抗生素的合理使用（最新版）,Precision Medicine Initiative,病原菌評估:部位、CA/HA、時機、耐藥評估、危險因素評估（G+ or G- or Fungal)、局部流行病學(xué)、抗生素使用史,感染？,感染源控制?,感染部位？,嚴(yán)重程度、器官功能,病原學(xué)評估、臨床評估,病原學(xué)送檢、經(jīng)驗性抗生素,目標(biāo)治療 ( de-escalation/escalation) Streaming/switching,常規(guī)抗生素使用模式,Pk/Pd,經(jīng)驗 & 目標(biāo),經(jīng)驗性抗生素使用：在尚未獲得明確的病原學(xué)結(jié)果的情況下，應(yīng)用抗生素。猜得準(zhǔn)，猜 = 水平目標(biāo)性抗生素應(yīng)用：在已經(jīng)獲得明確病原學(xué)及敏感性的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素。打得準(zhǔn)，準(zhǔn) = 水平,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué),修正因子,病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué),修正因子,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,G+ / G-,革蘭氏染色法細(xì)菌學(xué)中廣泛使用的一種鑒別染色法，這種染色法是由一位丹麥醫(yī)生漢斯克里斯蒂安革蘭(Hans Christian Gram，1853年-1938年)于1884年所發(fā)明,陽紫 陰紅,G+/G-,G+葡萄球菌腸球菌鏈球菌,Staphylococcus 葡萄球菌,Staphylococcus aureus (SA) 金葡Coagulase-negative Staphylococci (CoNS),S. Epidermidis (表皮葡萄球菌）S. Haemolyticus (溶血性葡萄球菌）S. Lugdenensis （里昂葡萄球菌） S. Hominis （人葡萄球菌）S. Scleferi,Enterococci 腸球菌,Intrinsically resistant to cephalosporinsEnterococcus faecalis 糞腸球菌Enterococcus faecium 屎腸球菌,Streptococcus 鏈球菌,Alpha-hemolytic Streptococcus Viridans streptococcus 草綠鏈 Streptococcus Pneumoniae 肺鏈Beta-hemolytic Streptococcus (Lancefield Groups) Group A Streptococcus (Streptococcus Pyogenes) 化膿鏈 Group B Streptococcus (Streptococcus Agalactiae) Group C Streptococcus Group F Streptococcus Group G Streptococcus Non-hemolytic Streptococcus Streptococcus faecalis (Group D S. bovis) Certain members of Groups B, C, D, H, and O, -HS, -HS,-HS,葡萄球菌,腸球菌,鏈球菌,G+,G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他,臨床常見革蘭氏陰性桿菌-腸桿菌科細(xì)菌,大腸埃希菌屬 大腸桿菌 志賀菌屬 痢疾志賀菌 愛德華菌屬 遲鈍愛德華菌 沙門菌屬 傷寒沙門菌 枸櫞酸菌屬（檸檬酸） 弗勞地枸櫞酸菌 克雷伯菌屬 肺炎克雷伯菌菌，產(chǎn)酸克雷伯 腸桿菌屬 產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌 哈夫尼亞菌屬 蜂窩哈夫尼亞菌 沙雷菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 變形桿菌屬 普通變形, 奇異變形桿菌 摩根菌屬 摩氏摩根菌屬 普羅威登斯菌屬 雷氏普羅威登斯菌 耶爾森菌屬 鼠疫耶爾菌 歐文菌屬 草原居民歐文菌,菌屬（菌種數(shù)） 代表種,腸桿菌科大腸、肺克、陰溝,臨床常見革蘭氏陰性桿菌-非發(fā)酵菌,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌；多為條件致病菌。包含：假單胞菌屬（銅綠假單胞菌、其他）、不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌）、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)堿桿菌屬、無色桿菌屬、莫拉菌屬、金氏桿菌屬、黃桿菌屬（腦膜炎敗血性黃桿菌）、伯克霍爾德菌屬（洋蔥伯克霍爾德菌）、艾肯菌屬、土壤桿菌屬、黃單胞菌屬、叢毛單胞菌屬等。,非發(fā)酵菌鮑曼、銅綠、嗜麥芽,G-腸桿菌科非發(fā)酵菌其他,基礎(chǔ)臨床細(xì)菌學(xué),Gram stain : 陽紫陰紅G+：葡萄球菌（金葡、表葡）；腸球菌（糞腸、屎腸）；鏈球菌（肺鏈、草綠鏈、化膿鏈）G- ：腸桿菌科(大腸、肺克、陰溝); 非發(fā)酵菌(鮑曼、銅綠、嗜麥芽）；其他,陽紫陰紅 三陽三陰 三腸三非,CHINET 2016,三陽 三腸 三非,87.84%,CHINET 2016,三陽 三腸 三非,87.84%,病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué),修正因子,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,不同感染部位的常見感染性病原體,口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌,皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬,骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌,腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬 厭氧菌,尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌,下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體,下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響,病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué),修正因子,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌支原體，衣原體、軍團菌,下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,肺部感染：不同屢獲地點常見感染性病原體,肺部感染：不同屢獲地點經(jīng)驗抗生素方案,年輕人：非典型病原老年人：GNB 更多,下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌支原體，衣原體、軍團菌,下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,院內(nèi)肺炎：不同時間階段的常見感染性病原體,下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,下呼吸道(院內(nèi))鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,院內(nèi)肺炎：不同時間階段的常見感染性病原體,病原學(xué)基礎(chǔ)感染部位與病原學(xué)關(guān)系不同屢獲地點（社區(qū)/醫(yī)院）不同時間階段（肺炎：早發(fā)/晚發(fā)）抗生素應(yīng)用歷史（尿路感染）危險因素（不同細(xì)菌危險因素）局部流行病學(xué):不同地域、不同醫(yī)院、不同學(xué)科,修正因子,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,經(jīng)驗抗生素：不是簡單意義的經(jīng)驗猜的準(zhǔn)：靠什么 = 病原學(xué)的理解,病原學(xué)基礎(chǔ),病原學(xué) & 感染部位,地點、時間、抗生素歷史、危險因素、流行病學(xué),疾病程度 + 臟器功能,經(jīng)驗性抗生素： Pk/Pd,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？ 猜的準(zhǔn) = 病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？ 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？ 猜的準(zhǔn) = 病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？ 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,陽性,采樣：血、其他標(biāo)本（痰、尿、其他）,涂片/染色直接鏡檢 血培養(yǎng)、其他標(biāo)本取樣培養(yǎng)皿,送檢,Gram stain 染色鏡檢,結(jié)果報告臨床（菌種、藥敏）,選擇培養(yǎng)皿再培養(yǎng) + 藥敏,選擇菌落自動生化、手動鑒定菌種,常規(guī)微生物方法,18- 48h,18- 48h,快 2h,陽性,采樣：血、其他標(biāo)本（痰、尿、其他）,涂片/染色直接鏡檢 血培養(yǎng)、其他標(biāo)本取樣培養(yǎng)皿,送檢,Gram stain 染色鏡檢,結(jié)果報告臨床（菌種、藥敏）,選擇培養(yǎng)皿再培養(yǎng) + 藥敏,選擇菌落自動生化、手動鑒定菌種,臨床送檢/醫(yī)囑：涂片 + 培養(yǎng),18- 48h,18- 48h,快速 2h,培養(yǎng)菌落形態(tài)十分重要,涂片+ 染色+ 鏡檢 的意義十分重大 快速有效G+ & G- 細(xì)菌有無莢膜：銅綠 肺克 肺鏈菌體大小： 肺克 大， 銅綠小 G- 球桿菌：鮑曼,目前微生物檢出方法比較,抗感染治療況,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？ 猜的準(zhǔn) = 病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？ 涂片 + 培養(yǎng) + 先進(jìn)的病原檢出目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,提 要,經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用靠的是什么？ 猜的準(zhǔn) = 病原學(xué)的理解如何做到經(jīng)驗到目標(biāo)的過渡？ 涂片 + 培養(yǎng) + 先進(jìn)的病原檢出目標(biāo)性抗生素應(yīng)用靠的是什么？,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE ”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,Enterococcus,Staphylococcus,Klebsiella,Acinetobacter,Pseudomonas,faecium(屎腸球菌),aureus(金黃色葡萄球菌),pneumoniae(肺炎克雷伯菌),baumannii(鮑曼不動桿菌),aeruginosa(銅綠假單胞菌),細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點Bad bugs No ESCAPE,ESKAPE = 兩陽 + 兩腸 + 兩非,Enterobacteriaceae (大腸桿菌),陽性球菌耐藥,Enterococcus,Staphylococcus,Faecium (屎腸球菌),Aureus (金黃色葡萄球菌),對抗MRSA,對抗VRE.f,抗耐藥陽性菌,腸桿菌科,腸桿菌科（兩腸）,ESBL ?超廣譜內(nèi)酰胺酶？,CR?碳青酶烯耐藥？,CR = 碳青酶烯耐藥,腸桿菌科,腸桿菌科（兩腸）,ESBL ?超廣譜內(nèi)酰胺酶？,CR?碳青酶烯耐藥？,CR = 碳青酶烯耐藥,ESBL水解及抗生素選擇,ESBL+ 腸桿菌,增加劑量,聯(lián)合治療：阿米卡星；磷霉素（氟喹諾酮對大腸耐藥率高）,CR腸桿菌科(CRK.p)細(xì)菌感染的治療方案推薦,Guan X, et al. Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,CR = 碳青酶烯耐藥,腸桿菌科,腸桿菌科（兩腸）,ESBL ?超廣譜內(nèi)酰胺酶？,CR?碳青酶烯耐藥？,非發(fā)酵菌,非發(fā)酵菌（兩非）,CR?碳青霉烯耐藥？,CR- 銅綠,CR-鮑曼,CR = 碳青酶烯耐藥,非發(fā)酵菌,非發(fā)酵菌（三非）,CR?碳青霉烯耐藥？,CR- 銅綠 30%,CR-鮑曼 75%,CR =碳青酶烯耐藥,非發(fā)酵菌-銅綠假單胞菌,抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類、單環(huán)類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南- 其他抗生素：多粘菌素BE氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 磷霉素、利福平,多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用,厄他培南：對非發(fā)酵菌無效；替加環(huán)素：對銅綠無效,CR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦,Guan X, et al. Clin Microbiol Infect.2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,非發(fā)酵菌,非發(fā)酵菌（二非）,CR?碳青霉烯耐藥？,CR- 銅綠 30%,CR-鮑曼 75%,抗銅綠 + 氨基糖/氟喹諾/磷霉素,舒巴坦/替加/多黏 + 碳青酶烯/氨基糖/氟喹諾/多