Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南 學(xué)習(xí)筆記,天 津 市 河 海 醫(yī) 院 天津市呼吸病研究所,邢志珩 趙新騫,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,Fleischner學(xué)會2005年發(fā)布了肺實性結(jié)節(jié)的處理指南2013年發(fā)布了肺亞實性結(jié)節(jié)處理指南2017年，補充了新近的研究數(shù)據(jù)，發(fā)布了肺偶 發(fā)結(jié)節(jié)的處理指南,Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CI Scans:A Statement from theat CT:A Siatement from the Fescimer sooely 2005,Recommendations for theManagement of SubsolidPulmonary Nodules Detectedat CT:A Statement from the Fescimer sooely 2013,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,Fleischner學(xué)會2017指南對以往的變更增大了需要定期隨訪結(jié)節(jié)的最小尺寸推薦CT隨訪時間以段時間取代時間點適用于35歲以上CT偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)處理不適用于35歲以下的兒童及青年人患有原發(fā)腫瘤并存在肺部轉(zhuǎn)移瘤風(fēng)險者免疫功能不全且存在肺感染風(fēng)險者,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,常規(guī)建議 層厚1.5mm的連續(xù)薄層圖像（1.0mm為優(yōu)） 常規(guī)軸位圖像+矢狀位、冠狀位重組 若首次發(fā)現(xiàn)偶發(fā)結(jié)節(jié)采用了厚層CT檢查，則推 薦短期內(nèi)復(fù)查薄層CT，以作為日后對比的基線 偶發(fā)結(jié)節(jié)隨訪推薦低劑量CT 結(jié)節(jié)測量采用平均直徑（最大直徑及最小直徑 的均值），測量涵蓋軸、矢狀及冠狀位 測量結(jié)果精確到毫米,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,層厚1mm的CT橫斷位圖像顯示一邊界光滑的實性結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見鈣化及脂肪密度影，符合肺錯構(gòu)瘤影像學(xué)表現(xiàn)，不推薦進一步隨訪,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,邊界光滑的實性結(jié)節(jié)伴中央鈣化，為典型的已愈合肉芽腫影像學(xué)表現(xiàn)，不推薦進一步隨訪,邊界光滑的實性結(jié)節(jié)伴層狀鈣化，為不典型的已愈合肉芽腫影像學(xué)表現(xiàn)，不推薦進一步隨訪,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,5mm層厚CT橫斷位圖像顯示左下葉一結(jié)節(jié)，似為純磨玻璃密度結(jié)節(jié),同層面1mm層厚圖像揭示其為部分實性的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，內(nèi)含囊性成分,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,層厚1mm的CT橫斷位圖像顯示CT水平裂旁一結(jié)節(jié)樣密影,CT冠狀位重組圖像顯示其為一良性的線狀疤痕或淋巴組織，多平面重組觀察有利于對葉裂病變的鑒別診斷,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,單發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)（低風(fēng)險患者，直徑6mm） 無需常規(guī)隨訪 目前缺少此組患者肺癌發(fā)生率的可靠證據(jù) 但在高風(fēng)險患者中，直徑6mm、非鈣化實性 結(jié)節(jié)肺癌發(fā)生率低于1% 低風(fēng)險患者中肺癌發(fā)生率遠低于高風(fēng)險患者 從而推論，低風(fēng)險患者肺癌發(fā)生率遠遠低于1%， 因而無需進行常規(guī)CT隨訪,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,單發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)（高風(fēng)險患者，直徑omm) 部分需要常規(guī)隨訪；部分不需要 形態(tài)學(xué)可疑惡性和/或病灶位于上葉者，綜合 考慮合并癥和患者意愿，推薦12個月后隨訪CT 雖然高風(fēng)險患者，直徑8mm） 推薦第3個月進行CT隨訪 同時結(jié)合PET/CT和/或組織活檢 對于上述技術(shù)的選擇，應(yīng)根據(jù)參考結(jié)節(jié)的大小、 形態(tài)、患者的合并癥及其他因素等等 8mm直徑此類結(jié)節(jié)肺癌發(fā)生率僅約為3%，但對 特定患者而言，肺癌風(fēng)險可以明顯高于3% 隨著結(jié)節(jié)增大，其形態(tài)學(xué)特點則愈發(fā)明顯，對 其處理則應(yīng)更多參照其形態(tài)學(xué)特點而非其大小,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,實性結(jié)節(jié)密度測量的問題 密度測量推薦采用薄層非銳化圖像（軟組織 窗）；小ROl；判斷結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及脂肪成分 注意即使定期校正，也難以避免不同CT設(shè)備、 濾過函數(shù)及患者體位帶來的測量結(jié)果細微變化 測量圖像避免采用邊緣增強的濾過函數(shù)（肺算 法或骨算法） 銳化后圖像會出現(xiàn)密度增高的假象；而線束硬 化偽影則帶來圖像密度值測量的誤差,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,CT圖像顯示一三角形胸膜下實性結(jié)節(jié)，并可見線樣影延伸至胸膜面，為典型肺內(nèi)淋巴結(jié)，無需隨訪,經(jīng)左肺上葉層厚1mm的CT橫斷位圖像顯示一實性結(jié)節(jié)，周邊可見毛刺，手術(shù)病理顯示為浸潤性腺癌,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,層厚1mm的CT橫斷位圖像顯示右肺下葉囊腔壁隨訪10個月增厚，手術(shù)病理顯示為浸潤性腺癌,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,多發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)（直徑6mm) 低風(fēng)險患者不推薦常規(guī)隨訪；高風(fēng)險患者考慮 在第12月進行隨訪 臨床常見，多良性起源 常為既往感染治愈后殘留的肉芽腫（特別是在 地方性真菌感染的地區(qū)，如球孢子菌病、組織 胞漿菌病及芽生菌病等*）或肺內(nèi)淋巴結(jié) 有感染的臨床證據(jù)及免疫缺陷者應(yīng)首先考慮活 動性感染，而非腫瘤，并應(yīng)進行短期隨訪,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,多發(fā)非鈣化實性結(jié)節(jié)（至少有1個6mm） 推薦第36個月隨訪，并可據(jù)風(fēng)險評估決定是 否在第1824個月進行第二次隨訪（高危組） 較大或可疑惡性結(jié)節(jié)（dominant nodule），此 結(jié)節(jié)應(yīng)按照單發(fā)實性結(jié)節(jié)處理 周圍肺區(qū)分布和/或肺下野分布為主，且大小 不等，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移瘤；多3個月迅速增大 NELSON實驗證明結(jié)節(jié)總數(shù)14個原發(fā)癌可能性 大，5個以上則更傾向于感染性肉芽腫,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,CT示雙下肺野分布為主多發(fā)大小不等實性結(jié)節(jié)，為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,單發(fā)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（直徑6mm）實行保 守監(jiān)測策略，而我們?nèi)酝扑]首次隨訪應(yīng)在第6個 月，特別是那些具有危險因素的結(jié)節(jié)，危險因素 包括直徑較大（特別是大于10mm)及出現(xiàn)空泡征不安患者可提前隨訪，此指南并非不允許對個例 縮短隨訪時間及間隔，應(yīng)結(jié)合臨床實際需要而定,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,單發(fā)部分實性結(jié)節(jié)（直徑6mm) 不推薦常規(guī)隨訪 因為在實際工作中，上述小結(jié)節(jié)中的離散的實 性成分難以認定，故應(yīng)按照相同大小的純磨玻 璃密度結(jié)節(jié)處理（如前所述建議）單發(fā)部分實性結(jié)節(jié)（直徑6mm) 推薦首次第36個月隨訪，并進行為期5年的 年度隨訪,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,單發(fā)部分實性結(jié)節(jié)（直徑6mm) 實性成分8mm，則推薦PET-CT、 肺活檢或肺切除術(shù) 大量證據(jù)表明實性成分越多，其浸潤和轉(zhuǎn)移的 風(fēng)險越大，實性成分大于5mm與局部浸潤相關(guān)， 即腺癌最新分期T期的臨界值,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,1mm層厚軸位CT示左上葉直徑10mm的磨玻璃密度結(jié)節(jié)（箭），4個月后隨訪CT示病灶未經(jīng)治療在間隔期內(nèi)消散，提示良性病變?nèi)缇植扛腥?Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,1mm層厚軸位CT示右上葉直徑6mm的部分實性結(jié)節(jié)其實性成分小于4mm（箭），6個月后隨訪CT示病灶完全吸收，符合良性病變,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,1mm層厚軸位CT示右下葉背段高度可疑惡性的部分實性結(jié)節(jié)（箭），病變較大，磨玻璃密度伴實性成分等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，3個月后隨訪CT示實性成分明顯增多，手術(shù)證實為浸潤性腺癌,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)（直徑6mm） 推薦在第36個月隨訪，若病灶保持不變，應(yīng) 在第2年及第4年隨訪以觀察其穩(wěn)定性 多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實 性成分omm部分實性結(jié)節(jié)，當(dāng)診斷不明且不 能除外腫瘤性病因時，應(yīng)短期隨訪（36個月） 若病灶穩(wěn)定則推薦在第2年、第4年隨訪，以確 定其有無生長性及AlS、MIA的可能性,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)（至少1個直徑6mm） 如病灶在36個月隨訪仍然存在，應(yīng)考慮到多 原發(fā)腺癌 應(yīng)以最可疑病灶（不一定是最大者）來決定處 理方案，應(yīng)考慮到感染因素 對主要病灶確定介入或手術(shù)治療方案要考慮其 他潛在結(jié)節(jié)的生長可能以及治療需要,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,1mm層厚軸位CT示雙肺上葉多發(fā)大小不等的亞實性結(jié)節(jié)，左肺上葉可見至少1個高度可疑惡性的部分實性結(jié)節(jié)（病變較大，磨玻璃密度伴實性成分等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)），首次隨訪應(yīng)36個月，同一次檢查更上方層面顯示右肺上葉另一高度可疑結(jié)節(jié)，分葉且直徑10mm，亦應(yīng)隨訪，本例最應(yīng)先考慮多原發(fā)肺腺癌,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,惡性病變的危險因素 結(jié)節(jié)的大小與形態(tài) 結(jié)節(jié)的位置 結(jié)節(jié)的數(shù)量 結(jié)節(jié)的增長率 肺氣腫和纖維化 年齡，性別，種族，和家族史 煙草和其他吸入的致癌物,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,結(jié)節(jié)的大小與形態(tài) 結(jié)節(jié)的大小與惡性的風(fēng)險有明確的相關(guān)性 本指南將結(jié)節(jié)分為實性、純磨玻璃和部分實性 結(jié)節(jié)，這一區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)依然存在爭議（組間及組 內(nèi)、肺窗及縱隔窗、濾過函數(shù)及小的實性成分） 對部分實性結(jié)節(jié)，最好在肺窗及邊緣強化（銳 化）濾過的條件下進行主觀評估，以判斷結(jié)節(jié) 是否有實性成分及其大小 毛刺為癌癥的風(fēng)險因素，但如何界定有否毛刺 征尚不明確,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,結(jié)節(jié)的位置 肺癌好發(fā)于肺上葉，尤其右側(cè) 腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向外周；鱗癌趨向肺門區(qū) 小實性結(jié)節(jié)肺裂周圍或胸膜下常為肺內(nèi)淋巴結(jié) 結(jié)節(jié)的數(shù)量 NELSON研究，結(jié)節(jié)總數(shù)為14個時，原發(fā)性肺 癌的風(fēng)險隨著結(jié)節(jié)數(shù)目的增大而增大高；但計數(shù) 為5個以上時，風(fēng)險反而降低 PanCan研究，當(dāng)與單個結(jié)節(jié)所帶來的風(fēng)險比較 時，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險反而較低,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,結(jié)節(jié)的生長率 肺癌依據(jù)形態(tài)及組織學(xué)不同，生長率的差異很 大，制定隨訪間隔需考慮結(jié)節(jié)潛在生長的可能性 半自動結(jié)節(jié)容積測定對監(jiān)測結(jié)節(jié)增長有較高的 敏感性 實性肺癌結(jié)節(jié)的容積倍增時間已經(jīng)明確（容積 增大1倍相當(dāng)于直徑增加26%），倍增時間幅度在 100400天之間的占大多數(shù) 亞實性肺癌結(jié)節(jié)，惰性生長非常普遍，平均倍 增時間大約35年 推薦對亞實性結(jié)節(jié)采取首次隨訪間隔較實性結(jié) 節(jié)延遲，總隨訪時間較實性結(jié)節(jié)延長,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,肺癌篩查中隨訪間隔選擇的注意事項 盡量減少隨訪次數(shù) 降低在確診之前CT隨訪期中間因肺癌生長而出 現(xiàn)其肺癌分期進展的可能性 注意已經(jīng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的潛在生長性的評估 此篩查手段發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)細微變化的能力,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,肺氣腫和肺纖維化 對肺癌來說，CT影像上出現(xiàn)肺氣腫是一個獨立 風(fēng)險因子，有研究顯示，小葉中央型肺氣腫嚴(yán)重 程度的增加，與肺癌風(fēng)險增加有關(guān) 肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個 獨立風(fēng)險因子，單獨與肺氣腫比較，其風(fēng)險比* （hazard ratio)大約為4.2,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,年齡，性別，種族和家族史 年齡與肺癌風(fēng)險之間的關(guān)系明確，隨著年齡的 增大，肺癌風(fēng)險加速增高 目前研究顯示性別可能為肺癌風(fēng)險的因素 肺癌家族史對吸煙者和不吸煙者均為風(fēng)險因子， 總體相對風(fēng)險在1.5范圍內(nèi)，在受影響的兄弟姐妹 間則可達到1.8 人種也是一個風(fēng)險因素，男性黑人和夏威夷男 性原住民肺癌發(fā)生率明顯高于白人,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,煙草和其他吸入的致癌物 吸煙被確認為肺癌的主要風(fēng)險因素，與非吸煙 者比較風(fēng)險增加1035倍；二手煙暴露也是 NLST篩查項目中，把有30包-年*域更長吸煙史 者及戒煙15年之內(nèi)作為量化煙草暴露的臨界值 患者如發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮處于高危狀態(tài) 小細胞癌及鱗癌的相關(guān)性高于腺癌；非吸煙者 中腺癌的發(fā)生率在上升，其中女性的發(fā)生率高于 男性；但吸煙對腺癌的發(fā)生率的影響程度不清 其他已認定為肺癌風(fēng)險因素的吸入致癌物包括 石棉、鈾、氫等暴露。電子煙的風(fēng)險尚不明確,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,風(fēng)險評估和風(fēng)險模型 基于美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP)提出的分類對 風(fēng)險評估 低風(fēng)險，即對應(yīng)預(yù)測肺癌風(fēng)險5%，應(yīng)符合年 輕，較少吸煙，結(jié)節(jié)較小，邊緣規(guī)則，位于上葉 以外的其他部位 高風(fēng)險，即對應(yīng)預(yù)測肺癌風(fēng)險65%，應(yīng)符合年 長者，重度吸煙，結(jié)節(jié)較大，邊緣不規(guī)則或毛刺， 且位于上葉 中度風(fēng)險者可有高風(fēng)險和低風(fēng)險的部分特征,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,有創(chuàng)診斷和治療 因為會有不恰當(dāng)取樣和假陰性結(jié)果等問題，應(yīng) 限制對非常小的結(jié)節(jié)以及磨玻璃病灶進行活檢 電子導(dǎo)航引導(dǎo)的經(jīng)支氣管組織活檢術(shù)和經(jīng)支氣 管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下結(jié)節(jié)穿刺組織學(xué)檢查等最新的 引導(dǎo)技術(shù)，大大地擴展了支氣管鏡在診斷和分期 中的作用 制定治療方案時，應(yīng)進行多學(xué)科討論，充分分 析每一種方案的優(yōu)點和局限性,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,其他問題 肺尖的瘢痕 葉間裂周圍結(jié)節(jié) 不完整的胸部CT掃描中偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) 用于結(jié)節(jié)隨訪的局部胸部CT掃描,Fleischner學(xué)會CT偶發(fā)肺結(jié)節(jié)處理指南,肺尖的瘢痕 肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常見，橫斷位可表 現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣 特定的征象包括：以胸膜為基底、條狀、邊緣 平直或凹陷，且鄰近有類似病灶存在 冠狀位和矢狀位的重建有助于發(fā)現(xiàn)這些特定征 象，其他部位的胸膜下陰影（如肋膈角的痕痕）， 也可通過相同的方法進行鑒別,Fleischner學(xué)會CT偶