膽管引流通暢和預(yù)防性抗感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵如果發(fā)生膽系感染,即給予禁食,抗感染,補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療和高熱護(hù)理3332急性胰腺炎因檢查中胰管反復(fù)顯影或胰管造影時(shí)注入造影劑過(guò)多可致急性胰腺炎術(shù)后如有血,尿淀粉酶異常升高,并伴有上腹部劇烈疼痛,應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能血淀粉酶升高達(dá)正常值2倍以上,即可基本確診根據(jù)病情臨床予以禁食,解痙,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰液分泌,補(bǔ)液,抗感染等處理3333出血嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嘔血,黑便,觀察患者有無(wú)出冷汗,脈速,血壓下降等出血征象鼻膽引流的患者,觀察引流液中有無(wú)血跡如有出血遵醫(yī)囑給予止血芳酸,止血敏,垂體后葉素,立止血及凝血酶等藥物止血并嚴(yán)密觀察尿量及黑便的次數(shù),性質(zhì)及量,估計(jì)出血量和出血是否停止或加重3334穿孔如果切口超過(guò)膽管十二指腸壁段,會(huì)發(fā)生十二指腸穿孔可表現(xiàn)為突然上腹劇烈疼痛伴反射性嘔吐,一過(guò)性昏厥,嚴(yán)重時(shí)休克腹部檢查左腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,發(fā)熱等臨床予以禁食,胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液,全身應(yīng)用抗生素,并密切觀察,多可痊愈本組無(wú)1例發(fā)生穿孔4討論EST是一種微創(chuàng)性介入治療方法,使膽總管結(jié)石患者避免開(kāi)刀之苦,經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,患者身體恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)不適合手術(shù)的老年患者,膽囊術(shù)后殘石患者最為適合ERCP操作的成功有賴于內(nèi)鏡醫(yī)生的熟練技術(shù),放射醫(yī)師的密切配合,以及護(hù)士的精心護(hù)理與合作術(shù)前的心理護(hù)理到位,熟練,準(zhǔn)確,迅速的術(shù)中配合,是手術(shù)順利進(jìn)行,成功率明顯提高的關(guān)鍵護(hù)士對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的并