由2005版心肺復(fù)蘇指南看心肺復(fù)蘇的研究進(jìn)展中國實(shí)用護(hù)理雜志2007年2月1日第23卷箜塑墮生翌墜2由2005版心肺復(fù)蘇指南看心肺復(fù)蘇的研究進(jìn)展袁明芳趙華武青心肺復(fù)蘇EARDIOPULMONARYRESUSCITATION,CPR發(fā)展至今已經(jīng)有4O多年的歷史自1974年始,每幾年都會推出新的復(fù)蘇指南2005年L1月28日美國心臟協(xié)會AMERICANHEARTASSOCIATION,AHA在循環(huán),復(fù)蘇雜志上同時(shí)頒布了國際心肺復(fù)蘇指南2OO5,該指南是指導(dǎo)全球CPR的綱領(lǐng)性文件,將對今后的I臨床急救發(fā)揮重大指導(dǎo)作用現(xiàn)就新指南的若干新觀點(diǎn)及臨床新進(jìn)展綜述如下CPR培訓(xùn)及隊(duì)伍建設(shè)新指南強(qiáng)調(diào)了CPR培訓(xùn)的重要性成功進(jìn)行CPR必須從意外發(fā)生的即刻就開始進(jìn)行,這依賴于公眾對CPR租自動體外除顫器AUTOMAFICEXTERNALDEFIBRILLATOR,AED的了解并尋求專業(yè)人員的幫助但通常只有1/3的心跳驟停者能夠獲得目擊者的CPR,即使是專業(yè)人員,其CPR也往往不標(biāo)準(zhǔn),如建立人工氣道后過度通氣,導(dǎo)致心輸出量下降胸外按壓常被打斷,導(dǎo)致冠狀動脈灌注壓下降胸外按壓過慢,過淺等因此,CPR培訓(xùn)就顯得至關(guān)重要RIEGEL等認(rèn)為,單單CPR理論學(xué)習(xí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,必須進(jìn)行操作技巧的反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,才能在緊急情況發(fā)生時(shí)熟練,規(guī)范地開展CPR對非專業(yè)人員進(jìn)行定期階段性培訓(xùn),同樣可起到事半功倍的效果2建立一支反應(yīng)迅速的急診醫(yī)療小組MEDICALEMERGENCYTEAM,MET對于提高CPR水平是一種有效方法,MET分工協(xié)作,有助于執(zhí)行完善的生存鏈CPR成功組有MET者占733,顯著高于無MET的321有MET者自主循環(huán)恢復(fù)率513,顯著高于無MET的31O4MET中有接受過特殊訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士,并制訂詳細(xì)的貫徹計(jì)劃,小組在任何時(shí)間都處于待命狀態(tài)工作人員可通過特定標(biāo)準(zhǔn)啟動MET這其中特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理的價(jià)值及重要性CPR開始時(shí)間越早,成功率越高5護(hù)士是觀察院內(nèi)患者病情變化的第一目擊者,其反應(yīng)速度和急救技能至關(guān)重要護(hù)士應(yīng)將急救護(hù)理思維貫穿于整個(gè)搶救過程,及時(shí)準(zhǔn)確地按生存鏈的要求進(jìn)行CPR,迅速完成急救狀態(tài)下的各種處置,正確配合醫(yī)生操作,密切觀察病情變化,以贏得救治時(shí)間,能提高搶救成功率人工呼吸1急救程序的優(yōu)化新指南最大的改進(jìn)之一即在允許的范圍內(nèi),盡量簡化CPR的步驟,如對于非專業(yè)人員來說,嬰作者單位271608山東省肥城礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院急診科73繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育園地兒,兒童和成人按壓/通氣比及按壓技術(shù)都相同院前急救時(shí),第一目擊者應(yīng)首先確定患者新生兒除外有無反應(yīng),若確定已意識喪失,先撥打急救電話,再打開氣道并檢查呼吸,若沒有呼吸,先進(jìn)行2次人工通氣,不必檢查循環(huán)體征即可開始3O次胸外按壓,隨后再給2次人工呼吸,如此周而復(fù)始地進(jìn)行302的CPR,而不是如以前要求的檢查循環(huán)體征后方可開始CPR以及成人按壓/通氣比為151,嬰兒,兒童為512較小的潮氣容積施行人工呼吸時(shí),如果潮氣容積太大,部分空氣會進(jìn)入胃部,使之脹氣并產(chǎn)生反流新指南建議用較小的潮氣容積,推薦5006OOML,吹氣前不必深吸一口氣不論何種形式的人工呼吸,每次應(yīng)在1S以上,但更強(qiáng)調(diào)應(yīng)足以引起看得見的胸廓上抬如果用手調(diào)式復(fù)蘇器,潮氣容積67ML/KG40060OM13較慢的呼吸頻率較慢的呼吸頻率能保證恰當(dāng)?shù)耐?血流比過度通氣是有害的因?yàn)樗黾有貎?nèi)壓,減少靜脈回流,減少心輸出量,降低存活率對于有心跳,僅需提供呼吸支持的患者,成人需LOL2次/MIN的通氣當(dāng)人工氣道建立后,通氣頻率8LO次/MIN通氣時(shí)不需要停止胸外按壓4口對口人工呼吸的取舍長期以來,口對口人工呼吸是ABC的關(guān)鍵步驟,但現(xiàn)在這一傳統(tǒng)觀念受到挑戰(zhàn)1院前搶救研究表明,做與不做口對口呼吸,對自主循環(huán)恢復(fù)與存活率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CPR最初612MIN,并非一定需要正壓通氣62臨床研究表明,406O的心臟驟停息者有自發(fā)性喘息,導(dǎo)致氣管內(nèi)壓力較大變化和聲門的快速開啟,足以維持呼吸道通暢及氣體交換,是一種自發(fā)性復(fù)蘇反應(yīng)胸外按壓后胸廓回彈也有助于肺通氣3口對口呼吸可造成患者與急救人員之間可能的交叉感染4有的操作方法不準(zhǔn)確,反而影響了胸外按壓的頻率與次數(shù)因此,在心搏驟停的最初幾分鐘內(nèi),口對口人工呼吸已不再認(rèn)為是現(xiàn)場急救所必需的步驟可采用口對面罩吹氣或普及使用口咽吹氣管如為院內(nèi)猝死患者應(yīng)盡早行氣管插管,聯(lián)接氣囊加壓加氧,使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣指南也鼓勵那些不愿進(jìn)行口對口人工呼吸的人,首先尋求幫助,并只進(jìn)行胸外按壓,尤其當(dāng)施救者為老年人時(shí),盡管單純胸外按壓效果不如胸外按壓加人工呼吸的效果好胸外心臟按壓應(yīng)確保有效在心臟驟停的最初幾分鐘內(nèi),人工呼吸的重要性不及胸外按壓,因?yàn)榇藭r(shí)血氧水平仍較高,心肌和腦尚能得到充足的74中國實(shí)用護(hù)理雜志2007年2月1日第23卷第2期上旬腰IN竺生氧供應(yīng)CPR時(shí),血流可因胸外按壓產(chǎn)生因此,施救者應(yīng)確保有效的胸外按壓,并盡量減少中斷按壓在較長時(shí)間室顫VENTRICULARFIBRILLATION,VF的心臟驟停者,胸外按壓和人工通氣同樣重要,因?yàn)檠械难鯕庖押谋M心臟驟停時(shí),急救人員要快速而有力地進(jìn)行心臟按壓,頻率達(dá)100次/MIN,且按壓后要使胸廓充分復(fù)位,按壓,放松時(shí)間大致相等,并盡量保持按壓的連續(xù)性為了快速確定按壓位置,可取兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨中段略下處廢棄舊的復(fù)雜定位方法,即中指沿患者的肋弓上移至劍突下,再向上2橫指如果有2人或多人在場,應(yīng)每2MIN輪換1位按壓者,以防按壓疲勞,保證胸外按壓的深度和頻率,確保按壓的有效性但輪換所用時(shí)間不能超過5S建議在CPR時(shí)不要移動患者,除非患者處在危險(xiǎn)環(huán)境中,或創(chuàng)傷患者需要外科干預(yù)CPR最好在發(fā)現(xiàn)患者的地方就地進(jìn)行,并確保最少的中斷脈搏檢查以往對非專業(yè)人員不要求做脈搏檢查,對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)也不強(qiáng)調(diào)為簡化培訓(xùn),要求非專業(yè)人員推定沒有呼吸的無反應(yīng)者就是心臟驟停者醫(yī)務(wù)人員也可能會花較長時(shí)間檢查脈搏,如果10S不能確定有無脈搏,即應(yīng)開始進(jìn)行胸外按壓進(jìn)行人工呼吸時(shí),每2MIN應(yīng)檢查1次脈搏,但檢查時(shí)間不超過10S復(fù)蘇技術(shù)的改良自主循環(huán)的恢復(fù)取決于冠狀動脈灌注壓,灌注壓15LNNLHG時(shí),患者有可能獲得自主循環(huán)近年來,為了提高灌注壓,胸外按壓技術(shù)不斷改進(jìn)主要的改良復(fù)蘇方法有1高速按壓CPR速率達(dá)100120次/MIN,可恒定提高冠狀動脈灌注壓2插入腹部按壓CPRIACCPR一人做胸部按壓,另一人在患者另一側(cè),于按壓胸部的間歇按壓腹部臍與劍突之間以阻斷腹主動脈血流,提高冠狀動脈灌注壓,二者時(shí)間各為50其機(jī)理是在心臟舒張期按壓腹部以阻斷腹主動脈血流,提高冠狀動脈灌注壓3主動加壓一減壓CPRACDPCR后二者與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較,均能產(chǎn)生2倍以上的血液循環(huán)量4主動脈球囊反搏術(shù)可增加冠脈血流,改善外周循環(huán),減少主動脈舒張末期容量及心臟收縮時(shí)左心室后負(fù)荷,增加心排血量,減少心肌耗氧,改善心功能HANDLEY則認(rèn)為,只是簡單地把手放置在胸部中間即可達(dá)到理想的按壓效果,但必須保證按壓深度和速度,這就更進(jìn)一步簡化了CPR方法,尤其適合于非專業(yè)人員在空間狹小的地方進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR是十分困難的,若只有一位搶救者,可采用頭頂位若有2位搶救者,則可采用騎跨位但不論何種體位,按壓手的準(zhǔn)確放置都要進(jìn)行專門訓(xùn)練CPR順序傳統(tǒng)的CPR中ABC程序是公認(rèn)的,也是CPR惟一的主框架但新觀點(diǎn)認(rèn)為,先發(fā)生心跳停止者占50以上,2030S后呼吸才停止心跳驟停早期,心輸出量及肺血流量雖然均低于正常的1/3,但通氣,血流比基本維持在正常水平,并保持較好的氧交換,而且常溫下血液貯氧可維持46MIN因此,心肺復(fù)蘇早期,單純的心臟按壓足以維持機(jī)體基本通氣要求,即程序上可改為CABE臨床上要具體情況具體分析,不能拘泥于某種形式,可根據(jù)救助對象的狀況,救助人員的能力,救助環(huán)境的特殊性等情況,審慎地實(shí)施不同組合的CPR程序電除顫1盡早電除顫早期電除顫對心臟驟停的存活率極為重要,電除顫及CPR開始時(shí)間與心臟驟停存活率呈正相關(guān)VF患者自倒下到電除顫每延誤1MIN,如果不作CPR,其存活率下降710如果有目擊者做CPR并最快電除顫,則下降34,即存活率可提高23倍即使對院外目擊VF的心臟驟停者,在35MIN立即提供CPR和電除顫,已經(jīng)取得高達(dá)4975的存活率如此高的存活率,不可能在延時(shí)除顫的救治中獲得施救者應(yīng)在心臟驟停的初期盡快完成三步操作1立即呼叫急救醫(yī)學(xué)反應(yīng)系統(tǒng)EMS2提供CPR3使用AED如果有2位或更多施救者,三步操作應(yīng)同步進(jìn)行2先電除顫還是先CPR當(dāng)目擊者發(fā)現(xiàn)院外心臟驟停者,新指南推薦先CPR后電除顫,因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn),EMS急救人員趕到現(xiàn)場時(shí)間為45MIN或更長,在除顫前先做153MIN的CPR后再除顫,其復(fù)蘇成功率,存活出院率,一年存活率均較先除顫后CPR者高但目前還沒有足夠的證據(jù)支持或反對院內(nèi)心臟驟停者除顫前先做CPR3電除顫注意事項(xiàng)電除顫可用于1歲以上兒童,對1歲的嬰兒還缺乏足夠的證據(jù)需電除顫時(shí),只給1次電擊后,就應(yīng)立即開始CPR,實(shí)施5組302的CPR后再次評價(jià)患者的心律而不是以前強(qiáng)調(diào)的需連續(xù)3次電除顫,中間不施行CPR,而且電擊前后都要檢查心律成人VF,無脈搏室速使用單相波電除顫時(shí),每次電擊能量均推薦為360J,而不是以前規(guī)定的首次200J,再次200300J,以后300J若使用雙相波,首次為150200J,以后200J如果為多形性室速,應(yīng)按VF治療,給予高能量非同步電擊對波形分析有困難的,也應(yīng)給予高能量非同步電擊而不是以前規(guī)定的對穩(wěn)定多形室速進(jìn)行同步復(fù)律,這樣往往會因?yàn)樽⒅胤治鲂穆啥诱`除顫急救藥物的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)合理有序1腎上腺素新指南認(rèn)為,與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比,高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能在CPR中,每35MIN靜推或皮下注射1MG腎上腺素高劑量可用于特殊情況,如B一受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過量時(shí),必要時(shí)也可用腎上腺素225MG氣管內(nèi)給藥心內(nèi)注射只用于開胸按壓或無其他給藥途徑時(shí)2血管加壓素與腎上腺素效應(yīng)沒有差異,可治療無脈心臟驟停,推薦劑量40U3利多卡因復(fù)蘇生存率不如胺碘酮,比腎上腺素有更高的心室驟停發(fā)生率,且提高除顫閾值,降低VF轉(zhuǎn)復(fù)成功率,故在CPR中不應(yīng)首選4胺碘酮可用于對CPR,除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的中國實(shí)用護(hù)理雜志2007年2月1日第23卷第2期上旬版CHINJPRACNUM,FEBRUARYIST2007,VO123,NO2AVF或無脈室速,能持續(xù)改善對除顫的反應(yīng),提高存活出院率起始量300MG5硫酸鎂只對尖端扭轉(zhuǎn)型室速及低鎂血癥有效,對正常QT間期的不規(guī)則,多形性室速無效6阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降,血管收縮和血壓下降,改善存活出院率,且價(jià)廉,副作用少推薦用量為1MG靜推,如果心臟一直驟停,可每35MIN重復(fù)使用,但最大總量不應(yīng)超過3MG7有潛在好處的治療標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的心臟驟?；颊哂美w維蛋白溶解劑已有成功報(bào)道,特別是急性肺栓塞引起者效果更好參考文獻(xiàn)【1RIEGELB,BIMBAUMA,AUFDERHEIDETPETA1PREDICTORSOFCARDIOPULMONARYRESUSCITIONANDAUTOMATEDEXTERNALDEFIBRILLATORSKILLRETENTIONAMHEARTJ200515059279322SMITHACOLQUHOUNM,WCOLLARDMETA1TRIALSOFTEACHINGMETHEDSINBASICLIFESUPPORT4COMPARISONOFSIMULATEDCPRPERFORMANCEATUNANNOUNCEDHOMETESTINGAFTERCONVENTIONALORSTAGEDTRAININGRESUSCITATION,2004,61141473張衛(wèi)玲,張宏偉,郎建蘇關(guān)于心臟驟停時(shí)心肺復(fù)蘇中幾個(gè)問題的探討中國急救醫(yī)學(xué),2004243219221【4WENGTI,HUANGCH,MAMH,ETA1IMPROVINGTHERATEOFRETURNOFSPONTANEOUSCIRCULATIONFOROUTOFHOSPITALCARDIACARRESTSWITHAFORMAL,STRUCTUREDEMERGENCYRESUSCITATIONTEAMRESUSCITATION20046O2137142755SANDRONIC,FERROG,SANTANGELOS,ETA1INHOSPITALCARDIACARRESTSURVIVALDEPENDSMAINLYONTHEEFFECTIVENESSOFTHEEMERGENCYRESPONSERESUSCITATION20046232912976HERLITZJ,BANGA,GUNNARSSONJ,ETA1FACTORSASSOCIATEDWITHSURVIRALTOHOSPITALDISCHANGEAMONGPATIENTSHOPITALISEDALIVEAFTEROUTOFHOSPITALCARDIACARRESTCHANGEINOUTCOMEOVER20YEARSINCOMMUNITYOFGOTEBORGSWEDENHEART,200389125307SWORR,COMPTONS,VININGF,ETA1ARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFCHESTCOMPRESSIONONLYCPRFOROLDERADULTSAPILOTSTUDYRESUSCITATION,2003,582177185【8BABBSCFCIRCULATORYADJUNCTSNEWERMETHODSOFCARDIOPULMONARYRESUCITATIONCARDIOLCLIN,200220137599凌鋒,沈法榮,黃抒偉,等主動脈內(nèi)球囊反搏在治療高齡急性心肌梗死伴心源性休克患者的應(yīng)用中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004,131284885010HANDLEYAJTEACHINGHANDPLACEMENTFORCHESTCOMPRESSION一一ASIMPLERTECHNIQUERESUSCITATION20025312936【11JHANDLEYAJHANDLEYJAPERFORMINGCHESTCOMPRESSIONSINACONFINEDSPACERESUSCITATION,2004611556112張衛(wèi)玲,張宏偉,郎建蘇關(guān)于心臟驟停時(shí)心肺復(fù)蘇中幾個(gè)問題的探討中國急救醫(yī)學(xué),2004243219221113JKRIS