病理生理學(xué)PATHOPHYSIOLOGY是一門(mén)研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)。疾病DISEASE是機(jī)體在一定的致病原因和條件的作用下，發(fā)生的機(jī)體自穩(wěn)態(tài)破壞，從而偏離正常的生理狀態(tài)，引起一系列機(jī)能代謝和形態(tài)的異常變化，變現(xiàn)為癥狀體征的社會(huì)行為異常，這種異常的生命過(guò)程稱為疾病。腦死亡全腦功能不可逆的停止，導(dǎo)致整體功能永久喪失，是現(xiàn)代死亡的概念。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為大于等于6小時(shí)不可逆性昏迷，自主呼吸停止，腦干反射消失，腦電波消失，腦血流停止。疾病的轉(zhuǎn)歸PROGNOSIS有康復(fù)和死亡兩種形式。1、康復(fù)REHABILITATION分成完全康復(fù)與不完全康復(fù)兩種。2、死亡DEATH長(zhǎng)期以來(lái)，一直吧心跳呼吸的永久性停止作為死亡的標(biāo)志，包括瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。水電解質(zhì)紊亂無(wú)機(jī)電解質(zhì)主要功能1、維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2、維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成3、參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)4、構(gòu)成組織成分水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)在一般情況下，不會(huì)因?yàn)楹人统喳}的多少而使細(xì)胞外液的滲透壓發(fā)生顯著的改變，當(dāng)機(jī)體內(nèi)水分不足或攝入較多食鹽而使細(xì)胞外液的滲透壓升高時(shí)，則刺激下丘腦的視上核滲透壓感受器和側(cè)面的口渴中樞，產(chǎn)生興奮。也可反射性引起口渴的感覺(jué)，機(jī)體主動(dòng)飲水而補(bǔ)充水的不足，另一反面促使ADH的分泌增多，ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管周膜上的V2S受體結(jié)合后，激活膜內(nèi)的腺甘酸環(huán)化酶，促使CAMP升高并進(jìn)一步激活上皮細(xì)胞的蛋白激酶，蛋白激酶的激活使靠近管槍膜含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加了管腔膜上的水通道，及水通道的通透性，從而加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，減少水的排出，同時(shí)抑制醛固酮的分泌，間弱腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，增加鈉離子的排出，降低了鈉離子在細(xì)胞外液的濃度，使已經(jīng)升高的細(xì)胞外液滲透壓降至正常。反之，當(dāng)體內(nèi)水分過(guò)多或攝鹽不足而使細(xì)胞外滲透壓降低時(shí)，一方面通過(guò)抑制ADH的分泌減弱腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，使水分排出增多，另一方面促進(jìn)醛固酮的分泌，加強(qiáng)腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，減少鈉離子的排出，從而使細(xì)胞外液中的鈉離子濃度增高，結(jié)果已降低的細(xì)胞外液滲透壓增至正常。心房肽或稱心房利鈉肽ATRIALNATRIURETICPEPTIDE,ANP是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由2133個(gè)氨基酸組成。ANP釋放入血后，將主要從四個(gè)方面影響水鈉代謝1、減少腎素的分泌2、抑制醛固酮的分泌3、對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)4、拮抗醛固酮的滯鈉離子總用水通道蛋白AQUAPORINS,AQP是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來(lái)分1、低鈉血癥分為低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥2、高鈉血癥分為低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥3、正常血鈉性水紊亂分為等滲性脫水和水腫低鈉血癥HYPONATREMIA是指血清鈉離子濃度小于130毫摩爾每升，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，是臨床上常見(jiàn)的水、鈉代謝紊亂。低容量性低鈉血癥特點(diǎn)是失鈉多于失水，血清鈉離子濃度小于130MMOL/L血漿滲透壓小于280MMOL/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。也可稱為低滲性脫水。原因和機(jī)制1、經(jīng)腎丟失長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿藥，如速尿、利尿酸、噻嗪類等，這些利尿劑能抑制髓袢升支對(duì)鈉離子的重吸收腎上腺皮質(zhì)功能不全由于醛固酮分泌不足，腎小管對(duì)鈉的重吸收減少。腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管酸中毒2、腎外丟失經(jīng)消化道失液液體在第三間隙積聚經(jīng)皮膚丟失。對(duì)機(jī)體的影響1、細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克2、血漿滲透壓降低，無(wú)口渴感，飲水減少，故機(jī)體雖缺水，但卻不思飲，難以自覺(jué)從口服補(bǔ)充液體，同時(shí)，由于血漿滲透壓降低，抑制滲透壓感受器，使ADH分泌減少，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重要吸收液相應(yīng)減少，導(dǎo)致多尿和低比重尿，但在晚期血容量顯著降低時(shí)，ADH釋放增多，腎小管對(duì)水的重吸收增加，可出現(xiàn)少尿。3、有明顯的失水體征，由于血容量減少，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使組織間液減少更為明顯，因而病人皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門(mén)凹陷。4、經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者，尿鈉含量增多，如果是腎外因素所致者，則因低血容量所致的腎血流量減少而激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，結(jié)果導(dǎo)致尿鈉含量減少。高容量性低鈉血癥的特點(diǎn)是血鈉下降，血清鈉離子濃度130MMOL/L，血漿滲透壓280MMOL/L，但體鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明顯增多，故又稱之為水中毒。原因和機(jī)制主要原因是由于過(guò)多的低滲性液體在體內(nèi)潴留在成細(xì)胞內(nèi)外液量都增多，引起重要器官功能嚴(yán)重障礙。1、水的攝入過(guò)多2、水排出減少，多見(jiàn)于急性腎功能衰竭，ADH分泌過(guò)多，如恐懼、疼痛、失血、休克、外傷等等容量性低鈉血癥特點(diǎn)是血鈉下降，血清鈉離子濃度130MMOL/L，血漿滲透壓280MMOL/L。等容量性低鈉血癥主要見(jiàn)于ADH分泌異常綜合征。高鈉血癥低容量性高鈉血癥的特點(diǎn)是失水多于失鈉，血清鈉離子濃度150MMOL/L，血漿滲透壓310MMOL/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少，又稱高滲性脫水。原因和機(jī)制1、水?dāng)z入減少2、水丟失過(guò)多經(jīng)呼吸道失水，任何原因引起的通氣過(guò)度經(jīng)皮膚失水經(jīng)腎失水經(jīng)腸胃道丟失。對(duì)機(jī)體的影響1、口渴，由于細(xì)胞外液高滲，通過(guò)滲透壓感受器刺激中樞，引起口渴感，循環(huán)血量減少及因唾液分泌減少引起的口干舌燥，也是引起口渴感的原因2、細(xì)胞外液含量減少，由于丟失的是細(xì)胞外液，所以細(xì)胞外液容量減少，同時(shí)，因失水大于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高，可通過(guò)刺激滲透壓感受器引起ADH分泌增加，加強(qiáng)了腎小管對(duì)水的重吸收，因而尿量減少而尿比重增高。3、細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，由于細(xì)胞外液高滲，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，這有助于循環(huán)血量的恢復(fù)，但同時(shí)也引起細(xì)胞脫水致使細(xì)胞皺縮。4、血液濃縮5、嚴(yán)重的患者，由于細(xì)胞外液高滲使腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水時(shí)，可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。高容量性高鈉血癥原因和機(jī)制1、醫(yī)源性鹽攝入過(guò)多2、原發(fā)性鈉潴留等容量性高鈉血癥有時(shí)患者鈉水成比例丟失，血容量減少，但血清鈉離子濃度和血漿滲透壓仍在正常范圍，此種情況稱其為等滲性脫水。水腫EDEMA過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫水腫的發(fā)病機(jī)制1、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻2、體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留。腎小球?yàn)V過(guò)率下降近曲小管重吸收鈉水增多A心房肽分泌減少B腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加A醛固酮分泌增加B抗利尿激素分泌增加鉀代謝障礙泵漏PUMPLEAK機(jī)制，泵指鈉鉀泵，將鉀逆濃度差攝入細(xì)胞內(nèi)，漏指鉀離子順濃度差通過(guò)各種鉀離子通道進(jìn)入細(xì)胞外液。腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)，腎排鉀的過(guò)程可大致分為三個(gè)部分，腎小球的濾過(guò)；近曲小管和髓袢對(duì)鉀的重吸收；遠(yuǎn)曲小管和集合小管對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)。低鉀血癥指血清鉀濃度低于35MMOL/L,原因和機(jī)制1、鉀的跨細(xì)胞分布異常2、鉀攝入不足3、鉀丟失過(guò)多，這是缺鉀和低鉀血癥嘴重要的病因，可分為腎外途徑的過(guò)度丟失和經(jīng)腎的過(guò)度丟失。經(jīng)腎的過(guò)度丟失A利尿劑B腎小管性酸中毒C鹽皮質(zhì)激素過(guò)多D鎂缺失腎外途徑的過(guò)度失鉀。對(duì)機(jī)體的影響1、與膜電位異常相關(guān)的障礙低鉀血癥對(duì)心肌的影響A對(duì)心肌生理特征的影響（1）心肌興奮性升高（2）傳導(dǎo)性降低（3）自律性升高（4）收縮性升高B心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)（1）T波低平（2）U波增高（3）ST段下降（4）息率增快和異位心率（5）QRS波增寬C心肌功能損害的具體表現(xiàn)（1）心率失常（2）對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉的影響A骨骼肌興奮性降低B胃腸道平滑肌興奮性降低2、與細(xì)胞代謝障礙有管的損害骨骼肌損害腎損害3、對(duì)酸堿平衡的影響，代謝性堿中毒。高血鉀癥指血清鉀濃度大于55MMOL/L。原因和機(jī)制1、腎排鉀障礙腎小球?yàn)V過(guò)率的顯著下降遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀離功能能受阻2、鉀的跨細(xì)胞分布異常酸中毒高血糖合并胰島素不足某些藥物高鉀性周期性麻痹3、攝鉀過(guò)多4、假性高鉀血癥。對(duì)機(jī)體的影響心肌興奮性先升高后降低，傳導(dǎo)性降低，自律性降低，收縮性降低，對(duì)心電圖的影響是T波高尖，P波QRS波振幅降低，各種類型的心律失常心電圖，對(duì)骨骼肌的影響為興奮性先升高后降低，引起代謝性酸中毒。鈣、磷代謝異常低鈣血癥HUPOCALCEMIA當(dāng)血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣低于22MMOL/L，或血清鈣離子低于1MMOL/L，稱為低鈣血癥。病因和發(fā)病機(jī)制1、維生素D代謝障礙（1）維生素D缺乏（2）腸吸收障礙（3）維生素D羥化障礙2、甲狀旁腺功能減退（1）PTH缺乏（2）PTH抵抗3、慢性腎功能衰竭4、低鎂血癥5、急性胰腺炎6、其他低白蛋白血癥（腎病綜合征）、妊娠、大量輸血等。對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)神經(jīng)肌肉的影響低血鈣時(shí)神經(jīng)、肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)肌肉痙攣，手足抽搐，喉鳴與驚厥。2、對(duì)骨骼的影響維生素D缺乏，引起的佝僂病可表現(xiàn)為囟門(mén)閉合遲緩、方頭、雞胸、念珠胸、手鐲、O形或X形腿等；成人可表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、和纖維性骨炎等3、對(duì)心肌的影響低血鈣對(duì)鈉離子內(nèi)流的屏障作用減小，心肌興奮性和傳導(dǎo)性升高，但因膜內(nèi)外鈣離子濃度差減小，鈣離子內(nèi)流減緩，致動(dòng)作電位平臺(tái)期延長(zhǎng)，不應(yīng)期亦延長(zhǎng)，心電圖表現(xiàn)為QT間期和ST段延長(zhǎng)，T波低平或倒置4、其他嬰幼兒缺鈣時(shí)免疫力低下，易發(fā)生感染，慢性缺鈣可致皮膚干燥，脫屑，指甲易脆和毛發(fā)稀疏等。高鈣血癥HYPERCALCEMIA血清鈣大于275MMOL/L,或血清鈣離子大于125MMOL/L,稱為高鈣血癥。病因和發(fā)生機(jī)制1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)2、惡性腫瘤3、維生素D中毒4、甲狀腺功能亢進(jìn)5、其他腎上腺功能不全，維生素A攝入過(guò)量，類肉瘤病，應(yīng)用使腎對(duì)鈣重吸收增多的噻嗪類藥物等。對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)神經(jīng)肌肉的影響高鈣血癥可使神經(jīng)、肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、腱反射減弱，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)精神障礙、木僵和昏迷。2、對(duì)心肌的影響鈣離子對(duì)心肌細(xì)胞鈉離子內(nèi)流具有競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，稱為膜屏障作用，高血鈣時(shí)膜屏障作用增強(qiáng)，心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，鈣離子內(nèi)流加速，致動(dòng)作電位平臺(tái)期縮短，復(fù)極加速，心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短，房室傳導(dǎo)阻滯3、腎損害，腎對(duì)高鈣血癥敏感，主要損傷腎小管，表現(xiàn)為腎小管水腫，壞死、基底膜鈣化，晚期可見(jiàn)腎小管纖維化，腎鈣化、腎結(jié)石。早期表現(xiàn)為濃縮功能障礙，晚期發(fā)展為腎功能衰竭4、其他，多處異位鈣化灶的形成，例如血管壁、關(guān)節(jié)、腎、軟骨、胰腺、鼓膜等引起相應(yīng)組織器官功能損害。低磷血癥HYPOPHOSPHATEMIA血清無(wú)機(jī)磷濃度小于08MMOL/L稱為低磷血癥病因和發(fā)生機(jī)制1、小腸磷吸收減低2、尿磷排泄增加3、磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。對(duì)機(jī)體的影響通常無(wú)特異癥狀，低磷血癥主要引起ATP合成不足和紅細(xì)胞內(nèi)2，3DPG減少，輕者無(wú)癥狀，重者可有肌無(wú)力，感覺(jué)異常，鴨態(tài)步、骨痛、佝僂病、病理性骨折、易激惹、精神錯(cuò)亂、抽搐、昏迷。高磷血癥HYPERPHOSPHATEMIA血清磷成人大于161MMOL/L,兒童大于190MMOL/L，稱高磷血癥。病因和發(fā)病機(jī)制1、急慢性腎功能不全2、甲狀旁腺功能地下（原發(fā)性、繼發(fā)性和假性）3、維生素D中毒4、磷向細(xì)胞外移出5、其他甲狀腺功能亢進(jìn)，促進(jìn)溶骨，肢端肥大癥活動(dòng)期生長(zhǎng)激素增多，促進(jìn)腸鈣吸收和減少尿磷排泄，使用含磷緩瀉劑及磷酸鹽靜注。對(duì)機(jī)體的影響高磷血癥可抑制腎臟1羥化酶和骨的重吸收，其臨床表現(xiàn)與高磷血癥誘導(dǎo)的低鈣血癥和異位鈣化有關(guān)。酸堿平衡紊亂ACIDBASEDISTURBANCE機(jī)體酸堿物質(zhì)含量改變甚至其比例異常的病理過(guò)程。酸的來(lái)源揮發(fā)酸（碳酸）和固定酸（硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、乙酰乙酸）酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括1、血液的緩沖作用2、肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用作用是通過(guò)改變二氧化碳的排出量來(lái)調(diào)節(jié)血漿碳酸（揮發(fā)酸）濃度3、組織細(xì)胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用機(jī)體大量的組織細(xì)胞內(nèi)液也是酸堿平衡的緩沖池，細(xì)胞的緩沖作用主要是通過(guò)離子交換進(jìn)行的4、腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用其主要機(jī)制是A近曲小管對(duì)碳酸氫鈉的重吸收B遠(yuǎn)曲小管對(duì)碳酸氫鈉的重吸收C銨的排出碳酸酐酶和谷氨酰胺酶促進(jìn)泌酸。血液緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖體統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)5種碳酸氫根離子濃度含量主要受代謝性因素的影響，由其濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂，稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒，碳酸的含量主要受呼吸性因素的影響，由其濃度原發(fā)性增高或降低引起的酸堿平衡紊亂稱為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。PH和氫離子濃度是酸堿度的指標(biāo)動(dòng)脈二氧化碳分壓是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子產(chǎn)生的張力。PACO2是反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)，正常值為3346MMHG,平均值為40MMHG，PACO2小于33MMHG，表示肺通氣過(guò)度，二氧化碳排出過(guò)多，見(jiàn)于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒，PACO2大于46MMHG表示肺通氣不足，有二氧化碳潴留，見(jiàn)于呼吸性酸中毒或代償后代謝性堿中毒標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽STANDARDBICARBONATE,SB是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即PACO2為40MMHG，溫度38攝氏度，血紅蛋白氧飽和度為100測(cè)得的血漿中碳酸氫根離子的量。正常范圍是2227MMOL/L,平均為24MMOL/L實(shí)際碳酸氫鹽ACTUALBICARBONATE,AB是指在隔絕空氣的條件下，在實(shí)際PACO2、體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿碳酸氫根離子的濃度。若SB正常，而當(dāng)ABSB時(shí)，表明有二氧化碳滯留，可見(jiàn)于呼吸性酸中毒，反之，ABSB，則表明二氧化碳排出過(guò)多，見(jiàn)于呼吸性堿中毒。緩沖堿BUFFERBASE,BB是血液中的一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。代謝性酸中毒時(shí)BB減少，而代謝性堿中毒時(shí)BB升高。堿剩余BASEEXCESS,BE也是指標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至PH740時(shí)所需的酸或堿的量（MMOL/L）。被測(cè)血液的堿過(guò)多，BE用正值表示，如需用堿滴定，說(shuō)明被測(cè)血液的堿缺失，BE用負(fù)值來(lái)表示。全血BE正常值范圍為0303MMOL/L，代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加，代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加。代謝性酸中毒METABOLICACIDOSIS是指細(xì)胞外液氫離子增加和（或）碳酸氫離子丟失而引起的以血漿碳酸氫離子減少為特征的酸堿平衡紊亂。原因和機(jī)制1、碳酸氫根離子直接丟失過(guò)多2、固定酸產(chǎn)生過(guò)多，碳酸氫根離子緩沖消耗A乳酸酸中毒B酮癥酸中毒3、外源性固定酸攝入過(guò)多，碳酸氫根離子緩沖消耗A水楊酸中毒B含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多。4、腎臟泌氫功能障礙5、血液稀釋，使碳酸氫根離子濃度下降6、高血鉀。機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用2、肺的代償調(diào)節(jié)作用3、腎的代償調(diào)節(jié)作用對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)心血管系統(tǒng)改變A室性心律失常B心肌收縮力降低C血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變A酸中毒時(shí)生物氧化酶類的活性受到抑制，氧化磷酸化的過(guò)程減弱，致使ATP生成減少，因而腦組織能量供應(yīng)不足B、PH值降低時(shí)，腦組織內(nèi)谷氨酸脫羥酶活性增強(qiáng)，使氨基丁酸增多，后者對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用3、骨骼系統(tǒng)改變代謝性酸中毒的血?dú)夥治鰠?shù)由于碳酸氫根離子降低，所以ABSBBB值均降低，BE負(fù)值增大，PH下降，通過(guò)呼吸代償，PACO2繼發(fā)性下降，ABSB呼吸性酸中毒RESPIRATORYACIDOSIS是指二氧化碳排出障礙或吸入過(guò)多引起的以血漿碳酸濃度升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。原因和機(jī)制1、呼吸中樞抑制2、呼吸道阻塞3、呼吸肌麻痹4、胸廓病變5、肺部疾患6、二氧化碳吸入過(guò)多。機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、急性呼吸性酸中毒時(shí)，由于腎的代償作用十分緩慢，因此主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖，這種調(diào)節(jié)與代償十分有限，常表現(xiàn)為代償不足或失代償狀態(tài)。2、慢性呼吸性酸中毒使，由于腎的代償，可以呈代償性的。對(duì)機(jī)體的影響1、二氧化碳直接舒張血管的作用2、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。呼吸性酸中毒血?dú)夥治龅膮?shù)變化PACO2增高，PH降低，通過(guò)腎等代償后，代謝性指標(biāo)繼發(fā)性升高，ABSBBB值均升高，ABSB，BE正值加大。代謝性堿中毒METABOLICALKALOSIS是指細(xì)胞外液堿增多或氫離子丟失而引起的以血漿碳酸氫離子增多為特征的酸堿平衡紊亂。原因和機(jī)制1、酸性物質(zhì)丟失過(guò)多2、碳酸氫根離子過(guò)量負(fù)荷3、氫離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用2、肺的代償調(diào)節(jié)3、腎的代謝調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變2、血紅蛋白氧離曲線左移3、對(duì)神經(jīng)肌肉的影響4、低鉀血癥代謝性堿中毒血?dú)夥治鰠?shù)變化規(guī)律PH升高，ABSBBB均升高，AB大于SB，BE正值加大，由于呼吸抑制，通氣量下降，使PACO2繼發(fā)性升高。呼吸性堿中毒RESPIRATORYALKALOSIS指肺通氣過(guò)度引起的血漿碳酸濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。原因和機(jī)制1、低氧血癥和肺疾患2、呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙3、機(jī)體代謝旺盛4、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)。機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1、細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖作用2、腎臟代償調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體影響呼吸性堿中毒比代謝性堿中毒更易出現(xiàn)眩暈，四肢及口周圍感覺(jué)異常，意識(shí)障礙及抽搐等。抽搐與低鈣有關(guān)。呼吸性堿中毒的血?dú)夥治鰠?shù)PACO2升高，PH升高，AB小于SB，代償后，代償性指標(biāo)繼發(fā)性降低，AB、SB、BB均降低，BE正值增大。單純型酸堿平衡紊亂的判斷凡PH小于735則為酸中毒，凡PH大于745，則為堿中毒。缺氧HYPOXIA因供氧減少或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程稱為缺氧血氧分壓為溶解在血液中的氧產(chǎn)生的張力。正常人動(dòng)脈血氧分壓PAO2約為100MMHG，主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，靜脈血分壓PVO2為40MMHG，主要取決于組織攝氧和利用氧的能力血氧容量OXYGENBINDINGCAPACITYINBLOOD,CO2MAX為100ML血液中的血紅蛋白的質(zhì)和量，在氧充分飽和時(shí)1G血紅蛋白可結(jié)合134ML氧，按15GHB/DL計(jì)算，正常值約為20ML/DL。血氧容量的高低反應(yīng)血液攜帶氧的能力。血氧含量OXYGENCONTENTINBLOOD,CO2為100ML血液的時(shí)間帶氧量，包括結(jié)合于血紅蛋白中的氧量和血漿中的氧，由于溶解氧僅有03ML/DL，故血氧含量主要指100ML血液中的血紅蛋白所結(jié)合的氧量，主要取決于血氧分壓和血氧容量。血紅蛋白氧飽和度SO2是指血紅蛋白與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)，簡(jiǎn)稱血氧飽和度，主要取決于血氧分壓。當(dāng)紅細(xì)胞內(nèi)2，3二磷酸甘油酸增多、酸中毒、二氧化碳增多及血溫增高時(shí)，血紅蛋白與氧的親和力降低，氧解離曲線右移，P50增加，反之則左移。缺氧的類型、原因和發(fā)病機(jī)制低張性缺氧HYPOTONICHYPOXIA以動(dòng)脈血氧分壓降低為基本特征的缺氧稱為低張性缺氧，又稱乏氧性缺氧。原因和機(jī)制1、吸入氣PO2降低2、外呼吸功能障礙3、靜脈血流入動(dòng)脈血。血氧變化的特點(diǎn)PAO2下降，CAO2下降，SO2下降，CO2MAX正常，動(dòng)靜脈氧含量差下降或變化不大。血液性缺氧HEMICHYPOXIA血紅蛋白質(zhì)或量的改變，以致血液攜帶氧的能力降低而引起的缺氧稱為血液性缺氧。原因和機(jī)制1、貧血2、一氧化碳中毒3、高鐵血紅蛋白血癥嚴(yán)重貧血的患者面色蒼白，即使合并低張性缺氧，其脫氧血紅蛋白也不易達(dá)到5G/DL，所以不會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。碳氧血紅蛋白顏色鮮紅，故一氧化碳中毒的患者皮膚粘膜呈現(xiàn)櫻桃紅色，高鐵血紅蛋白呈棕褐色，患者皮膚和粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺。因進(jìn)食引起血紅蛋白氧化造成的高鐵血紅蛋白血癥又稱為腸源性發(fā)紺ENTEROGENOUSCYANOSIS循環(huán)性缺氧CIRCULATORYHYPOXIA指因組織血流量減少引起的組織供氧不足，又稱為低動(dòng)力性缺氧。病因和機(jī)制1、組織缺血2、組織淤血在組織供氧正常的情況下，因細(xì)胞不能有效地利用氧而導(dǎo)致的缺氧稱為組織性缺氧HISTOGENOUSHYPOXIA或氧利用障礙性缺氧DYSOXIDATIVEHYPOXIA組織性缺氧時(shí)，PAO2、血氧容量動(dòng)脈血氧含量和血氧飽和度均正常。由于細(xì)胞生物氧化過(guò)程受損，不能充分利用氧，故靜脈血氧分壓含量均高于正常，動(dòng)靜脈血氧含量差減小?；颊咂つw可呈玫瑰紅色。缺氧對(duì)機(jī)體的影響呼吸系統(tǒng)的變化一、代償性反應(yīng)PAO2低于60MMHG可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的外周化學(xué)感受器，沖動(dòng)經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓，反射性地引起呼吸加深加快，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)的代償意義在于1、增加肺泡通氣量和非拍氣PAO2；2胸廓運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)使胸腔負(fù)壓增大，可增加回心血量，進(jìn)而增加心輸出量和肺血流量，有利于血液攝取和運(yùn)輸更多的氧。二、損傷性變化1、高原肺水腫2、中樞性呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)的變化低張性缺氧引起的循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)主要是心輸出量增加，肺血管收縮，血流重新分布和毛細(xì)血管增生。血液系統(tǒng)的變化一、代償性反應(yīng)1、紅細(xì)胞和血紅蛋白增多2、紅細(xì)胞向組織釋放氧的能力增強(qiáng)。二、損傷性變化如果血液中紅細(xì)胞過(guò)度增加，會(huì)引起血液粘滯度增高，血流阻力增大，心臟的后負(fù)荷增高，這是缺氧時(shí)發(fā)生心力衰竭的重要原因之一。組織細(xì)胞的變化代償性反應(yīng)1、細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)2、糖酵解增強(qiáng)3、肌紅蛋白增加發(fā)熱FEVER當(dāng)由于致熱源的做用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)05度）時(shí)，就稱之為發(fā)熱。體溫調(diào)節(jié)的高級(jí)中樞位于視前區(qū)下丘腦前部，POAH發(fā)熱激活物一、外致熱源1、細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌分枝桿菌2、病毒3、真菌4、螺旋體5、瘧原蟲(chóng)二、體內(nèi)產(chǎn)物1、抗原抗體復(fù)合物2、類固醇內(nèi)生致熱源種類1、細(xì)胞白介素1。2、腫瘤壞死因子3、干擾素4、白細(xì)胞介素6。這些內(nèi)生致熱源使機(jī)體發(fā)熱的最終環(huán)節(jié)是上調(diào)體溫調(diào)定點(diǎn)。產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源的產(chǎn)生和釋放包括EP細(xì)胞的激活，EP的產(chǎn)生釋放。中杏仁核MAN、腹中膈VSA和弓狀核則對(duì)發(fā)熱時(shí)的體溫產(chǎn)生負(fù)向影響。應(yīng)激STRESS是指機(jī)體在受到各種因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。引起應(yīng)激的因素1、環(huán)境因素2、機(jī)體的內(nèi)在因素3、心理、社會(huì)因素。應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)最主要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA）的強(qiáng)烈興奮適應(yīng)性潰瘍STRESSULCER是指病人在遭受各類重傷（包括大手術(shù)）、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。機(jī)制1、胃粘膜的缺血導(dǎo)致粘液碳酸氫根離子減少，屏障作用減弱。2、氫離子的反向彌散與粘膜血流量的比值加大，加重粘膜的損傷。彌散性血管內(nèi)凝血DISSEMINATEDORDIFFUSEINTRAVASCULARCOAGULATION,DIC強(qiáng)烈致病因素作用下血液凝固性改變，微血栓形成和出血傾向，使器官功能發(fā)生障礙，主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血，這種病理過(guò)程稱為DIC。其基本特點(diǎn)是由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。引起DIC的原因很多，最常見(jiàn)的是感染性疾病，其中包括細(xì)菌、病毒等感染和敗血癥等，其次為惡性腫瘤，產(chǎn)科意外、大手術(shù)和創(chuàng)傷也比較常見(jiàn)。DIC的機(jī)制雖然引起DIC的原因很多，但其主要機(jī)制為組織因子的釋放，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及凝血，抗凝功能失調(diào)，血細(xì)胞的破壞和血小板激活以及某些促凝物質(zhì)入血等。1、組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外等導(dǎo)致的組織損傷，腫瘤組織的壞死，白血病放療，化療后，白血病細(xì)胞的破壞等情況下，可釋放大量組織因子入血。2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)。損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放TF，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，促凝作用增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用降低血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生TPA減少，而PAO1產(chǎn)生增多，時(shí)纖溶活性降低血管內(nèi)皮損傷使NO、PGI2、ADP酶等產(chǎn)生減少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，而膠原的暴露可使血小板的粘附、活化和聚集功能增強(qiáng)帶負(fù)電荷的膠原暴露后可使血漿中的血漿激肽釋放酶原PKFXI高分子激肽原（HK）復(fù)合物與F結(jié)合，一方面可通過(guò)FA激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；另一方面PKFXIHKFA復(fù)合物中PK被FA分解為激肽釋放沒(méi)，可激活激肽系統(tǒng)，進(jìn)而激活不提系統(tǒng)等。激肽和補(bǔ)體產(chǎn)物也可促進(jìn)DIC的發(fā)生。3、血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活1紅細(xì)胞的大量破壞白細(xì)胞的破壞或激活血小板的激活4、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液彌散性血管內(nèi)凝血的分期典型的DIC可分為如下三期1、高凝期凝血系統(tǒng)被激活，形成大量微血栓，主要表現(xiàn)為血液的高凝狀態(tài)2、消耗性低凝期凝血因子和血小板被消耗而減少，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)也被激活，血液處于低凝狀態(tài)，有出血表現(xiàn)3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期凝血酶及FA等激活了纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖溶酶。分型按DIC發(fā)生快慢分型急性型慢性型亞急性型DIC的臨床表現(xiàn)一、出血1、凝血物質(zhì)被消耗而減少2、纖溶系統(tǒng)激活3、FDP的形成4、微血管損害。二、器官功能障礙。DIC累及腎上腺時(shí)可引起皮質(zhì)出血性壞死，導(dǎo)致華佛綜合征，累及垂體發(fā)生壞死，可致席漢綜合征。三、休克。DIC和休克可互為因果1、由于微血管內(nèi)大量微血栓形成，使回心血量明顯減少2、廣泛出血，心肌DIC使心肌缺血缺氧，心收縮力下降，外周血管阻力降低3、激活凝血，釋放舒血管物質(zhì)。四、貧血，DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血MICROANGIOPATHICHEMOLYTICANEMIA是微血栓內(nèi)沉積的纖維蛋白網(wǎng)將紅細(xì)胞割裂，一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞，稱為變體細(xì)胞，由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。休克SHOCK各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)障礙，由于微循環(huán)有效血液量不足，使細(xì)胞損傷，重要器官功能代謝障礙的危重的全身性病理過(guò)程。休克的分類一、按病因分類分為失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克和心源性休克等。二、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類，血容量減少、血管床容積增大、心輸出量急劇降低三個(gè)起始環(huán)節(jié)使有效循環(huán)血量銳減。據(jù)此，分為三類1、低血容量性休克，由于血容量減少引起的休克2、血管源性休克3、心源性休克，心臟泵功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降所引起的休克稱為心源性休克。三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類。1、高排低阻型休克2、低排高阻型休克3、低排低阻型休克休克發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制休克期（微循環(huán)缺血性缺氧期）一、微循環(huán)的改變1、主要有小血管收縮或痙攣，尤其是微動(dòng)脈，后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌的收縮2、維持回心血量心輸出量和循環(huán)血量3、血液重新分布，外周血管收縮保證心腦血供4、血壓維持正常5、出現(xiàn)少灌少流、灌少于流的情況。二、微循環(huán)改變的機(jī)制主要與各種原因引起交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮有關(guān)，兒茶酚胺大量釋放入血，在交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多時(shí)，這些臟器的微血管收縮，毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流急劇減少，而腎上腺素受體受刺激則使動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，使微循環(huán)非營(yíng)養(yǎng)性血流增加，營(yíng)養(yǎng)性血流減少，組織發(fā)生嚴(yán)重的缺血性缺氧。三、主要臨床表現(xiàn)臉色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少休克期（微循環(huán)淤血性缺氧期）一、微循環(huán)的改變1、微血管擴(kuò)張微靜脈收縮2、微循環(huán)灌而少流，灌多于流3、毛細(xì)血管廣泛開(kāi)放4、微循環(huán)淤血5、嚴(yán)重缺血6、酸中毒7、毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液濃縮8、淋巴微循環(huán)障礙9、血壓下降10、血液流變性異常二、微循環(huán)改變的機(jī)制1、酸中毒酸中毒導(dǎo)致血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，使微血管舒張2、局部舒血管代謝產(chǎn)物增多，肥大細(xì)胞釋放組胺增多，ATP的分解產(chǎn)物腺苷堆積，激肽類物質(zhì)生成增多等，可引起血管平滑肌舒張和毛細(xì)血管擴(kuò)張，此外，細(xì)胞解體時(shí)釋放出鉀離子增多，ATP敏感的鉀離子通道開(kāi)放，鉀離子外流增加致使電壓門(mén)控性鈣通道抑制。3、血液流變學(xué)的改變。4、內(nèi)毒素等的作用。三、主要臨床表現(xiàn)口唇粘膜紫紺，四肢厥冷濕潤(rùn)，脈搏塊而弱，血壓低，脈壓差大。休克期（微循環(huán)衰竭期）一、微循環(huán)的改變1、微血管平滑肌麻痹，血管低反應(yīng)性2、微循環(huán)衰竭3、DIC4、微循環(huán)不灌不流、血流停滯5、細(xì)胞損害6、器官衰竭。二、主要臨床表現(xiàn)1、循環(huán)衰竭2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象3、重要器官功能障礙或衰竭休克難治的機(jī)制1、微血管阻塞微循環(huán)通道，使回心血量銳減，2、凝血與纖溶過(guò)程中的產(chǎn)物，如纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物和某些補(bǔ)體成分，增加血管通透性，加重微血管舒張功能紊亂3、DIC時(shí)出血，導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減少，加重了循環(huán)障礙，4、器官栓塞梗死，器官功能障礙，給治療造成極大困難。休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙細(xì)胞損傷包括細(xì)胞膜的變化（出現(xiàn)離子泵功能障礙，水、鈉離子和鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)水腫，跨膜電位明顯下降）、線粒體的變化（可發(fā)生腫脹，致密結(jié)構(gòu)和嵴消失等形態(tài)改變，鈣鹽沉積，最后崩解破壞，線粒體損傷后，導(dǎo)致呼吸鏈與氧化磷酸化障礙，能量物質(zhì)進(jìn)一步減少，致使細(xì)胞死亡。）、溶酶體的變化（血中酸性水解酶增多；產(chǎn)生休克因子；細(xì)胞自溶、壞死；細(xì)胞凋亡）休克的防治原則1、供給能直接被細(xì)胞利用的高能磷酸鹽2、供給能保護(hù)細(xì)胞膜和細(xì)胞功能的物質(zhì)，類固醇，極化液3、蛋白酶抑制劑抑肽酶4、供給在不利環(huán)境下使細(xì)胞產(chǎn)能的物質(zhì)高張?zhí)?、自由基清除劑SOD。6、鈣拮抗劑硝基吡啶多器官功能障礙綜合征MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。一般可分為兩種不同的類型1、速發(fā)單相型2、遲發(fā)雙相型MODS的發(fā)病機(jī)制1、器官微循環(huán)灌注障礙2、高代謝狀態(tài)3、缺血再灌注損傷。MODS肺功能變化休克肺機(jī)制，大量PMN扣押于肺，于EC粘附釋放OFR肺富含巨噬細(xì)胞，激活炎癥因子型肺泡上皮產(chǎn)生表面活性物質(zhì)減少肺是全身靜脈血液總濾器，全身組織的代謝物栓子、活性物質(zhì)均可阻滯于肺。休克肺表現(xiàn)是以進(jìn)行性呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥、發(fā)紺、肺水腫和肺順應(yīng)性降低為特征的急性呼吸衰竭，患者往往需借助機(jī)械輔助通氣才能維持呼吸。腎功能的變化休克腎急性腎功能障礙在臨床上表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、同時(shí)伴有高鉀血癥。代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。休克初期發(fā)生的急性腎功能衰竭，以腎灌流不足，腎小球?yàn)V過(guò)減少為主要原因。及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量，腎灌流得以恢復(fù)，腎功能即立刻恢復(fù)，稱為功能性腎功能衰竭FUNCTIONALRENALFAILURE；如果休克持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，或不恰當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用縮血管藥，病情繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)急性腎小管壞死，此時(shí)即使通過(guò)治療恢復(fù)了正常腎血流量，也難以使腎功能在短期內(nèi)恢復(fù)正常，只有在腎小管上皮修復(fù)再生后腎功能才能恢復(fù)。稱為器質(zhì)性腎功能衰竭PARENCHYMALRENALFAILURE。心功能的變化心力衰竭，非心源性休克發(fā)展到一定階段發(fā)生心功能障礙的機(jī)制主要有1、冠脈血流量減少2、心肌耗氧量增加3、高血鉀和酸中毒，影響心率和心肌收縮力4、心肌抑制因子MDF使心肌收縮性減弱。5、心肌內(nèi)DIC。6、細(xì)菌毒素，引起心功能抑制。缺血再灌注損傷缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流灌注后引起更為嚴(yán)重的損傷，稱缺血再灌注損傷。用低氧溶液灌注組織器官或在缺氧條件下培養(yǎng)細(xì)胞一定時(shí)間后，再恢復(fù)正常氧供應(yīng)，組織及細(xì)胞的損傷不僅未能恢復(fù)，反而更趨嚴(yán)重，這種現(xiàn)象稱為氧反常OXYGENPARADOX預(yù)先用無(wú)鈣溶液灌注大鼠心臟兩分鐘，再用含鈣溶液進(jìn)行灌注時(shí)，心肌細(xì)胞酶釋放增加，肌纖維過(guò)度收縮，及心肌電信號(hào)異常，稱為鈣反常CALCIUMPARADOX缺血引起的代謝性酸中毒是細(xì)胞功能及代謝紊亂的重要原因，但在再灌注時(shí)，迅速糾正缺血組織的酸中毒反而會(huì)加重細(xì)胞損傷，稱為PH反常PHPARADOX自由基FREERADICAL是在外層電子軌道上含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、及原子團(tuán)和分子的總稱。包括非脂質(zhì)氧自由基（超氧陰離子和羥自由基）和脂質(zhì)氧自由基活性氧REACTIVEOXYGENSPECIES,ROS是指一類由氧形成的、化學(xué)性質(zhì)較激肽氧活潑的含氧代謝物質(zhì)，包括氧自由基和非自由基的物質(zhì)，如單線態(tài)氧和過(guò)氧化氫。鈣超載CALCIUMUVERLOAD各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載缺血再灌注損傷的條件1、缺血時(shí)間2、側(cè)支循環(huán)3、缺氧程度4、再灌注條件缺血再灌注發(fā)生的機(jī)制一、缺血再灌注時(shí)氧自由基生成增多1、黃嘌呤氧化酶途徑，當(dāng)組織缺血缺氧時(shí)，由于ATP含量降低，離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞激活鈣離子依賴性蛋白酶，促進(jìn)XD大量轉(zhuǎn)變?yōu)閄O。同時(shí)，由于ATP分解，ADP、ATP含量升高，并依次分解生成次黃嘌呤，故缺血組織中，次黃嘌呤大量堆積。再灌注時(shí)，大量分子氧隨血液進(jìn)入缺血組織，XO在催化次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，并進(jìn)而催化黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩岬膬刹糠磻?yīng)中，釋放出大量電子，為分子氧接受后產(chǎn)生超氧陰離子和過(guò)氧化氫，過(guò)氧化氫在金屬離子參與下形成更為活躍的羥自由基，使組織超氧陰離子、羥自由基、過(guò)氧化氫等活性氧大量增加2、中性粒細(xì)胞作用，組織缺血可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，或經(jīng)細(xì)胞膜分解產(chǎn)生多種具有趨化活性的物質(zhì)，如C3片段、白三烯等，吸入、激活中性粒細(xì)胞。再灌注期組織重新獲得氧氣供應(yīng)，激活的中性粒細(xì)胞耗氧量顯著增加，產(chǎn)生大量氧自由基3、線粒體的功能障礙，缺血缺氧使ATP含量減少，鈣離子進(jìn)入線粒體增多，使線粒體功能受損，細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)功能失調(diào)，抑制進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的氧經(jīng)單電子還原，而形成的氧自由基增多。4、兒茶酚胺的自身氧化。二、自由基的損傷作用1、膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)2、抑制蛋白質(zhì)的功能3、破壞核酸及染色體4、破壞細(xì)胞間基質(zhì)。三、鈣超載1、細(xì)胞內(nèi)鈣超載的機(jī)制鈉/鈣交換異常，缺血再灌注損傷和鈣反常時(shí)，鈉/鈣交換蛋白反向轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，成為鈣離子進(jìn)入細(xì)胞的主要途徑A細(xì)胞內(nèi)高鈉離子對(duì)鈉/鈣交換蛋白的直接激活B細(xì)胞內(nèi)氫離子對(duì)鈉/鈣交換蛋白的間接激活C蛋白激酶C活化對(duì)鈉/鈣交換蛋白的間接激活生物膜損傷A細(xì)胞膜損傷B線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷2、鈣離子引起再灌注損傷的機(jī)制線粒體功能障礙激活多種酶再灌注性心率失常促進(jìn)氧自由基生成肌原纖維過(guò)度收縮四、白細(xì)胞的作用1、再灌注時(shí)白細(xì)胞激活2、中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷微血管損傷A微血管內(nèi)血液流變學(xué)改變B微血管口徑的改變C微血管通透性的增高細(xì)胞損傷心臟缺血再灌注損傷的變化一、心功能變化1、再灌注性心率失常2、心肌舒縮功能降低二、心肌代謝變化。三、心肌超微結(jié)構(gòu)的變化防治缺血再灌注損傷的病理生理基礎(chǔ)一、減輕缺血性損傷，控制再灌注條件。二、改善缺血組織的代謝。三、清除自由基。四、減輕鈣超負(fù)荷。五、其他心功能不全心力衰竭HEARTFAILURE在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征稱為心力衰竭。心力衰竭的病因1、原發(fā)性心肌舒縮功能障礙2、心臟負(fù)荷過(guò)度A后負(fù)荷升高B前負(fù)荷升高心力衰竭的誘因1、全身感染2、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂A酸中毒B高鉀血癥3、心律失常4、妊娠與分娩心力衰竭發(fā)生的機(jī)制一、心肌收縮性減弱，引起心肌收縮性減弱的基本機(jī)制是1、與心肌收縮有關(guān)的蛋白（收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白）被破壞A心肌細(xì)胞壞死B心肌細(xì)胞凋亡2、心肌能量代謝紊亂A心肌能量生成障礙B能量利用障礙3、心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙A肌漿網(wǎng)鈣離子處理功能障礙（A）肌漿網(wǎng)鈣離子攝取能力減弱（B）肌漿網(wǎng)鈣離子儲(chǔ)存量減少（C）肌漿網(wǎng)鈣離子釋放量下降B細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流障礙C肌鈣蛋白和鈣離子結(jié)合障礙4、心肌肥大的不平衡增長(zhǎng)A心肌重量的增加超過(guò)心臟交感神經(jīng)元的增長(zhǎng)，使單位重量心肌的交感神經(jīng)密度下降；肥大心肌去甲腎上腺素合成減少，消耗增多，使心肌去甲腎上腺素含量減少；導(dǎo)致心肌收縮性減弱B心肌線粒體數(shù)量不能雖心肌肥大成比例的增加，以及肥大心肌細(xì)胞線粒體氧化磷酸化水平下降，導(dǎo)致能量生成不足C肥大心肌因毛細(xì)血管數(shù)量增加不足或心肌微循環(huán)灌流不良，常處于供血供氧不足的狀態(tài)D肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙E肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣離子處理功能障礙，肌漿網(wǎng)鈣離子釋放下降及胞外鈣離子內(nèi)流減少。二、心肌舒張功能異常1、鈣離子復(fù)位延緩2、肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙3、心肌舒張勢(shì)能減少4、心室順應(yīng)性降低。三、心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性（心律失常）心率衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)一、心臟的代償反應(yīng)1、心率加快2、心臟擴(kuò)張3、心肌肥大。二、心外代償反應(yīng)1、血容量增加A降低腎小球?yàn)V過(guò)率B增加腎小管對(duì)水鈉的重吸收2、血流重分布3、紅細(xì)胞增多4、組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)。三、神經(jīng)體液的代償反應(yīng)1、交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)最先被激活2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)一、肺循環(huán)充血1、呼吸困難A勞力性呼吸困難（需氧量增加；冠脈血流量減少；回心血量增加）B端坐呼吸C夜間陣發(fā)性呼吸困難2、肺水腫A毛細(xì)血管靜脈壓升高B毛細(xì)血管通透性加大。二、體循環(huán)淤血1、靜脈淤血和靜脈壓升高2、水腫3、肝腫大壓痛和肝功能異常。三、心輸出量不足1、皮膚蒼白或發(fā)紺2、疲乏無(wú)力、失眠、嗜睡3、尿量減少4、心源性休克肺功能不全呼吸衰竭RESPIRATORYFAILURE指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血氧含量增高的病理過(guò)程。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制一、肺通氣功能障礙，包括限制性和阻塞性通氣不足。二、肺換氣功能障礙，包括彌散障礙、肺泡通氣與血流比失調(diào)（1、部分肺泡通氣不足2、部分肺泡血流不足）以及解剖分流增加。急性呼吸窘迫綜合征ARDS急性肺損傷引起的呼吸衰竭的機(jī)制是由于肺泡毛細(xì)血管膜的損傷及炎癥介質(zhì)的作用，使肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增高，引起通透性肺水腫，致肺彌散性功能障礙。呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化一、酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒2、呼吸酸中毒3、呼吸性堿中毒。二、呼吸系統(tǒng)變化。三、循環(huán)系統(tǒng)變化，嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留可直接抑制心血管中樞和心臟活動(dòng)，擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血壓下降、心收縮力下降、心律失常等嚴(yán)重后果。四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，1、酸中毒和缺氧對(duì)腦血管的作用2、酸中毒和缺氧對(duì)腦細(xì)胞的作用。臨床處理型（30）、型（50）呼吸衰竭給氧含量不同的機(jī)制型呼吸衰竭的患者因只有氧而無(wú)二氧化碳的潴留，可吸入較高濃度的氧，（一般不超過(guò)50）型呼吸衰竭患者既有缺氧也有二氧化碳潴留，可通過(guò)興奮外周化學(xué)感受器和呼吸中樞來(lái)維持呼吸，但當(dāng)動(dòng)脈血氧含量高于80MMHG時(shí)，反而抑制呼吸中樞。此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠動(dòng)脈血低氧分壓對(duì)血管化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持。所以，只能吸入低濃度氧（2430），以免缺氧完全糾正后，反而呼吸抑制，使高碳酸血癥加重，病情惡化。肝功能不全肝性腦病HEPATICENCEPHAOPATHY肝功能衰竭的患者，在臨床上常會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。這種嚴(yán)重肝病時(shí)所繼發(fā)地神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)1、血氨增高的原因A尿素合成減少B氨的產(chǎn)生增多2、氨對(duì)腦的毒性作用A干擾腦細(xì)胞能量代謝B使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變C氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)1、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持2、假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝昏迷。食物中苯丙氨酸和酪氨酸增多，經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶作用下，分解為苯乙胺和酪胺，吸收入腦，再分別在羥化酶的作用下生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，結(jié)構(gòu)于正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似。三、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)BCAA/AAA比正常值小1、血漿氨基酸不平衡的原因2、芳香族氨基酸與肝性昏迷。四、GABA學(xué)說(shuō)。肝腎綜合征HEPATORENALSYNDROME,HRS是指肝硬化失常期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)之上的功能性腎衰竭，故又稱肝性功能性腎衰竭。臨床上引發(fā)肝性器質(zhì)性腎功能衰竭有哪些疾病各種類型的肝硬化、重癥病毒性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝腎功能不全急性腎功能衰竭ARF是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程，臨床表現(xiàn)又水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。ARF根據(jù)病因?qū)W，可分為腎前性（腎灌注不足），腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（原尿排出障礙）。ARF的發(fā)病機(jī)制（少尿期少尿的機(jī)制）一、腎小球因素1、腎血流減少A腎灌注壓下降B腎血管收縮（A）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺增多。（B）RAS激活（C）激肽和前列腺素合成減少（D）內(nèi)皮素ET合成增加，這些導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，使有效濾過(guò)壓和RGF降低C腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹D腎血管內(nèi)凝血（A）纖維蛋白質(zhì)增多引起血液粘度增高B紅細(xì)胞積聚和變形能力降低C血小板集聚D白細(xì)胞粘附、嵌頓2、腎小球病變。二、腎小管因素1、腎小管阻塞，腎缺血、腎毒素物引起腎小管壞死時(shí)的細(xì)胞脫落碎片，異型輸血時(shí)的血紅蛋白、擠壓綜合征時(shí)的肌紅蛋白，均可在腎小管內(nèi)形成各種管型，阻塞腎小管管腔，使原尿不易通過(guò)，引起尿少，同時(shí)，管腔內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低，導(dǎo)致GFR減少。2、原尿回漏。在持續(xù)腎缺血和腎毒物作用下，腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，原尿即可經(jīng)受損的腎小管壁處返漏入周圍腎間質(zhì)，除直接造成尿量減少外，還引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管，造成囊內(nèi)壓升高，使GRF減少，出現(xiàn)少尿。三、腎細(xì)胞損傷少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程可分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期3個(gè)階段。ARF時(shí)的功能代謝變化一、少尿期1、尿變化少尿或無(wú)尿低比重尿由于原尿濃縮稀釋功能障礙所致尿鈉高腎小管對(duì)鈉的重吸收障礙，致尿鈉含量高血尿、蛋白尿、管型尿由于腎小球?yàn)V過(guò)障礙和腎小管受損，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)等2、水中毒3、高鉀血癥4、代謝性酸中毒5、氮質(zhì)血癥。二、多尿期。多尿的機(jī)制1、腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能漸恢復(fù)正常2、新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收功能仍低下3、腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解