俯臥位背側(cè)入路后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（附13例報(bào)告）第L7卷第2期2012年2月腹腔鏡外科雜志J0URNALOFLAPAR0SC0PICSURGERYVO117NO2FEB2012文章編號(hào)10096612201202010003論著俯臥位背側(cè)入路后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)附13例報(bào)告任立新,張勇,谷軍飛,王曉路,霍紅旭,張素靜河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北石家莊,050000L【摘要】目的探討俯臥位背側(cè)入路行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的療效及方法方法回顧分析2010年6月至2011年3月為13例患者行俯臥位經(jīng)背側(cè)入路后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的臨床資料其中男9例,女4例,3557歲,平均453歲術(shù)前均行超聲,CT或MRI等檢查證實(shí)為腎上腺占位性病變病變位于左側(cè)7例,右側(cè)6例原發(fā)性醛固酮增多癥8例,嗜鉻細(xì)胞瘤4例無功能腺瘤L例腫瘤直徑1342C111,平均24EM結(jié)果13例均順利完成手術(shù)手術(shù)時(shí)間65125MIN,平均895MIN術(shù)中出血量2080M1,平均456ML術(shù)后住院58D,平均66D圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生隨訪514個(gè)月,平均105個(gè)月,未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移結(jié)論俯臥位背側(cè)入路行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)安全可行經(jīng)背側(cè)入路為腹腔鏡手術(shù)入路提供了新的選擇【關(guān)鍵詞】腎上腺腫瘤腎上腺切除術(shù)腹腔鏡檢查體位背側(cè)入路中圖分類號(hào)R6993文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼APOSTERIORAPPROACHFORRETR0PERIT0NE0SC0PICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONWITHAREPORTOF13CASESRENLIXIN,ZHANGYONG,GUJUN,ETA1DEPARTMENTOFUROLOGY,THESECONDHOSPITALOFHEBEIMEDICALUNIVERSITY,SHIJIAZHUANG050000,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOEXPLORETHEMETHODANDEFFICACYOFTHEPOSTERIORAPPROACHRETROPERITONE0SC0PICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONMETHODSTHECLINICALDATAOF13PATIENTSWITHADRENALTUMORSWHOUNDERWENTPOSTERIORAPPROACHRETROPERITONEOSCOPIEADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONFROMJUN2010TOMAR2011WERERETROSPECTIVELYANALYZEDINOURHOSPITA1THEREWERE9MENAND4WOMEN,ANDTHEIRAGERANGEDFROM35TO57YEARSOLD,THEAVERAGEAGEWAS453YEARSALLPATIENTSWEREDIAGNOSEDOFOCCUPATIONOFADRENALTUMORSBYUHRASONOGRAPHY,CTORMRI7EASESOFTUMORPOSITIONWEREONTHELEFTSIDEAND6CASESOFTUMORPOSITIONWEREONTHERIGHTSIDEOFALL13CASES,THEREWERE8CASESOFPRIMARYHYPERALD0STER0NISM,4EASESOFPHEOCHROMOCYTOMAAND1CASEOFNONFUNCTIONINGADENONLATHEDIAMETEROFTUMORRANGEDFROM13TO42CM,THEAVERAGEDIAMETERWAS24EMRESULTSTHEPROCEDURESWEREPERFORMEDSUCCESSIHLLYINALLPATIENTSTHEMEANOPERATIVETIMEWAS895ULINRANGEFROM65TO125MINTHEBLOODLOSSWAS456MLRANGEFROM20TO80M1THEMEANHOSPITALSTAYWAS66DAYSRANGEFROM5TO8NOPERIOPERATIVECOMPLICATIONSOCCULTEDATAMEANFOLLOWUPOF105MONTHSRANGEFROM5TO14NOTMNORRECURRENCEANDMETASTASISWASFOUNDIN13CASESCONCLUSIONSTHEPOSTERIORAPPROACHOTRETRPERIT0NE0SCOPICADRENALECTOMYINTHEPRONEPOSITIONISASAFEANDFEASIBLEPROCEDUREITPROVIDESANEWIDEAFORLAPAROSCOPICSURGERY【KEYWORDS】ADRENALTUMOADRENA1ECTOMYLAPAROSEOPYPOSTUREPOSTERIORAPPROACH隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),越來越多地得到關(guān)注后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)現(xiàn)已成為治療腎上腺腫瘤的重要術(shù)式既往行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)多采用健側(cè)臥位經(jīng)腰部入路,2010年6月至2011年3月我們采用俯臥位經(jīng)背側(cè)人路為13例腎上腺腫瘤患者施行腎上腺腫瘤切除術(shù),手術(shù)均獲成功現(xiàn)報(bào)道如下1資料與方法11臨床資料本組L3例患者巾男9例,女4例,3557歲,平均453歲術(shù)前均行超聲,CT或MRI等檢查確診為腎上腺占位性病變病變位置左側(cè)7例,右側(cè)6例原發(fā)性醛固酮增多癥8例,嗜鉻細(xì)胞瘤4例,無功能腺瘤1例瘤體直徑1342CM,平均24CNL原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水,電解質(zhì)紊亂嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前12周充分降壓,擴(kuò)容13例患者均無腹部手術(shù)史12手術(shù)方法氣管插管全麻后留置尿管,患者取俯臥位墊高前胸部及骨盆部,于患側(cè)腋后線髂嵴上23ELN處做152CIN切口,切開皮膚后用血管鉗鈍性分離至腰背筋膜基金項(xiàng)目河北省教育廳科研資助項(xiàng)目編號(hào)2010266Z2010286通訊作者張勇,EMAILGJFFJG123456163CONL作者簡(jiǎn)介任立新1968男,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師,主要從事腔內(nèi)泌尿外科的研究100第L7卷第2期2012年2月腹腔鏡外科雜志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYV0117NO2FEB2012下,示指伸人腹膜后問隙鈍性分離于腹膜后問隙置人乳膠球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,充氣約600ML,維持5RAIN后排氣取出伸人示指在其引導(dǎo)下,分別于12肋下骶棘肌外側(cè)緣和腋中線或腋后線穿刺10IFINTROCAR第一個(gè)切口放置10INNLTROEAR,置人30度腹腔鏡,連接氣腹機(jī)充入CO,壓力維持在1215MMHG置入操作器械,辨認(rèn)腹膜反折和腰大肌清理腹膜后脂肪,于腰大肌前用電鉤打開腎周筋膜,沿腎臟背側(cè)向上分離腎周脂肪囊根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示游離至腎上極內(nèi)側(cè)脂肪組織,找到呈金黃色腎上腺組織并分離,提起腎上腺并找到中央靜脈后用HEMLOK三重鉗夾,由腺瘤側(cè)離斷,完整切除腫瘤,置入標(biāo)本袋降低氣腹壓力,觀察無活動(dòng)性出血后,標(biāo)本經(jīng)12肋下腋中線或腋后線TROCAR取出,留置腹膜后引流管,關(guān)閉切口標(biāo)本送病理學(xué)檢查患者均于術(shù)后常規(guī)吸氧68H2結(jié)果13例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)手術(shù)時(shí)問65125RAIN,平均895RAIN術(shù)中出血量2080ML,平均456ML術(shù)后尿管拔除時(shí)間12D,平均15D腹膜后引流量小于10ML/D時(shí)拔除,引流管于25D拔除,平均33D術(shù)后住院58D,平均66D圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前診斷相符術(shù)后隨訪514個(gè)月,平均105個(gè)月,無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀和血壓均恢復(fù)正常4例嗜鉻細(xì)胞瘤患者中2例血壓恢復(fù)正常2例下降,但仍高于正常,需服用少量降壓藥3討論1992年GAGNER等首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù),此后,此技術(shù)迅速開展,且能取得與開放手術(shù)相同的療效對(duì)比分析腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放手術(shù),前者在手術(shù)時(shí)問,術(shù)后住院時(shí)問,術(shù)中出血量及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于后者,因此,特別是切除體積小,位置深,暴露困難的腎上腺腫瘤,已成為首選方法LAL等報(bào)道,腫瘤直徑60INM時(shí),惡性可能性較高,瘤體較大,血運(yùn)豐富,分離時(shí)易致大出血,手術(shù)難度大MILLER等報(bào)道,腎上腺腫瘤直徑對(duì)于腹腔鏡手術(shù)不是主要限制,主要取決于患者的身體條件和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,為直徑6ELIL的腎上腺腫瘤施術(shù)已有較多報(bào)道腫瘤大小不是決定手術(shù)方式的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn),只要腫瘤形狀規(guī)則,被膜光滑完整,與周圍臟器及大血管無浸潤征象,仍可施行腹腔鏡手術(shù),但對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高本研究中,腫瘤直徑1342EM,平均24CM,未增加手術(shù)操作難度在此后研究中,我們將嘗試為直徑6EM且不懷疑為惡性的腎上腺腫瘤患者施行后腹腔鏡手術(shù)目前,最常用的腹腔鏡手術(shù)入路包括經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑兩種經(jīng)腹腔入路時(shí),腹腔內(nèi)空間大,操作方便,且有明顯的解剖標(biāo)志,對(duì)于熟識(shí)腹腔鏡手術(shù)操作的術(shù)者無疑是良好的人路選擇腎上腺為腹膜后器官,解剖位置相對(duì)較深,后腹腔入路可避開腹腔內(nèi)器官進(jìn)入腎上腺窩,減少了腹膜刺激,腸道損傷和術(shù)后腹腔感染,粘連的發(fā)生盡管兩種人路各有優(yōu)缺點(diǎn),但總體而言,兩者在手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無明顯區(qū)別“基于我們后腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),本組13例均采用后腹腔路徑,手術(shù)順利完成為兒童施行后腹腔鏡腎切除術(shù)和腎上腺切除術(shù)時(shí)采用俯臥位經(jīng)背側(cè)人路,發(fā)現(xiàn)借助重力作用可使腹腔內(nèi)臟器和腎臟下垂,清晰顯露血管,經(jīng)此人路行腎臟和腎上腺切除術(shù)可很好地控制腎動(dòng),靜脈及腎上腺中央靜脈我們前期的研究中,采用俯臥位經(jīng)背側(cè)入路施行后腹腔鏡腎盂成形術(shù),效果滿意結(jié)合我們的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),并考慮腎上腺位于腹膜后腔,因而應(yīng)用此入路治療腎上腺腫瘤采用俯臥位經(jīng)背側(cè)人路行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)時(shí)切口位置的選擇與后腹腔鏡腎盂成形術(shù)有所不同后腹腔鏡腎盂成形術(shù)中第一枚TROCAR位于患側(cè)腋后線上12肋尖和髂嵴中點(diǎn),其余兩枚TROEAR分別位于骶棘肌外側(cè)緣12肋下和髂嵴上本研究中,考慮腎上腺位置相對(duì)較高,第一枚TROCAR選在患側(cè)腋后線髂嵴上23EIN處,其余兩枚TROCAR分別置于12肋下骶棘肌外側(cè)緣和腋中線或腋后線如此選擇,切口位置不但遵循了“三角分布“原則,而且便于腎上腺手術(shù)的施行既往行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)多采用健側(cè)臥位經(jīng)腰部人路本組13例患者均采用俯臥位經(jīng)背側(cè)入路行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),墊高胸廓和骨盆,使腹部懸空我們發(fā)現(xiàn),此人路與側(cè)臥位經(jīng)腰部人路相比,除了傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)外,還具有以下優(yōu)勢(shì)1經(jīng)腰部入路建立后腹膜腔空間時(shí),使用氣囊擴(kuò)張后腹膜腔間隙,大部分側(cè)腹膜向內(nèi)側(cè)移動(dòng),而腰大肌前間隙顯露多不滿意,此時(shí)需將腹膜推向前方,可能造成腹膜破損,影響手術(shù)操作經(jīng)背側(cè)入路,借助腹腔內(nèi)容物的重力和CO氣腹壓力使后腹膜自然下垂,無需更多地分離腹膜2腎臟位于后腹膜腔,分布在脊柱兩側(cè),因患者體位為俯臥位,借助于重力作用使腹腔內(nèi)容物和腎臟10】第17卷第2期2012年2月腹腔鏡外科雜志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVO117NO2FEB2012下垂,在CO,氣腹壓力的協(xié)助下,視野暴露較好,手術(shù)操作空間大3在側(cè)臥位后腹腔鏡手術(shù)中,一旦損傷腹膜將影響操作,需在腹壁使用針頭放出腹腔內(nèi)氣體并增加器械牽拉,從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)問本組中1例患者切除右側(cè)腎上腺腫瘤時(shí),術(shù)中損傷腹膜,正是借助重力作用使腎臟和腹腔內(nèi)容物下垂,操作不受腹腔內(nèi)容物影響,無需增加器械牽拉4腎門血管顯露清晰腎上腺位于腎臟內(nèi)上側(cè),沿腎臟背側(cè)向上游離腎周脂肪,可清晰顯露腎蒂血管,以此為解剖標(biāo)志可保證不損傷腎蒂血管,順利完成手術(shù),這對(duì)我們以后施行腎臟手術(shù)阻斷腎蒂提供了較好的解剖基礎(chǔ)5雙側(cè)病變既往經(jīng)腰部入路施術(shù)需改變患者體位或二次手術(shù)治療,我們發(fā)現(xiàn)俯臥位經(jīng)背側(cè)入路無需改變體位,可同時(shí)處理雙側(cè)病變本組13例均順利完成后腹腔鏡手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),圍手術(shù)期無心,肺等并發(fā)癥發(fā)生總之,采用俯臥位經(jīng)背側(cè)人路行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)安全可行借助重力作用,可取得較好的視野暴露和操作空間,確切阻斷腎上腺中央靜脈此手術(shù)人路為臨床研究提供了新的選擇,具有推廣價(jià)值參考文獻(xiàn)1ZHANGX,FUB,LANGB,ETA1TECHNIQUEOFANATOMICALRETR】PERITONEOSC叩ICADRENALECTOMYWITHREPORTOF800CASESJJUROL,2007,1774125412572GAGNERM,LACROIXA,BOLT6ELAPAROSCOPICADRENALECTOMYINCUSHINGGSYNDROMEANDPHEOCHROMOCYTOMAJNENGLJMED,1992,327141033345678910121314L1516102張旭,葉章群,宋曉東,等腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放性腎上腺手術(shù)療效的比較附93例報(bào)告J中華泌尿外科雜志,2002,236332334蘇開德,周建輝后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放性腎上腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)比較J中國內(nèi)鏡雜志,2008,142199200LALG,DUHQYLAPAROSEOPICADRENALECTOMYINDICATIONSANDTECHNIQUEJSURGONCOL,2003,122105123MILLERKA,ALAANESEC,HARRISONM,ETA1EXPERIENCEWITHLAPAROSCOPICADRENALECTOMYINPEDIATRICPATIENTSJJPEDIATRSURG,2002,377979982HOBARTMG,GILLIS,SCHWEIZERD,ETA1LAPAROSCOPICADRENALEETOMYFORLARGEVOLULNEOR5CLNADRENALMASSESJJENDOUML,2000,142149154NOVITSKYYW,CZERNIACHDR,KERCHERKW,ETA1FEASIBILITYOFLAPAROSCOPICADRENALEETOMYFORLARGEADRENALMASSESJSURGLAPAROSEENDOSCPERCUTANTECH,2003,132106110張旭,郎斌,歐陽金芝,等后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)56例體會(huì)J中華泌尿外科雜志,2007,283149152GOCKELI,KNEISTW,HEINTZA,ETA1ENDOSCOPICADRENALECTOMYANANALYSISOFTHETRANSPERITONEALANDRETROPERITONEALAPPROACHESANDRESULTSOFAPROSPECTIVEFOLLOWTIPSTUDYJSURGENDOSC,2005,194569573RUBINSTEINM,