附件2江蘇省血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用申請書申請單位主管部門申請日期年月日江蘇省衛(wèi)生廳印制二一年元月填寫說明一、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細閱讀江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）。二、本申請書應(yīng)附如下資料1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；2、醫(yī)院評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復(fù)印件；3、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）；4、擬開展血液凈化技術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士名單及其專業(yè)履歷；5、與擬開展的血液凈化技術(shù)相配套的設(shè)備目錄、性能、工作狀況說明及搶救治療意外必要的急救設(shè)備和藥品說明；設(shè)備須提供營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、進口許可證等復(fù)印件。6、血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項規(guī)章制度（包括工作人員管理制度、收費管理制度、安全管理制度、設(shè)備維修保養(yǎng)制度、感染管理制度和質(zhì)量控制制度等）；三、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。四、本申請書一式10份，打印時請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊，同時報電子文件1份。醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它醫(yī)院等級（）級（）等法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話編制床位職工總?cè)藬?shù)醫(yī)療機構(gòu)基本情況服務(wù)區(qū)人口數(shù)附近4公里內(nèi)有無血透機構(gòu)是否設(shè)置時間床位數(shù)張，透析單元個。是否為臨床重點專科省級市級否醫(yī)生人數(shù)，高級職稱人，中級人，初級人，護士人數(shù)，高級職稱人，中級人，初級人。姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職科主任概況聯(lián)系電話電子郵件姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職血透中心室主任概況聯(lián)系電話電子郵件姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職腎內(nèi)科血透中心室護士長概況聯(lián)系電話電子郵件醫(yī)療機構(gòu)意見負責(zé)人（公章）年月日市衛(wèi)生行政部門審核意見負責(zé)人（公章）年月日省級專家組意見組長年月日省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核意見負責(zé)人（公章）年月日省衛(wèi)生行政主管部門審批意見負責(zé)人（公章）年月日附件3江蘇省血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)基地申請書申請單位主管部門申請日期年月日江蘇省衛(wèi)生廳印制二一年元月填寫說明一、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細閱讀江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）。二、本申請書應(yīng)附如下資料1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；2、醫(yī)院評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復(fù)印件；3、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）；4、血液凈化中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士名單及其專業(yè)履歷；5、與擬開展的血液凈化技術(shù)相配套的設(shè)備目錄、性能、工作狀況說明及搶救治療意外必要的急救設(shè)備和藥品說明；設(shè)備須提供營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、進口許可證等復(fù)印件。6、血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項規(guī)章制度（包括工作人員管理制度、收費管理制度、安全管理制度、設(shè)備維修保養(yǎng)制度、感染管理制度和質(zhì)量控制制度等）；三、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫。表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。四、本申請書一式10份，打印時請用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊，同時報電子文件1份。醫(yī)院名稱地址郵政編碼醫(yī)院等級（）級（）等法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)基本情況編制床位職工總?cè)藬?shù)設(shè)置時間床位數(shù)張，透析單元個。每年出院腎衰竭患者例。是否為臨床重點專科省級市級否醫(yī)生人數(shù)，高級職稱人，中級人，初級人，護士人數(shù)，高級職稱人，中級人，初級人。姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職科主任概況聯(lián)系電話電子郵件姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職血透中心室主任概況聯(lián)系電話電子郵件姓名年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事專業(yè)年限學(xué)術(shù)任職腎內(nèi)科血透中心室護