人工氣道的建立與管理,重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 張飛鵬 2018-2-28,主要內(nèi)容,人工氣道的類型人工氣道的拔除人工氣道氣囊的管理人工氣道內(nèi)吸引人工氣道濕化呼吸康復(fù)治療技術(shù)研究進展,人工氣道,適應(yīng)證患者已出現(xiàn)或極可能出現(xiàn)以下需要進行氣道管理的狀況氣道梗阻需要保證通氣失去氣道保護能力需要清除分泌物禁忌證病人拒絕被施救風(fēng)險和并發(fā)癥,人工氣道的基本類型,口咽通氣道、鼻咽通氣道喉罩經(jīng)口插管、鼻插管氣管切開套管經(jīng)皮擴張氣管切開無氣囊氣管切開套管有開窗氣管切開套管可發(fā)音的氣管切開套管氣管扣環(huán)甲膜切開術(shù),拔除氣管插管或氣切套管,拔管適應(yīng)證(參照AARC臨床實施指南:拔管)患者放置人工氣道的病因去除后，即可移除人工氣道患者應(yīng)具備氣道保護能力及充分的自主呼吸，不需要高水平的正壓通氣維持正常的動脈血氧更多的醫(yī)療被認(rèn)為對患者無用時可以移除口插管，盡管保留人工氣道的指征仍然存在急性的人工氣道梗阻不能馬上解除則必須立即拔除插管。必須重新插管或者運用其他氣道重建技術(shù)保證有效的氣體交換,拔除氣管插管或氣切套管,拔管禁忌證(拔管沒有絕對禁忌證)某些患者可能需要再次插管、正壓通氣、持續(xù)氣道正壓、無創(chuàng)通氣或者高濃度吸氧，以保證拔管后可接受的氣體交換水平氣道保護反射可能在拔罐后即可獲一段時間內(nèi)受到抑制，因此應(yīng)該采取預(yù)防誤吸的措施,拔除氣管插管或氣切套管,危害及并發(fā)癥拔管后可能出現(xiàn)低氧血癥從氣道輸送氧障礙急性上呼吸道梗阻肺水腫進展、支氣管痙攣、肺不張或肺塌陷誤吸肺換氣不足拔管后可能出現(xiàn)高碳酸血癥氣道、聲帶、喉頭水腫引起的上呼吸道梗阻呼吸肌疲勞、過多的呼吸做功支氣管痙攣因醫(yī)療無效拔管后死亡,拔除氣管插管或氣切套管,拔管的操作充分吸引氣道及口腔分泌物在給氣囊放氣同時給予正壓，使氣囊上方堆積的分泌物移出氣道到達(dá)口咽部再次吸引口咽分泌物氣囊完全放氣后在插管周圍能聽到漏氣聲最好在患者深吸氣時移除插管根據(jù)需要給予吸氧,拔除氣管插管或氣切套管,氣囊漏氣試驗用于判斷是否存在因人工氣道因素引起的氣道水腫、氣道阻塞方法充分吸引分泌物后抽空氣囊改變呼吸機模式至VC-A/C設(shè)VT10ml/kgIBW進行通氣觀察呼出VT和輸入VT間差值110ml或者15%為陰性常與氣囊完全放氣聽聲結(jié)合評估推薦氣道水腫高?；颊邞?yīng)用，影響因素多,氣管插管的喉及氣管并發(fā)癥,喉嚨痛或聲音嘶啞聲門或聲門下水腫時表現(xiàn)為喘鳴氣道損傷（潰瘍、肉芽腫、軟化或狹窄）聲帶潰瘍、肉芽腫或息肉形成聲帶麻痹（少見）,拔管后的治療,腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲門下水腫聲門或聲門下水腫導(dǎo)致氣道部分阻塞時，氦氧混合氣體的應(yīng)用有助于緩解水腫，減少呼吸做功，改善氧合如果聲門或聲門下水腫癥狀持續(xù)存在，有必要再次插管,人工氣道氣囊的管理,適用范圍機械通氣病人預(yù)防誤吸氣道壁壓力動脈壓42cmH2O靜脈壓24cmH2O氣囊對氣道壁的壓力大于30mmHg時中斷動脈血流大于18mmHg時阻斷靜脈回流大于5mmHg阻斷淋巴回流理想的氣囊壓力 20-25cmH2O,人工氣道氣囊的管理,氣道側(cè)壁壓力過高引起的氣道病變粘膜缺血黏膜炎癥反應(yīng)、出血、潰瘍：氣道肉芽腫形成軟骨暴露氣道軟骨環(huán)受損氣管軟化氣管狹窄其他引起氣道損傷的因素高氣道峰壓或高PEEP需要高的氣囊壓力相對于氣管來說太小或太大的氣囊氣道結(jié)構(gòu)或形態(tài)改變、氣囊的材質(zhì),人工氣道氣囊的管理,高容低壓氣囊對比低容高壓氣囊高容低壓氣囊用于長期插管病人優(yōu)點比低容高壓氣囊的壓力低氣道側(cè)壁壓力接觸面積大缺點充氣時可能形成皺褶，可能因液體或殘留分泌物誤吸造成感染當(dāng)前大部分氣囊都是高容低壓型,人工氣道氣囊的管理,最小漏氣技術(shù)氣囊容積保證最小吸氣壓力時的密閉性最小密閉容積技術(shù)最小容積氣體在吸氣達(dá)到峰壓時保持氣道密閉監(jiān)測氣囊壓力與容積壓力監(jiān)測儀用于評估實際的氣囊內(nèi)壓常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力很重要，特別是對于需要高氣道峰壓或高水平PEEP的患者不要對氣囊容積頻繁的監(jiān)測，因為頻繁的充放氣增加了不當(dāng)維護的可能性,人工氣道氣囊的管理,人工氣道急癥意外脫管氣道梗阻插管誤入支氣管人工氣道急性梗阻的處理檢查人工氣道的位置是否扭曲嘗試吸引氣道氣囊放氣如果以上方法均無效，并且排除張力性氣胸，拔除插管并給予急救皮囊通氣供氧,人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）,適應(yīng)證呼吸音粗或者“噪雜的”呼吸音氣道內(nèi)有明顯的分泌物或懷疑有分泌物吸入患者無法進行有效的自主咳嗽或刺激咳嗽X線胸片變化與痰潴留癥狀一致存在肺不張或推測合并有痰液潴留監(jiān)測到的氣流/壓力波形的改變VC時Ppeak升高；PC時VT降低臨床表現(xiàn)呼吸做功明顯增加、動脈血氣值惡化痰標(biāo)本收集需要維持人工氣道的開放和完整,人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）,禁忌證沒有絕對禁忌證危害和并發(fā)癥缺氧/低氧血癥氣管/支氣管粘膜損傷、支氣管狹窄/痙攣心臟驟停、心律不齊或呼吸停止肺不張、感染（患者或護理者）肺出血顱內(nèi)壓增高機械通氣中斷高血壓/低血壓,人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）,吸引管的要求應(yīng)當(dāng)有對氣道粘膜刺激及損傷最小的材料制成通過人工氣道時產(chǎn)生最小的摩擦阻力應(yīng)當(dāng)足夠長以便通過人工氣道的末端應(yīng)當(dāng)是平滑、塑形并帶有側(cè)孔來防止粘膜損傷導(dǎo)管外徑應(yīng)小于人工氣道內(nèi)徑的1/2-2/3吸引壓力成人125-150mmHg兒童100-125mmHg嬰幼兒75-100mmHg,人工氣道濕化,呼吸時上呼吸道的主要任務(wù)調(diào)控吸入氣體和過濾空氣中直徑大于3m顆粒解剖呼吸道傳導(dǎo)性氣道上呼吸道鼻、口腔、咽部下呼吸道喉、氣管、支氣管延伸及多次分支后至呼吸性細(xì)支氣管分界部位是喉部氣體交換部分肺泡,人工氣道濕化,鼻腔解剖鼻腔由鼻中隔分為兩個鼻孔延伸至鼻后孔的獨立氣道由于有鼻甲，鼻腔表面積增加至100-200cm2鼻腔變窄，有利于吸入氣體與鼻粘膜充分接觸，產(chǎn)生較多的湍流減少吸入顆粒的再鼻粘膜上的沉積和存留下呼吸道解剖軟骨換可以預(yù)防胸膜腔內(nèi)壓增加時氣管塌陷氣管的長度10-12cm，在隆突水平分為兩個主支氣管,人工氣道濕化,傳導(dǎo)性上呼吸道和下呼吸道主要任務(wù)之一吸入氣體達(dá)到完全飽和至100%相對濕度等溫界面正常位于隆突以下5cm水平，提示此處氣體的溫度為37，相對濕度為100%，也等同于絕對濕度44mgH20/L,人工氣道濕化,評價機械通氣濕化設(shè)備性能的主要技術(shù)機械通氣時測定氣體濕度的技術(shù)直接觀察冷凝水法螺紋管中的冷凝水濕化罐內(nèi)壁的冷凝水,呼吸康復(fù)治療技術(shù),呼吸機依賴機械通氣患者每天帶機6h連續(xù)21d或以上呼吸肌訓(xùn)練吸氣肌訓(xùn)練肌力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練,呼吸康復(fù)治療技術(shù),吸氣肌肌