前置胎盤胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤PLACENTAPRAEVIA。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，處理不當能危及母兒生命。其發(fā)生率20世紀6080年代為022027，1992年報道為024157。病因可能與下列因素有關(guān)1子宮內(nèi)膜病變與損傷如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。2胎盤面積過大如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。1992年報道前置胎盤患者中有流產(chǎn)史者占273。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。3胎盤異常如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達30CM，能擴展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。4受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩位于官腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。分類以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型圖1211完全性前置胎盤COMPLETEPLACENTAPRAEVIA或稱中央性前置胎盤，官頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。2部分性前置胎盤PARTIALPLACENTAPRAEVIA宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。3邊緣性前置胎盤MARGINALPLACENTAPRAEVIA胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。臨床表現(xiàn)1癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量越來越多。陰道流血發(fā)生時間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系密切。完全性前置胎盤往往初次出血時間早，在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠3740周或臨產(chǎn)后，出血量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露部對胎盤的壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤，出血可以停止。由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還能導(dǎo)致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。2體征患者一般狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部人盆，故先露部高浮，約有15并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。診斷1病史妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰遭流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。2體征根據(jù)失血量而不同，多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)。有時于恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音，當胎盤附著在于宮下段后壁時則聽不到。3陰道檢查僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查方法嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診，若捫及胎先露部可以排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織胎盤，應(yīng)考慮為前置胎盤。若宮口已部分擴張，無活動性出血，可將食指輕輕伸人宮頸，檢查有無海綿樣組織胎盤，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織從附著處進一步分離引起大出血。若檢查時發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而暫時止血。4超聲檢查B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準確率高達95以上，并可重復(fù)檢查，近年國內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位素掃描定位、間接胎盤造影等方法。B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機會較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到13或14。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。所以許多學者認為，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。近年有報道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨認宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其準確率幾乎達100，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。操作時應(yīng)輕柔，避免出血，并預(yù)防感染。5產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7CM則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。綜上所述，多數(shù)學者認為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤，但在孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。鑒別診斷妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別。其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，有臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。對母兒影響1產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。2植人性胎盤因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。3產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。4羊水栓塞前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一。5早產(chǎn)及圍生兒死亡率高前置胎盤出血多發(fā)生于妊娠晚期，被迫早產(chǎn)。同時由于產(chǎn)前出血乃至手術(shù)、產(chǎn)婦休克而致發(fā)生胎兒窘迫。胎兒嚴重缺氧可死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。預(yù)防搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強孕婦管理及宣教。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時診斷，正確處理。處理處理原則應(yīng)是止血補血。根據(jù)陰遭流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等做出決定。1期待療法期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是積極主動地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進胎兒存活、適時進行分娩三個方面。出血期間強調(diào)住院觀察，絕對臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜?？蛇m當用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微活動。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動宮頸引起再次出血，若采用陰道B超探查胎盤位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次2030分鐘。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發(fā)生錯位而引起，所以宮縮時加重錯位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要，常用的有硫酸鎂，但每日需檢查膝反射等可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，另有受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林等，能促進肺表面活性物質(zhì)的釋放，但不能促進合成，故短期應(yīng)用可促肺成熟，長期應(yīng)用可造成肺表面活性物質(zhì)缺失。若反復(fù)出血需提前終止妊娠時，應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。近年有報道利用宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央性前置胎盤，術(shù)后妊娠可達37周，手術(shù)關(guān)鍵是要縫合宮頸內(nèi)口加用宮縮抑制劑。在期待治療過程中，應(yīng)進行輔助檢查，以確定診斷。若診斷為完全性或部分性前置胎盤，必須繼續(xù)住院并根據(jù)母嬰安危隨時制定治療方案。大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時間在35周左右，因此時生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕36周最合適，資料表明36周主動終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動分娩圍生兒死亡率低。2終止妊娠1終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。2剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性和部分性前置胎盤的處理，約7090采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超過500ML，因出血行子宮切除達45，因此前置胎盤行剖宮產(chǎn)時一定要做好防止和搶救出血的一切準備，強調(diào)有備無患。術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準備。根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，若能止血應(yīng)持續(xù)壓LO分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫扎，或?qū)m腔及下段填紗條24小時后陰道抽出。以上方法無效可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，當出血多，患者處于休克狀態(tài)或系完全性前置胎盤，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)將胎盤附著的出血處切除。行剖宮產(chǎn)開腹后，注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，此時不應(yīng)急于切開宮壁，而應(yīng)備好