小兒支氣管肺炎的護(hù)理,1,前 言,呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的 60以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，死亡率高，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10。,2,肺炎在兒科四病 （肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首,3,小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn),上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狹窄；鼻竇黏膜與鼻粘膜相連續(xù)；咽鼓管寬短直水平、喉軟骨柔軟富有血管淋巴組織） 下呼吸道（氣管、支氣管黏膜柔嫩血管豐富；肺間質(zhì)發(fā)育旺盛肺含血量多而含氣量少）胸廓:呼吸肌發(fā)育差，縱膈周圍組織松軟易縱膈移位。,4,小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn),呼吸頻率及節(jié)律 年齡愈小，頻率愈快呼吸型 嬰幼兒腹膈式胸腹式 7歲后以混合式呼吸為主 肺功能的特點(diǎn) 肺活量及潮氣量小 呼吸儲(chǔ)備量小 氣道阻力成人 隨年齡增大遞減,5,小兒呼吸道免疫特點(diǎn),非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)肺泡巨噬細(xì)胞Th暫時(shí)性功能低下，SIgA、IgG、IgG亞類含量低干擾素、補(bǔ)體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數(shù)量及活性不足,6,肺 炎,( Pneumonia ),7,肺 炎 定 義,肺炎 是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥,8,肺炎共同臨床特點(diǎn),發(fā) 熱 咳 嗽 氣 促 呼吸困難 肺部固定濕羅音,9,肺 炎 分 類 方 法, 病理分類 病因分類 病程分類 病情分類 臨床表現(xiàn)分類 感染地點(diǎn)分類,10,病理分類 支氣管肺炎 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,肺 炎 分 類,11,病 因 分 類,病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細(xì)胞病毒腸道病毒,細(xì)菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團(tuán)菌厭氧菌,肺 炎 分 類,12,病 因 分 類,支原體 人肺炎支原體 衣原體 沙眼衣原體 肺炎衣原體 真菌 白色念珠菌 隱球菌、曲菌,原蟲 卡氏肺囊蟲 其它非感染病因 吸入性肺炎 （羊水、胎糞、異物） 過敏性肺炎,肺 炎 分 類,13,肺 炎 分 類,病程分類 急性肺炎（病程1個(gè)月） 遷延性肺炎（病程13月） 慢性肺炎（病程3個(gè)月）,14,病 情 分 類,輕癥 僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，其他僅輕微受累，無全身中毒癥狀 重癥 除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累（循環(huán)、消化、神經(jīng)等），全身中毒癥狀明顯,肺 炎 分 類,15,肺 炎 分 類臨床表現(xiàn)分類,典型性肺炎 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 肺炎桿菌 流感嗜血桿菌 大腸桿菌 厭氧菌,非典型性肺炎 肺炎支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 病毒性肺炎 新型冠狀病毒 （嚴(yán)重急性呼吸道綜合征 SARS）,16,肺 炎 分 類發(fā)生肺炎的地點(diǎn)分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎,17,發(fā)熱 熱型不一，多數(shù)患兒有發(fā)熱，體溫可高達(dá) 3940，甚至可出現(xiàn)熱驚厥；但在新生兒、 小嬰兒、營養(yǎng)不良與低出生體重兒可不發(fā) 熱 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。 新生兒口吐白沫痰 氣促 發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn) 全身癥狀 精神、食欲差、腹瀉嘔吐等,臨 床 表 現(xiàn),18,肺部濕羅音 中小水泡音、固定 兩肺底、脊柱旁多 有的須在哭叫后深吸氣末明顯,呼吸困難 呼吸增快 ：4080次/分 見鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、三凹征,臨 床 表 現(xiàn),19,20,重癥（除呼吸道病變表現(xiàn)外，還有 其他系統(tǒng)功能障礙）循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫中毒性腦病消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血DIC 血壓下降 皮膚黏膜胃腸道多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 全身凹陷性浮腫,21,并 發(fā) 癥,膿胸（empyema） 膿氣胸（pyopneumothorax） 肺大皰（pneumatocele）,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類以及CRP，也可檢測 ESR、PCT等，但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低，ESR升高可作為病情進(jìn)展的參考腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導(dǎo)致CRP升高。要結(jié)合臨床征象和特點(diǎn)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果去分析判斷,23,實(shí)驗(yàn)室檢查,住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測感染病原DNA對所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒特別是嬰幼兒應(yīng)及時(shí)送檢血培養(yǎng)對所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)進(jìn)行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離（直接免疫熒光法快速檢測7種病毒抗原）,24,實(shí)驗(yàn)室檢查,采集合格痰標(biāo)本作培養(yǎng)或涂片（合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野）胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng),25,實(shí)驗(yàn)室檢查,20%60%病例無法作出病原學(xué)診斷，特別在門診就診檢查時(shí)間又有限，更難以迅速獲得病原學(xué)資料采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響，檢測結(jié)果只能作為參考,26,病原學(xué),病毒是2-3歲以下嬰幼兒肺炎最常見的病原，單純病毒感染占兒童病原14%-35%發(fā)展中國家以細(xì)菌感染為主，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌，肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終,27,病原學(xué),肺炎支原體 是5-15歲兒童肺炎常見病原，約占1030%以上沙眼衣原體 是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒肺炎的常見病原之一肺炎衣原體 多見于5歲以上，約占病原0-20%嗜肺軍團(tuán)菌 是引起重癥肺炎獨(dú)立病原或混合病原,28,病原學(xué),兒童混合感染率約840，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高雙病毒或雙細(xì)菌感染各占014；細(xì)菌和病毒混合感染占330嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒+繼發(fā)細(xì)菌感染，而年長兒多為細(xì)菌性感染，繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染,29,病原學(xué),常見的病原體：細(xì)菌、非典型病原體與病毒具體概括為“四菌、三體加病毒”四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒,30,臨床征象對病原學(xué)的提示,細(xì)菌性感染1.腋溫38.5C2.呼吸增快3.存在胸壁吸氣性凹陷4.可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀5.臨床癥狀和胸片呈肺實(shí)變癥狀,而不是肺不張征象6.注意可能并存其他病原感染,31,病毒性感染多見于嬰幼兒腋溫一般 38.5C(腺病毒除外)呼吸正?；蚣涌齑Q癥狀常見明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過度充氣體征胸片示肺部過度充氣、斑片狀肺不張、大葉肺不張,32,支原體肺炎多見于學(xué)齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒喘鳴、關(guān)節(jié)痛、 頭痛，咳嗽癥狀突出胸片無固定模式：肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大，均可單獨(dú)或同時(shí)存在，還可出現(xiàn)胸腔積液,33,沙眼衣原體肺炎 常有非特異的斷續(xù)咳嗽、無發(fā)熱或僅有低熱，細(xì)濕羅音比喘鳴多見 胸片有浸潤陰影，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物史,34,肺炎鏈球菌性肺炎,病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。 多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀【II】 要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克,35,葡萄球菌性肺炎,起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】 易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫 早期胸片征象少，而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等,36,流感嗜血桿菌性肺炎,嬰幼兒為主，起病較緩，常繼發(fā)于流行性感冒常有痙攣性咳嗽或喘鳴 全身癥狀重、中毒癥狀明顯 小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等 胸片可示粟粒狀陰影【III】,37,診 斷,典型病例 臨床上根據(jù)發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀、肺部體征或胸部X線肺實(shí)質(zhì)浸潤影可作出肺炎診斷但應(yīng)特別注意，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時(shí)難以根據(jù)臨床癥狀與體征區(qū)分,38,診 斷,判斷病情的輕重 是否合并心肌炎、心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學(xué)診斷 細(xì)菌性、病毒、支原體、衣原體等若為反復(fù)發(fā)作，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因,39,反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病變,免疫缺陷病 先天性支氣管肺發(fā)育不良 先天性氣道畸形 先天性心臟畸形 原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 囊性纖維性變氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫 支氣管擴(kuò)張反復(fù)吸入嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良,40,治 療,護(hù)理 要保持病室安靜和整潔，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，以保持空氣清新，注意室內(nèi)空氣溫度和濕度（室溫20左右，相對濕度以60%為宜）,41,對癥,氧療退熱止咳、祛痰，保持氣道通暢 及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（霧化 吸痰）解痙平喘糾正水和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥治療,42,氧療-是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，但應(yīng)注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。若患兒血氧飽和度92%，應(yīng)考慮給氧。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測血?dú)夥治觥⒑粑?、心率、體溫等指標(biāo) 常用氧療方法： （1）鼻導(dǎo)管法（2） 面罩給氧法（3）頭罩給氧（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）,43,液體支持治療,一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液對于進(jìn)食困難兒童，可靜脈補(bǔ)充液體，總液量以60-80mL.kg-1.d-1為宜高熱及喘憋嚴(yán)重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當(dāng)偏高一般可選用1/4-1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5mL.kg-1.h-1以下,44,營養(yǎng)支持,體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭營養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療的過程,45,免疫支持治療,丙種球蛋白-除可封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及促進(jìn)溶菌作用外，同時(shí)可通過IgG Fc段激活巨噬細(xì)胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)抗感染能力和調(diào)理能力，有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用重癥肺炎400mg/kg.d，3-5d,46,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,一般肺炎不需應(yīng)用激素，但腎上腺皮質(zhì)激素能抑制病原體毒素反應(yīng)，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對于重癥肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應(yīng)用的情況下給予，用藥一般不超過3-5d可選用甲強(qiáng)龍2mg/kg靜滴或地塞米松0.5mg/kg/d 靜滴或潑尼松1-2mg/kg/d口服,47,治療并存疾病及并發(fā)癥,佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良 膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及胸腔閉式 引流肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病、稀釋性低鈉血癥,48,物理治療,病程遷延不愈或肺部羅音消散較慢，可選用局部物理療法以促進(jìn)炎癥的吸收。方法有局部使用微波、超短波或紅外線照射，每天1次，7-10d為一個(gè)療程,49,病原治療,抗病原治療需要考慮的問題： 使用指征 選擇藥物和劑量 使用途徑和方法 療程 藥物聯(lián)合治療 藥物對機(jī)體不良作用 用藥依從性,50,抗病毒治療 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效 干擾素 合胞病毒肺炎有效 更昔洛韋 巨細(xì)胞病毒有效 一般性支持治療、對癥治療和加強(qiáng)護(hù)理等，特異性的病因治療有限,病原治療,51,病原治療,抗生素治療 選擇敏感藥物 早期給藥 聯(lián)合用藥（重癥） 選用滲入下呼吸道濃度高的藥 足量、足療程、靜脈用藥,52,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求,根據(jù)抗生素機(jī)體致病菌三者關(guān)系，選擇適宜、有效、安全的抗生素并規(guī)范使用 經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素要考慮能覆蓋肺炎最常見病原菌，包括支原體、衣原體等,53,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求,對于重癥肺炎或病原不甚明確的肺炎初治經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可聯(lián)合用藥，以增加藥物間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機(jī)會(huì) 臨床上在病初細(xì)菌與非典型菌感染無法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細(xì)菌感染時(shí)往往將-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類合用,54,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的要求,青霉素和頭孢菌素一般應(yīng)避免聯(lián)合使用，因可能競爭相同靶位，互相干擾抗菌活性 覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性及革蘭陽性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，病情嚴(yán)重而病原不甚明確時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。,55,抗病原微生物目標(biāo)治療,一旦明確病原，應(yīng)立即開始針對性強(qiáng)的目標(biāo)治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇霉素 SA: MSSA/MSSE 首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素,56,抗病原微生物目標(biāo)治療,肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類 厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平產(chǎn)ESBLs（超廣譜- 內(nèi)酰胺酶）：亞胺培南、美羅培南 產(chǎn)AmpC酶（產(chǎn)頭孢菌素酶） ：頭孢吡肟,57,抗生素的臨床病程和療效評價(jià),療程視不同病原，病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，治療肺炎勿過早停藥，也不可用藥過長 一般抗生素用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-7d，SP肺炎7-10d，流感嗜血桿菌肺炎14d，腸桿菌肺炎14-21d，銅綠假單胞桿菌肺炎21-28d，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21d或更長，真菌性肺炎療程1-2個(gè)月,58,抗生素的臨床病程和療效評價(jià),初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日 一般用藥3d內(nèi)只要病情穩(wěn)定或臨床上有好轉(zhuǎn)跡象，如體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥