護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及評估單填寫要求內(nèi)容提要1護(hù)理評估及風(fēng)險(xiǎn)評估的概念2護(hù)理評估的內(nèi)容3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的方法5常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估單及填寫要求護(hù)理評估護(hù)理評估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法護(hù)理評估護(hù)理評估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是最為關(guān)鍵的步驟，如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理問題和計(jì)劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。護(hù)理評估的主要內(nèi)容護(hù)理評估內(nèi)容主要包括生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護(hù)理觀點(diǎn)出發(fā)，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳健康狀況。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素，均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別護(hù)理評估是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的第一步，通過入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在，然后再進(jìn)行針對性的風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)識別與評估的成果直接影響著整個風(fēng)險(xiǎn)管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險(xiǎn)管理決策。全面、精確、符合臨床實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)識別與評估成果，可以協(xié)助護(hù)理管理者全面、清楚地認(rèn)識醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別反之，風(fēng)險(xiǎn)識別與評估中的錯誤、遺漏等會造成護(hù)理管理者對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏評，會造成什么后果護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實(shí)施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估方法（2）交談交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估方法（3）護(hù)理體查在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。（4）查閱記錄包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具工具，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機(jī)械。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具有形的血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的各類評估量表格拉斯哥昏迷評分GCS）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分等。評估量表無形的量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。評估人員要求及重點(diǎn)范圍人員要求執(zhí)行評估工作的人員應(yīng)具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的重點(diǎn)范圍患者入院時評估、手術(shù)前后評估圍手術(shù)期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會量表評價(jià)等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，找出患者風(fēng)險(xiǎn)所在。護(hù)理評估常用的量表評估工具1格拉斯哥昏迷評分GCS）2壓瘡評分3疼痛評分4生活自理能力評分5跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評分6管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評分我院常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估2管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估3跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估4自理能力評估5疼痛評估6低血糖評估7哥拉斯哥評估1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估壓瘡的概念壓瘡（PRESSURESORES），又稱壓迫性潰瘍（PRESSUREUCLER），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。危險(xiǎn)部位80的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部壓瘡最新分期目前壓瘡評定常采用美國壓瘡咨詢委員會2007年分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級共分VI期詳見臨床護(hù)理實(shí)踐指南1可凝深部組織損傷2I期壓瘡3II期壓瘡4III期壓瘡5IV期壓瘡6不能分期壓瘡可凝深部組織損傷由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期壓瘡皮膚完整、發(fā)紅，與周轉(zhuǎn)皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨突處。II期壓瘡部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期壓瘡全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。期壓瘡全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期壓瘡全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足跟處作為“皮膚天然保護(hù)層”的結(jié)痂。常用壓瘡評估表臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）1WATERLOW壓瘡危險(xiǎn)因素評估表（2005）沃特洛2NORTON壓瘡危險(xiǎn)因素評估表諾頓3BRADEN壓瘡危險(xiǎn)因素評估表布雷登）BRADEN壓瘡危險(xiǎn)因素評估表本院20157月實(shí)施廣西最新質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（試行）BRADEN壓瘡評分表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題評分18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施護(hù)理記錄要有評估得分及采取措施的記錄。應(yīng)用BRADEN評分注意事項(xiàng)評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄BRADEN評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。BRADEN評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。應(yīng)用BRADEN評分效果評價(jià)臨床護(hù)士應(yīng)用BRADEN評分是否及時BRADEN評分結(jié)果是否符合患者的情況BRADEN評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況BRADEN評分12分且符合難免壓瘡者有無及時上報(bào)護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報(bào)并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對象評價(jià)結(jié)果是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用感知機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2極其受限只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰|體活動的能力1完全臥床限制在床上2局限于椅行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。移動能力改變或控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力01級）2嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4不受限獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）營養(yǎng)平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1存在問題移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題能獨(dú)立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。1感知能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。輕度受限對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有12個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。2潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。3活動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床被限制在床上。坐椅子步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和或必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。4移動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行。不受限可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。5營養(yǎng)攝取能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差從未吃過完整的一餐罕見每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液5天?？赡懿蛔愫币姵酝暌徊停灰话銉H吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足大多數(shù)時間所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉類；不要求加餐。6摩擦力和剪切力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題很費(fèi)力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。不存在問題在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。我院常用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單1高?；颊唠y免壓瘡申報(bào)表（科室備案）2高危患者難免壓瘡申報(bào)表（大科備案）3高?；颊唠y免壓瘡申報(bào)表（護(hù)理部備案）4高?；颊邏函彴l(fā)生報(bào)告表（科室備案）5高危患者壓瘡發(fā)生報(bào)告表（大科備案）6高?；颊邏函彴l(fā)生報(bào)告表（護(hù)理部備案）評分說明評估由責(zé)任護(hù)士完成。評分9分為極高危，需每天評估。1012分為高危，需隔日評估。1314分為中度高危，需每周評估二次。1518分為低度高危，需每周評估一次。12分分別報(bào)大科及護(hù)理部備案，護(hù)理部鑒定后由大科護(hù)士長定期進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。如已發(fā)生壓瘡，不管評分多少均要上報(bào)護(hù)理部及大科。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估單姓名性別年齡科室床號住院號項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)詳情解析7歲以下02年齡70歲以上2意識2嗜睡2模糊3躁動精神不穩(wěn)定狀態(tài)3譫妄如定性力障礙，記憶力障礙，對周圍事物理解判斷障礙，思維紊亂，不連貫，有視聽幻覺，及被害妄想等。一般是夜間加重，待意識恢復(fù)后，對出現(xiàn)的這些癥狀大部分遺忘。3癡呆簡易智能狀態(tài)測驗(yàn)（MMSE,總分30分），判斷標(biāo)準(zhǔn)文盲17分、小學(xué)文化程度20分、中學(xué)及以上文化程度24分評為癡呆。（可以先測試“定向力”、“注意力和計(jì)算力”兩個欄目共15項(xiàng)，如果“30錯誤題數(shù)”已經(jīng)達(dá)到判定癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，就可以不用做其它剩下的項(xiàng)目。如果未達(dá)到判定癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，則需要做完所有的項(xiàng)目。2興奮/行為異常情緒激動、“反?！毙袨椤和鄤影Y，退縮行為、過度焦慮反應(yīng)、強(qiáng)迫行為、恐怖癥、遺尿癥、夜驚、不良習(xí)慣等。2焦慮或恐懼2煩躁2其他血氨高、肺性腦病、抽搐、幻覺病人導(dǎo)管種類3類導(dǎo)管胸管、口鼻插管、腦室引流管、動靜脈插管、氣管切開導(dǎo)管2類導(dǎo)管雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管1類導(dǎo)管胃管、尿管1其他（?？茖?dǎo)管）藥物1鎮(zhèn)靜、催眠藥1、艾司唑侖、安定（地西泮）、舒樂安定、唑吡坦、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖等2、抗焦慮藥安定、去甲羥基安定、硝基安定等。3、抗抑郁藥氟西汀等。4、抗精神病藥氯丙嗪、奧氮平等。1麻醉藥芬太尼透皮貼、嗎啡、嗎啡緩釋片、可待因、鹽酸羥考酮控釋片、美沙酮、哌替啶1其他杜冷丁、抗抑郁藥、阿片類止痛藥管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估單項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)不適感2疼痛1無法交流1不能滿足需要2全身皮膚瘙癢1局部皮膚1其他其他3呼吸機(jī)人機(jī)對抗1其他主觀抗拒總分序號護(hù)理措施有/無1床頭懸掛“防脫管”警告標(biāo)識2告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管道脫落的重要性，取得配合。3管道標(biāo)識清晰，固定方法正確，牢固。4高?；颊哂袑Ｈ伺阕o(hù)5對特殊患者（意識不清、躁動不安、老年患者或小孩）應(yīng)特別注意保護(hù)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，每兩小時松解約束帶，評估約束部位皮膚情況，避免不必要的損傷。6每班檢查管道的固定7PICC/CVC敷料松脫及時更換8進(jìn)行各種護(hù)理操作、移動和搬動時，避免導(dǎo)管牽拉脫出。9類導(dǎo)管胸管、口鼻插管、腦室引流管、動靜脈插管、氣管切開導(dǎo)管固定10類導(dǎo)管雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管固定11類導(dǎo)管胃管、尿管固定12其他責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名評估說明根據(jù)患者的實(shí)際情況，在相應(yīng)的項(xiàng)目上打“”，新入院患者、術(shù)后患者由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士班內(nèi)完成評估及記錄，病情變化時當(dāng)班護(hù)士隨時進(jìn)行評估并記錄。結(jié)果評定及要求記錄方法各類各條導(dǎo)管分別記分后再累計(jì)加分。記錄頻次首次護(hù)理記錄時應(yīng)記錄導(dǎo)管評分，遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時即刻評估記錄。PICC和深靜脈置管須每班交接記錄置入深度或外露部分長度簡易智能精神狀態(tài)檢測量表MMSE的使用說明一適用范圍老年人、腦發(fā)育不全、老年性癡呆、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥二使用說明（一）定向力（10分）1今年的年份2現(xiàn)在是什么季節(jié)3今天是幾號4今天是星期幾5現(xiàn)在是幾月份6你現(xiàn)在在哪一省市7你現(xiàn)在在哪一縣區(qū)8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道9你現(xiàn)在在哪一層樓上10這里是什么地方（二）即刻記憶力（3分）現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱,在我講完以后，請您重復(fù)說一遍，請您注意這三樣?xùn)|西，因?yàn)榈纫幌挛乙賳柲?。（請仔?xì)說清楚，每一樣?xùn)|西1S）11復(fù)述皮球12復(fù)述國旗13復(fù)述樹木請您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次答案計(jì)分）。（三）注意力和計(jì)算力（5分）現(xiàn)在請您算一算從100減去7，然后再從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計(jì)算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“停”為止。（若錯了，但下一個答案