腎盂癌臨床路徑（2010年版）一、腎盂癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎盂癌（ICD10C65）行腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)（ICD9CM3555108）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)吳階平泌尿外科學(xué)山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008年6月，第二版和臨床診療指南泌尿外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年8月）。1病史。2體格檢查。3實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，包括尿細(xì)胞學(xué)檢查等。4泌尿內(nèi)窺鏡檢查，必要時取活檢。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)吳階平泌尿外科學(xué)山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008年6月，第二版和臨床診療指南泌尿外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年8月）。1適合行腹腔鏡腎輸尿管全長切除手術(shù)。2能夠耐受手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10C65腎盂癌疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)隱血試驗(yàn)；（2）電解質(zhì)、肝功能測定、腎功能測定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）X線胸片、心電圖。（5）相關(guān)影像學(xué)檢查。2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目腫瘤標(biāo)志物測定、超聲心動圖、心功能測定（如B型鈉尿肽BNP測定、B型鈉尿肽前體PROBNP測定等）、葡萄糖測定、肺功能、血?dú)夥治觥⒎派湫院怂啬I功能檢查、放射性核素骨掃描等。（七）抗菌藥物選擇與使用時間。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查,必要時做藥敏試驗(yàn)。（八）手術(shù)日為入院3天。1麻醉方式全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉。2手術(shù)方式腹腔鏡腎輸尿管全長切除手術(shù)。3術(shù)中用藥麻醉用藥等。4輸血必要時。輸血需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能測定。2根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。3術(shù)后抗菌藥物用藥按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。如可疑感染,需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查,必要時做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1一般情況良好。2切口無感染。（十一）變異及原因分析。1術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。2術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診和治療，進(jìn)一步診治。3住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。4合并膀胱腫瘤患者不進(jìn)入本路徑。二、腎盂癌臨床路徑表單適用對象第一診斷為腎盂癌（ICD10C65）行腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)（ICD9CM3555108）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12天時間住院第13天住院第24天（手術(shù)日）住院第35天（術(shù)后第1天）主要診療工作詢問病史，體格檢查完成病歷及上級醫(yī)師查房完成醫(yī)囑向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物實(shí)施手術(shù)術(shù)后標(biāo)本送病理術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄觀察病情上級醫(yī)師查房完成病程記錄囑患者可以下地活動，以預(yù)防下肢靜脈血栓重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)三級護(hù)理飲食普食糖尿病飲食其他基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)隱血試驗(yàn)肝腎功能、電解質(zhì)、血型感染性疾病篩查、凝血功能X線胸片、心電圖手術(shù)醫(yī)囑常規(guī)備血準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物必要時留置胃管長期醫(yī)囑腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食6小時后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用藥（心腦血管藥）切口引流管接無菌袋留置尿管并接無菌袋記尿量臨時醫(yī)囑輸液抗菌藥物必要時用抑酸劑長期醫(yī)囑一級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑輸液抗菌藥物更換敷料必要時用抑酸劑留置尿管并接無菌袋記尿量主要護(hù)理工作入院介紹相關(guān)檢查指導(dǎo)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病情觀察術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后生活指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)術(shù)后病情觀察麻醉后飲食原則術(shù)后生活指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)病無有，原因無有，原因無有，原因情變異記錄121212護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（術(shù)后第2天）住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）主要診療工作觀察病情觀察引流量完成病程記錄觀察病情觀察切口情況完成病程記錄觀察病情完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理可拔腎窩引流管留置尿管并接無菌袋記尿量臨時醫(yī)囑輸液抗菌藥物必要時用抑酸劑長期醫(yī)囑二級護(hù)理半流食可拔腎窩引流管切口換藥恢復(fù)其他基礎(chǔ)用藥留置尿管并接無菌袋記尿量酌情使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑輸液抗菌藥物長期醫(yī)囑二級護(hù)理普食留置尿管并接無菌袋記尿量臨時醫(yī)囑酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目主要護(hù)理工作術(shù)后病情觀察術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)用藥指導(dǎo)術(shù)后病情觀察用藥指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后病情觀察用藥指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)術(shù)后飲食指導(dǎo)病情變異情況無有，原因12無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第911天（術(shù)后第57天）住院第12天（術(shù)后第8天，出院日）主要診療工作觀察病情觀察傷口情況完成病程記錄觀察病情上級醫(yī)師查房出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)完成出院病程記錄病理結(jié)果出來后告知患者根據(jù)病理結(jié)果決定是否輔助治療定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑傷口拆線（