日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)展52蘭墮堡型莖查皇20生旦笙堂塑塑HINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO1日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)展徐靖王西墨【摘要】在PUBMED上隨機(jī)檢索近10年來(lái)19972007年關(guān)于日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)DLC的臨床試驗(yàn)報(bào)道,總結(jié)分析行DLC患者的入選標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方法及改革,術(shù)后復(fù)蘇,術(shù)后治療,出院標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后隨訪結(jié)果無(wú)膽管結(jié)石且近1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性膽囊炎發(fā)作的癥狀型膽石癥,膽囊息肉和慢性膽囊炎患者可以行DLC合并急性膽囊炎,胰腺炎的患者則應(yīng)被排除各家報(bào)道的其他標(biāo)準(zhǔn)也基本一致如術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí),家庭及社會(huì)背景,術(shù)前常規(guī)檢查等等結(jié)果的分析以患者術(shù)后被留院觀察的原因以及患者滿意度的評(píng)價(jià)為主這些臨床研究都證實(shí)DLC在選擇好患者的基礎(chǔ)上是安全可行的嚴(yán)重并發(fā)癥極為罕見(jiàn),最常發(fā)生的是由于一些輕微的并發(fā)癥或社會(huì)因素導(dǎo)致的留院觀察及再住院治療日間手術(shù)需要完善的計(jì)劃和充分的準(zhǔn)備,才能令患者滿意術(shù)前仔細(xì)的篩選患者及充分的術(shù)前檢查可以有效降低留院觀察及再住院的發(fā)生率一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師,在DLC和普通住院腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC中發(fā)生并發(fā)癥的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義術(shù)后控制好疼痛,惡心,嘔吐等癥狀是非常重要的,這些往往成為患者LC術(shù)后當(dāng)天能否回家的決定性因素本文對(duì)目前國(guó)外DLC的開(kāi)展情況做一綜述腹腔鏡膽囊切除術(shù)1APAMSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC自1985年面世以來(lái)迅速為全世界的外科醫(yī)師所接受,并已經(jīng)成為膽囊良性疾病切除的金標(biāo)準(zhǔn)LL_近年來(lái),日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,DLC在歐美國(guó)家悄然興起,目前部分歐洲國(guó)家的膽囊切除術(shù)有50以上是在日間手術(shù)室完成的21,而美國(guó)DLC的比例更高,占LC的75以上L引然而,將LC作為一種日間手術(shù)還沒(méi)有被我國(guó)外科學(xué)界廣泛接受目前,我國(guó)僅有武漢市中心醫(yī)院,北京朝陽(yáng)醫(yī)院,天津市人民醫(yī)院等少數(shù)幾家單位在開(kāi)展DLC,并在不斷摸索經(jīng)驗(yàn)本文就DLC在歐美國(guó)家的開(kāi)展情況做一綜述,以期增加國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)DLC的認(rèn)識(shí)一,患者的入選標(biāo)準(zhǔn)1DLC的適應(yīng)證膽囊息肉直徑10MM膽囊結(jié)石有癥狀者,近1個(gè)月未有急性發(fā)作史年齡65歲腹部超聲證實(shí)無(wú)膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張不合并急性胰腺炎無(wú)上腹部手術(shù)史OL2麻醉評(píng)估無(wú)嚴(yán)重糖尿病,高血壓,心臟病,肺病等系統(tǒng)性疾病美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTS,ASA分級(jí)表1I或級(jí)但BUENO也報(bào)道了13例ASA分級(jí)級(jí)的患者成功接受了DLC3家庭背景家庭有較好的護(hù)理和觀察能力,即家庭至少有一位健康的成年人提供術(shù)后觀察和護(hù)理有電話可隨時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系住處與醫(yī)院距離在50公里以?xún)?nèi)不超過(guò)1HDOH103877/CMAJISSN167468992012O1017作者單位300121天津市人民醫(yī)院普通外科通訊作者徐靖,EMAILXUJINGDOC126CORN作者簡(jiǎn)介徐靖1978,男,主治醫(yī)師,主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究表1ASA分級(jí)綜述分級(jí)病人體質(zhì)I級(jí)正常健康除局部病變外,無(wú)系統(tǒng)性疾病級(jí)有輕度或中度系統(tǒng)性疾病級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,日?；顒?dòng)受限,但未喪失工作能力級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力,威脅生命安全V級(jí)病情危重,生命難以維持的瀕死患者注1,級(jí)患者,麻醉和手術(shù)耐受力良好,麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)級(jí)患者麻醉中有一定危險(xiǎn),麻醉前準(zhǔn)備要充分,對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施,積極預(yù)防級(jí)患者麻醉危險(xiǎn)性極大V級(jí)患者病情極危重,麻醉耐受力極差,隨時(shí)有死亡的威協(xié),麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn),麻醉前準(zhǔn)備更重要,做到充分,細(xì)致和周到車(chē)程患者及家屬理解日間手術(shù)的過(guò)程和利弊并同意該治療方式51O14術(shù)前化驗(yàn)血小板70XIOYL,血紅蛋白90G/L,凝血功能正常,肝功能檢查正常615患者篩除標(biāo)準(zhǔn)ASA分級(jí)或級(jí)患者,抗凝治療的患者,睡眠呼吸暫停的患者,年齡65歲的患者,家庭住址離醫(yī)院超過(guò)50公里的患者,無(wú)法電話聯(lián)系的患者,沒(méi)有其他成年人陪同過(guò)夜的患者二,麻醉手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行用0203G/KG芬太尼和5MG/KG的硫噴妥鈉或25MG/KG的異丙酚進(jìn)行麻醉術(shù)中除痛治療使用芬太尼維持510G為緩解術(shù)后疼痛,手術(shù)結(jié)束前麻醉醫(yī)師可靜脈給予5OMG酮洛芬和1MG氟哌利多隨后給予4MG地塞米松,4MG昂丹司瓊或10MG甲氧氯普胺注射液以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生41三,手術(shù)技巧及改進(jìn)在手術(shù)開(kāi)始前預(yù)防性給予抗生素,一般給予二代頭孢菌中華腔鏡外科雜志電子版2012年2月第5卷第1期CHINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO153素常規(guī)4孔法切除膽囊CHANG等M和CALLAND等_L1】在切開(kāi)皮膚之前對(duì)放置TROCAR的位置用利多卡因或布比卡因進(jìn)行局部麻醉,他們認(rèn)為這樣可以減輕患者術(shù)后切口疼痛,而CHOK等則在手術(shù)結(jié)束縫合切口時(shí)局部注射025的布比卡因以減輕術(shù)后切口疼痛氣腹的建立全部使用CO氣體,而氣腹壓力則多設(shè)定為12MMHG1MMHG0133KPA,絕大多數(shù)作者都認(rèn)為這樣可以獲得更充分的手術(shù)區(qū)域顯露,從而降低手術(shù)誤損傷6,910,121PROSKE等51將術(shù)中氣腹壓力設(shè)定為9MMHG,他們認(rèn)為這樣可以減輕患者術(shù)后不良反應(yīng),進(jìn)而增加當(dāng)天出院率手術(shù)開(kāi)始后首先在肝上和肝下膽囊的兩側(cè)噴灑,注射50MG羅哌卡因氯化鈉溶液,手術(shù)后拔出TROCAR前再重復(fù)一次,可以明顯減輕術(shù)后右上腹疼痛切除的膽囊均用標(biāo)本袋取出,以避免污染切口手術(shù)要求在下午3點(diǎn)前完成,這樣才能保證術(shù)后觀察至少46H歐美的日間手術(shù)部一般下午8點(diǎn)下班四,術(shù)后復(fù)蘇及出院1術(shù)后復(fù)蘇所有患者術(shù)后都要進(jìn)入復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法VISUALANALOGUESCALE,VAS測(cè)試結(jié)果4分的患者可以給與嗎啡等阿片類(lèi)止痛藥鎮(zhèn)痛,4分的患者則應(yīng)進(jìn)行檢查,除外腹腔出血,膽瘺等嚴(yán)重的早期并發(fā)癥01但是SINHA等認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后常規(guī)使用阿片類(lèi)止痛藥會(huì)增加患者頭暈,惡心嘔吐的發(fā)生率,并延長(zhǎng)住院時(shí)間從復(fù)蘇室回到日間病房后,鼓勵(lì)那些意識(shí)清醒,沒(méi)有惡心的患者飲水5L8O護(hù)士會(huì)按照規(guī)定給予鎮(zhèn)痛治療,通常可以給予撲熱息痛500MG或可待因30MG,每46H一次持續(xù)疼痛的患者藥物劑量可以加倍451術(shù)后惡心嘔吐的患者給予甲氧氯普胺05MG/KG,癥狀不能改善的患者使用昂丹斯瓊4MG5,10,122出院標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)修訂后的ALDRETE評(píng)分表2,9分表2修訂后的ALDRETE評(píng)分的患者可以考慮出院,如若采用普通ALDRETE評(píng)分,18分可以出院或者患者口服止痛藥就可以止痛,可以進(jìn)食流質(zhì),能自己走路,并且可以自主排尿,經(jīng)由外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師確認(rèn)后可以出院”不能滿足當(dāng)天出院標(biāo)準(zhǔn)的患者將留院觀察一夜統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,大約有818的患者未能于手術(shù)當(dāng)天出院,而不能出院的最常見(jiàn)原因是社會(huì)因素,如患者擔(dān)心術(shù)后情況,家庭無(wú)正常成人看護(hù),醫(yī)療保險(xiǎn)等其次導(dǎo)致患者留院觀察的原因還有惡心,嘔吐和傷口疼痛41LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為24,但是其中需要緊急再手術(shù)治療的并發(fā)癥極少包括膽管損傷01506,動(dòng)脈出血005有研究證實(shí),LC術(shù)后早期并發(fā)癥一般出現(xiàn)在術(shù)后46H,這也是LC可以成為曰問(wèn)手術(shù)的重要原因舊3出院帶藥以止痛藥物為主,撲熱息痛500MG或可待因30MG,口服3次/D持續(xù)疼痛的患者藥物劑量可以加倍如患者有惡心癥狀可予甲氧氯普胺10MG,口服3次/D國(guó)外文獻(xiàn)中均認(rèn)為術(shù)后不必常規(guī)應(yīng)用抗生素,如患者有腹腔感染的證據(jù)時(shí)再使用同時(shí)給患者一份手寫(xiě)的說(shuō)明,強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)并注明外科病房聯(lián)系電話_5L,O,IZ1五,術(shù)后隨訪一般由日間手術(shù)室的護(hù)士在術(shù)后2472H進(jìn)行電話隨訪,患者術(shù)后1周于外科門(mén)診復(fù)查,并確定再次復(fù)查的時(shí)間也有單位術(shù)后當(dāng)天晚上10點(diǎn)進(jìn)行第1次電話隨訪根據(jù)隨訪結(jié)果決定患者是否需要再入院治療,統(tǒng)計(jì)再住院率為02,再住院的原因包括傷口感染,發(fā)熱,難以忍受的腹痛口,LC比傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)具有更輕的術(shù)后疼痛,更小的瘢痕,更短的住院時(shí)間,更早的恢復(fù)日常生活等優(yōu)勢(shì),所以已經(jīng)成為癥狀性膽囊結(jié)石的首選術(shù)式近年來(lái),隨著外科技術(shù)的進(jìn)展,DLC逐漸成為一種趨勢(shì)17181BUENO等【O1將DLC患者根據(jù)住院時(shí)間長(zhǎng)短不同分類(lèi)定義如下”日間患者”是指從插管麻醉開(kāi)始到出院8H以?xún)?nèi)的患者”過(guò)夜患者”指從插管麻醉開(kāi)始到出院在824H以?xún)?nèi)的患者”住院患者”是指從插管麻醉開(kāi)始到出院超過(guò)24H的患者”再住院患者”是指出院后因?yàn)槭中g(shù)原因再次住院的患者由此可見(jiàn),嚴(yán)格的篩選患者,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,能夠阻止或最小化術(shù)后反應(yīng)如疼痛,惡心,嗜睡等的麻醉,低并發(fā)癥的微創(chuàng)技術(shù),密切的術(shù)后復(fù)蘇觀察,準(zhǔn)確的出院指標(biāo)觀察評(píng)判,完善的術(shù)后隨訪以及較低的費(fèi)用是DLC成敗的關(guān)鍵而這一切都需要一個(gè)組織嚴(yán)密,訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)來(lái)完成,包括日問(wèn)手術(shù)中心的護(hù)士,專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)師和微創(chuàng)技能熟練的外科醫(yī)1314,17,19綜上所述,DLC是一種安全,可行的治療方式,而且由于其快捷的治療流程及低廉的治療費(fèi)用更容易讓大多數(shù)患者接受2OL但是其目前在國(guó)內(nèi)沒(méi)能廣泛開(kāi)展的主要原因有1DLC加快了工作節(jié)奏,增加了醫(yī)師的工作量2患者一旦離院后出現(xiàn)并發(fā)癥或膽囊病理回報(bào)惡變等情況需要再次入院時(shí),會(huì)因二次入院而額外增加患者的支出,而醫(yī)院和醫(yī)師所要承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也要加大因此,政府和醫(yī)院應(yīng)加大54墮塑型壟查皇20生旦箜堂箜塑HINJLAPAROSCOPICSURGERYELECTRONICEDITION,FEBRUARY2012,VOL5,NO1對(duì)日間手術(shù)的政策性支持,并給予完善的法律配套保障,從而促進(jìn)DLC的開(kāi)展筆者相信在不久的將來(lái)DLC可以作為常規(guī)手術(shù)來(lái)治療大部分膽囊疾病,而逐漸增加的經(jīng)驗(yàn)也將放寬入選的標(biāo)準(zhǔn)246791O參考文獻(xiàn)REYNOLDSWJRTHEFIRSTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYJSLS,200L,518994VOITKAJISOUTRATIENTCHOLECYSTECTOMYSAFEFORTHEHIGHERRISKELECTIVEPATIENTSURGENDOSC,1997,111211471149LAMD,MIRANDAR,HOMSJLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYASANOUTPATIENTPROCEDUREJAMCOILSURG,1997,1852152155LABAILLET,MAZOITJX,PAQUERONX,ETA1THECLINICALEFFICACYANDPHARMACOKINETICSOFINTRAPERITONEALROPIVACAINEFORLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANESTHANALG,2002,941L00一LO5PROSKEJM,DAGHERI,REVITEAC,ETA1DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYRESULTSOF211CONSECUTIVEPATIENTSGASTROENTEROLC1INBIN1,2007,314421424BONAS,MONZANIR,FUMAGALLIROMARIOU,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVESTUDYON250PATIENTSGASTROENTEROLCLINBIOL,2007,311110101015CHANGSK,TANWBFEASIBILITYANDSAFETYOFDAYSURGERYLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINAUNIVERSITYHOSPITALUSINGASTANDARDCLINICALPATHWAYSINGAPOREMEDJ,2008,495397399CALLANDJF,TANAKAK,FOLEYE,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYPATIENTOUTCOMESAFTERIMPLEMENTATIONOFACLINICALPATHWAANNSURG,2001,2335704715CHOKKS,YUENWK,LAUH,A1OUTPLATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINHONGKONGCHINESEANOUTCOMEANALYSISASIANJSURG,2004,274313316BUENOLLED6J,PLANELLSROIGM,AMAUBERTOMEUC,ETA1OUTPATIENTLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANEWGOLDSTANDARDFORCHOLECYSTECTOMYREVESPENFERMDIG,2006,9811424MARTINEZVIEIRAA,DOC0BODURFINTEZF,MENAROBLESJ,ETA1LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYINTHETREATMENTOFBILIARYLITHIASISOUTPATIENTSURGERYORSHORTSTAYUNITREVESPENFERMDIG,2004,967452455SINHAS,MUNIKRISHNANV,MONTGOMERYJ,ETA1THEIMPACTOFPATIENTCONTROLLEDANALGESIAONLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYANNRCOILSURGENGL,2007,894374378CRITCHLOWJT,PAUGHLMIS24一HOUROBSERVATIONNECESSARYAFTERE1ECTIVELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYSOUTHMEDJ,1999,921110891092HENDOLINHI,PK6NENME,ALHAVAEM,ETA1LAPAROSCOPICOROPENCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVERANDOMISEDTRIALTOCOMPAREPOSTOPERATIVEPAIN,PULMONARYFUNCTION,ANDSTRESSRESPONSEEURJSURG,2000,1665394399LEEDERPC,MARHEWST,KRZEMINSKAK,ETA1ROUTINEDAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYBRJSURG,2004,913312316CHAUHANA,MEHROTRAM,BHATIAPK,ETA1DAYCARELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAFEASIBILITYSTUDYINAPUBLICHEALTHSERVICEHOSPITALINADEVELOPINGCOUNTRYWORLDJSURG,2006,30916901695,VUILLEUMIERH,HALKICNLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYASADAYSURGERYPROCEDUREIMPLEMENTATIONANDAUDITOF136CONSECUTIVECASESINAUNIVERSITYHOSPITA1WORLDJSURG,2004,288737740AMMORIBJ,DAVIDESD,VEZAKISA,ETA1DAYCASELAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYAPROSPECTIVEEVALUATIONOFA6YEAR