良性陣發(fā)性位置性眩暈診治指南,1,耳石癥BPPV,良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國(guó)外最新指南的同時(shí)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)國(guó)情，制定出臺(tái)了良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)。,2,耳石癥BPPV,診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)。2位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。3排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。,3,耳石癥BPPV,眼震特征(一)概述1潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。2時(shí)程：管結(jié)石癥眼震短于1 min，而嵴帽結(jié)石癥長(zhǎng)于1 min。3強(qiáng)度：管結(jié)石癥呈漸強(qiáng)-漸弱改變，而嵴帽結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。4疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。,4,耳石癥BPPV,(二)各類BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn)1后半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)(side-lying test)中患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。,5,耳石癥BPPV,2外半規(guī)管BPPV：(1)眼震分型：水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時(shí)間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅穑掷m(xù)時(shí)間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時(shí)間1 min，且與體位維持時(shí)間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。(2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時(shí)，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低頭-仰頭試驗(yàn)(bow and lean test)、坐位一仰臥位試驗(yàn)(lying-down test)等加以輔助判斷。,6,耳石癥BPPV,3前半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗(yàn)或正中深懸頭位試驗(yàn)(straight head-hanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。4多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗(yàn)可誘發(fā)相對(duì)應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。注：描述眼震垂直方向時(shí)，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標(biāo)志、其快相所指的方向。,7,耳石癥BPPV,診斷分級(jí)(一)確定診斷1相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。2位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時(shí)間通常不超過1 min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。3排除其他疾病。,8,耳石癥BPPV,(二)可能診斷1相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時(shí)間通常不超過1 min。2位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震。3排除其他疾病。注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)可能會(huì)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,9,耳石癥BPPV,(三)存在爭(zhēng)議的綜合征1相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。2位置試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個(gè)位置試驗(yàn)中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時(shí)出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。注：存在爭(zhēng)議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，包括前半規(guī)管管結(jié)石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管結(jié)石癥等，對(duì)此類患者需要重點(diǎn)和中樞性位置性眩暈相鑒別。,10,耳石癥BPPV,輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說，可部分解釋持續(xù)向地性位置性眼震(direction-changingpositional nystagmus，DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床特征包括：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中出現(xiàn)持續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時(shí)水平眼震向患側(cè)，仰臥位時(shí)水平眼震向健側(cè)，可以找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時(shí)，需排除中樞病變,11,耳石癥BPPV,檢查基本檢查BPPV的基本檢查為位置試驗(yàn)?？蛇x檢查1前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動(dòng)、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺主觀水平視覺等。2聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。,12,耳石癥BPPV,3影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。4平衡功能檢查：靜態(tài)或動(dòng)態(tài)姿勢(shì)描記、平衡感覺整合能力測(cè)試以及步態(tài)評(píng)價(jià)等。5病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。,13,耳石癥BPPV,治療耳石復(fù)位耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡(jiǎn)便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法。,14,耳石癥BPPV,(一)手法復(fù)位1后半規(guī)管BPPV(占80%-90%)：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時(shí)幾種方法可重復(fù)或交替使用。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。,15,耳石癥BPPV,2外半規(guī)管BPPV（占10%）：(1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健側(cè))。上述方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用。(2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。,16,耳石癥BPPV,3前半規(guī)管BPPV（占2%）：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。4多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔17 d進(jìn)行。,17,耳石癥BPPV,注：水平離地性眼震B(yǎng)PPV患者眼震強(qiáng)度弱、持續(xù)時(shí)間短的一側(cè)為患側(cè)，故此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理眼震強(qiáng)度弱的一側(cè)外半規(guī)管BPPV。,18,耳石癥BPPV,(二)耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。,19,耳石癥BPPV,藥物治療原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。1當(dāng)合并其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療該類疾病。2復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。3因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。,20,耳石癥BPPV,手術(shù)治療對(duì)于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。,21,耳石癥BPPV,前庭康復(fù)訓(xùn)練前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對(duì)復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。療效評(píng)估,22,耳石癥BPPV,評(píng)估指標(biāo)1主要評(píng)估指標(biāo)：位置性眩暈(主觀評(píng)估)。2次要評(píng)估指標(biāo)：位置性眼震(客觀評(píng)估)。3輔晰耳鉆指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評(píng)估工具是頭暈殘障問卷(DHI)。注：療效評(píng)估以患者的主觀感受為主，如位置性眩暈消失則可認(rèn)為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗(yàn)，根據(jù)位置性眼震的結(jié)果綜合判斷療效。,23,耳石癥BPPV,評(píng)估時(shí)機(jī)可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)估。1即時(shí)評(píng)估：初始治療完成后1 d。2短期評(píng)估：初始治療完成后1周。3長(zhǎng)期評(píng)估：初始治療完成后1個(gè)月。注：即時(shí)評(píng)估的目的是評(píng)價(jià)耳石復(fù)位的療效；短期評(píng)估的目的是