頭痛的規(guī)范化診治,1,頭痛的負(fù)擔(dān),頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；在全球范圍內(nèi)，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；我們國家對(duì)頭痛的重視不足，診斷和治療不盡如人意。,2,我國原發(fā)性頭痛的年患病率,3,4,門診頭痛患者就診狀況,以頭痛為主訴患者：共連續(xù)性調(diào)查9282例門診患者；其中以頭痛為主訴患者1806例，占門診患者的19.5%。,4,城鄉(xiāng)原發(fā)性頭痛患者頭痛診療費(fèi)用,5,以頭痛為主訴,頭痛主訴患者占普通神經(jīng)科門診的近1/5；原發(fā)性頭痛，特別是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見的頭痛類型；偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和一些慢性頭痛是最常見的頭痛類型，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛，同時(shí)也是導(dǎo)致頭痛傷殘最常見的原因；一位頭痛患者可以有多種頭痛類型。,6,7,門診原發(fā)類型頭痛構(gòu)成,7,頭痛的診斷,8,頭痛病史采集,頭痛診斷缺乏有用的診斷檢測；“病史特征”在頭痛診斷尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷中起著很重要的作用；預(yù)警癥狀對(duì)于一些嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛的診斷尤其重要。,9,病史采集的內(nèi)容,頭痛類型：患者可以有多少種頭痛類型,每種類型均須有明確病史！頭痛時(shí)間：病程；發(fā)作頻率，及類型（發(fā)作性，每日/持續(xù)性）；每次持續(xù)時(shí)間？頭痛特征：部位（固定？游走性？） 頭痛程度? 頭痛性質(zhì)? 伴隨癥狀？ 誘發(fā)原因：觸發(fā)因素？加重和（或）緩解因素？處理措施：頭痛時(shí)正在做什么事情？日常生活或社會(huì)功能有多少被限制？服用藥物？如何服用？療效？發(fā)作間期健康狀況：完全正常？有否殘留癥狀？對(duì)再發(fā)是否關(guān)注，焦慮、擔(dān)心？,10,病史中的預(yù)警癥狀,任何新發(fā)頭痛均應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或突然發(fā)作的強(qiáng)烈頭痛常常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；先兆持續(xù)1小時(shí)，或包括運(yùn)動(dòng)乏力的非典型先兆頭痛，可以是TIA或卒中的癥狀；僅有先兆，但既往無先兆偏頭痛病史，常提示TIA或卒中；在使用復(fù)合口服避孕藥的患者中首次出現(xiàn)先兆，提示有卒中的危險(xiǎn)；50歲的新發(fā)頭痛患者，常提示顳動(dòng)脈炎或顱內(nèi)腫瘤，青春期前兒童出現(xiàn)的頭痛同樣需要謹(jǐn)慎；頭痛進(jìn)行性加重，持續(xù)數(shù)周或更長，可提示顱內(nèi)占位性病變；體位改變或做其他升高顱內(nèi)壓的動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，可提示顱內(nèi)腫瘤；有腫瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛。,11,頭痛患者的體格檢查,多無體征；叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見一些體征。當(dāng)患者病史提示繼發(fā)性頭痛時(shí)，體格檢查顯示的預(yù)警癥狀尤為重要，如：頭痛伴隨發(fā)熱；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。,12,頭痛患者的輔助檢查：,血液檢查：對(duì)50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，則應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢查。腦電圖(EEG)無助于頭痛的日常評(píng)估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)檢查不能幫助偏頭痛的診斷；腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛；凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢查；當(dāng)患者病史或體征提示為繼發(fā)性頭痛時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查是有必要的；,13,常見類型頭痛特征 偏頭痛,主要有兩種亞型：無先兆偏頭痛和先兆偏頭痛；同一個(gè)患者可能同時(shí)符合兩種亞型。,14,常見類型頭痛特征 偏頭痛,無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) BDB.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時(shí)（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患,15,常見類型頭痛特征 偏頭痛,先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患,16,常見類型頭痛特征 緊張型頭痛,根據(jù)每月發(fā)作的天數(shù)可分為： 1 次/月：偶發(fā)性緊張型頭痛； 1-14次/月(頻發(fā)性緊張型頭痛) ； 15 ( 慢性緊張型頭痛)。后兩種在臨床中尤為重要。,17,常見類型頭痛特征： 緊張型頭痛,A. 至少有符合BE 標(biāo)準(zhǔn)的10 次發(fā)作。B. 頭痛持續(xù)30min7d。C. 疼痛至少具有以下2 個(gè)特征: 壓迫/ 緊縮感(非搏動(dòng)性)；輕或中度(不影響日常生活) ；雙側(cè)性；日常生活如行走或上樓梯不加重疼痛。D. 具有以下一項(xiàng): 無惡心和/ 或嘔吐(可以厭食) ；通常無畏光和畏聲,或僅出現(xiàn)其中之一。E. 不歸因于其他疾病。,18,常見類型頭痛特征： 叢集性頭痛,A. 有5次以上頭痛發(fā)作符合下列BD項(xiàng)的條件B. 未治療時(shí)為單側(cè)性的重極重度頭痛,存在于眶、眶上或顳部中的至少一處,發(fā)作持續(xù)15180分鐘C. 在頭痛的一側(cè),至少伴有下列特征的一項(xiàng): 1. 結(jié)膜充血和/或流淚 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼瞼浮腫 4. 額部和面部出汗 5. 瞳孔縮小和/或眼瞼下垂 6. 無法冷靜或興奮的樣子D. 發(fā)作頻率為1次/2日8次/日E. 排除其它病因,19,常見類型頭痛特征： 叢集性頭痛,周期性：如鐘表一樣規(guī)律發(fā)作性叢集性頭痛：叢集期：7天至1年，間歇期14天，甚至數(shù)月或數(shù)年，偶爾小發(fā)作（3月；b單純鎮(zhèn)痛藥15 天/月，規(guī)律使用3月；在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重；,21,22,頭痛患者的管理,23, 認(rèn)識(shí)頭痛的負(fù)擔(dān),反復(fù)失能頭痛發(fā)作不僅給病人造成負(fù)擔(dān)，也會(huì)對(duì)其他人產(chǎn)生影響，包括患者的家人、同事及其雇主；反復(fù)失能頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的改變，如發(fā)作時(shí)的反應(yīng)或?yàn)楸苊獍l(fā)作所導(dǎo)致的生活方式改變；因此，發(fā)作性頭痛會(huì)給患者的生活帶來持久性的影響。,24, 頭痛治療的現(xiàn)實(shí)目標(biāo),頭痛不能被徹底治愈，但是大多數(shù)病人可以得到有效的控制；頭痛患者步入老年后，頭痛?？勺园l(fā)的緩解或消失；積極尋找誘因，并盡量避免；鼓勵(lì)患者記錄頭痛日記。,25,頭痛的治療,26,防止原則,27, 偏頭痛的治療,分兩種：急性止痛和預(yù)防性治療；急性止痛；止痛藥，必要時(shí)加用止吐藥非特異性藥物：非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑阿片類藥物、類固醇類特異性藥物：曲普坦類,28,急性止痛：非甾體類抗炎藥,29,急性止痛：曲普坦類,30,止吐藥及促胃動(dòng)力藥,31,急性期治療藥物的選擇和使用原則,根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定；“階梯法”，即發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再加用特異性藥物； “分層法”，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物；醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物；特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天。,32,預(yù)防性治療,目的：減少頭痛發(fā)展頻率及頭痛程度減輕頭痛發(fā)作所導(dǎo)致的功能損失增加對(duì)急性治療的反應(yīng),33,預(yù)防性治療的指證,總的來說，何時(shí)開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。通常，存在以下情況時(shí)應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損（根據(jù)患者的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時(shí)以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。,34,預(yù)防性治療策略,長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為,35,預(yù)防性治療藥物,受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、輔酶Q10等,36,37, 緊張型頭痛的治療,包括急性期藥物治療或預(yù)防性治療藥物治療緊張型頭痛雖然療效有限，但對(duì)于很多患者還是有效的由于存在藥物過度使用的風(fēng)險(xiǎn)，頭痛頻發(fā)時(shí)的急性藥物治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎,38,急性止痛治療,2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛患者可使用非處方類藥物進(jìn)行對(duì)癥止痛治療，如：乙酰水楊酸600-1000mg(只限成年人)布洛芬400-800mg撲熱息痛1000mg，作用欠佳發(fā)作頻率2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛，預(yù)防性治療應(yīng)當(dāng)替代急性止痛治療，而并非兩者相加；上述治療對(duì)于慢性緊張型頭痛的患者可能無效，同時(shí)也會(huì)增加患者發(fā)生藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。,39,預(yù)防性治療,頻發(fā)或慢性緊張型頭痛可選擇阿米替林10-100mg，夜間服用；去甲替林的抗膽堿能副作用更少，但其療效支持證據(jù)也更少(阿米替林可以被同等劑量的去甲替林取代)。,40,預(yù)防性治療的原則,低劑量起始（10mg)，10-25mg/12周遞增，直到耐受；記錄頭痛日歷以便用于評(píng)估療效和提高患者的依從性；預(yù)防性治療達(dá)到最低的觀察療效可能需要2 - 3個(gè)月，不能過早停用認(rèn)為無效的藥物； 逐漸減量應(yīng)當(dāng)在癥狀得到很好控制6個(gè)月后,但有時(shí)也可適當(dāng)延長治療。,41, 叢集性頭痛的治療,叢集性頭痛的處理最好是由有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行診療；周期性和慢性叢集性頭痛的治療目標(biāo)都是減少總發(fā)作，但并不是能夠完全實(shí)現(xiàn)；急性期藥物治療和預(yù)防發(fā)作治療都有作用,但在大多數(shù)情況下預(yù)防性藥物是治療的主要方法。,42,叢集性頭痛的治療,急性期治療舒馬曲坦6mg皮下注射是唯一被證明高度有效的急性期治療,但建議使用不能超過一天兩次；100%氧7L/min持續(xù)15分鐘(需要一個(gè)非復(fù)吸面具和調(diào)節(jié)閥)對(duì)部分病人有效,可以根據(jù)需要盡可能地頻繁使用；止痛劑包括阿片類藥物等都不用于治療叢集性頭痛。,43,叢集性頭痛的治療,預(yù)防性治療原則權(quán)衡療效和藥物毒性后，專家們建議使用下面表格中的藥物；發(fā)作性叢集性頭痛的預(yù)防發(fā)作治療應(yīng)該在一個(gè)頭痛叢集期開始后及早使用，并且應(yīng)當(dāng)在叢集期后2周內(nèi)逐漸減量止停止(除了只是短期應(yīng)用的潑尼松龍)；慢性叢集性頭痛的治療可能需要長期持續(xù)；一種藥物治療失敗可換用另外其他藥物；可以嘗試聯(lián)合治療,但同時(shí)也會(huì)明顯增加潛在的毒性。,44,預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作的藥物,45, MOH的治療,MOH的管理進(jìn)行早期教育比治療更好；一旦藥物過度使用發(fā)生，應(yīng)及早干預(yù)；對(duì)已發(fā)展成藥物過度使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過度使用的藥物；藥物過度使用性頭痛的長期預(yù)后主要取決于過度使用藥物的時(shí)間。,46,MOH治療目標(biāo),第一個(gè)目標(biāo)是成功撤退過度使用的藥物；第二個(gè)目標(biāo)是從藥物過度使用性頭痛中恢復(fù)過來；第三個(gè)目標(biāo)是重新檢查和評(píng)估潛在的原發(fā)性頭痛（偏頭痛或者緊張性頭痛）； 第四個(gè)目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。,47,MOH治療原則,正確認(rèn)識(shí)“治療”在頭痛治療中的作用，往往是頭痛治療成功的關(guān)鍵；確?；颊咚幬锍吠撕蟮那闆r良好；大多數(shù)患者突然撤藥是非常成功的，很少需要到醫(yī)院接受治療；撤藥的初期可能會(huì)導(dǎo)致頭痛的惡化，應(yīng)該避免一些非必要的生活方式的干擾（可給予12周的病假）；通常在撤藥后12周，頭痛的癥狀將有所改善；完全恢復(fù)需要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。,48,頭痛患者的轉(zhuǎn)診,49,以下情況可推薦給頭痛專家,詳細(xì)詢問后頭痛診斷仍不確定；叢集性頭痛的診斷（大多數(shù)病例最好由專家處理）頭痛進(jìn)行性惡化持續(xù)數(shù)周或更久伴有高顱壓或低顱壓性質(zhì)等體位變化的頭痛伴有難以解釋發(fā)熱的頭痛伴有難以解釋體征的頭痛長期頭痛處理失敗共患其他疾病，需要專家處理合并有冠心病危險(xiǎn)因素，使用曲譜坦類藥物之前需要咨詢心臟病學(xué)專家,50,懷疑嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛，或者需要排除其它嚴(yán)重疾?。⒓赐扑]給專家）如：患者出現(xiàn)任何一種新發(fā)的或難以預(yù)見的頭痛，尤其是：新發(fā)的霹靂樣頭痛（突然發(fā)作或爆裂樣的強(qiáng)烈頭痛）50歲患者的新發(fā)頭痛青春期前兒童的新發(fā)頭痛癌癥、艾滋病或者免疫缺陷患者的新發(fā)頭痛不常見的偏頭痛先兆，尤其是：先兆持續(xù)1小時(shí)先兆以運(yùn)動(dòng)乏力為特征僅有先兆沒有頭痛，且在既往發(fā)作中未曾出現(xiàn)首次發(fā)生先兆并且口服避孕藥,51,頭痛與卒中及其危險(xiǎn)因素的關(guān)系,52,原發(fā)性頭痛 1 偏頭痛 2 緊張性頭痛 3 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 4 其它原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 5 歸因于頭頸部外傷的頭痛 6 歸因于頭頸部血管病變的頭痛 7 歸因于非血管性顱內(nèi)病變的頭痛 8 歸因于物質(zhì)或其戒斷的頭痛 9 歸因于感染的頭痛 10 歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致頭痛 11 歸因于顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、 口或其他面或顱組織疾患的頭痛或面痛 12 歸因于精神疾病的頭痛顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)性面痛及其它頭痛 13 顱神經(jīng)痛、中樞源性面痛 14 其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性 面痛,缺血性卒中 1 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 2 小血管病 3 心源性栓子 4 其他原因出血性卒中 1 高血壓相關(guān)的小血管病 2 腦淀粉樣血管病 3 出血體質(zhì) 4 血管畸形 5 其他原因脊髓卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血 1 歸因于動(dòng)脈瘤破裂的SAH 2 歸因于動(dòng)脈夾層的SAH 3 歸因于外傷的SAH 4 歸因于新生物的SAH 5 原因不清腦靜脈血栓形成,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,Classification of Stroke Subtypes. Cerebrovasc Dis 2009;27(5):493-501.,國際頭痛分類-2004,新卒中分類-2009,53,MA 卒中+TIA,MA 缺血性卒中,一、原發(fā)性頭痛與卒中,一項(xiàng)45歲以上女性的大型前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn): MA患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較無偏頭痛患者增加, 相對(duì)危險(xiǎn)度為1.91 (95%CI, 1.17-3.10; P=0.01); MO患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)不增加。2,原發(fā)性頭痛是否增加卒中風(fēng)險(xiǎn)？ 目前研究主要集中在偏頭痛與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性方面。,2006,MA 小腦梗死,MA 缺血性卒中,一納入12,750名美國、既往有偏頭痛或其他有偏頭痛特征頭痛病史患者的研究發(fā)現(xiàn): MA與卒中癥狀(OR 5.46, 95%CI, 3.64-8.18), TIA癥狀(OR 4.28, 95%CI, 3.02-6.08)及其他缺血性卒中事件(OR 2.81, 95%CI, 1.60-4.92)有很強(qiáng)的相關(guān)性。其他伴有先兆的頭痛與卒中(OR 3.68, 95%CI, 2.26-5.99)及TIA癥狀(OR 4.53, 95% CI, 3.08-6.67)也有顯著的相關(guān)性。1,1.Headache, Cerebrovascular Symptoms and Stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology 2005 10;64(9):1573-7.,2.Migraine and Risk of Cardiovascular Disease in Women. JAMA. 2006 Jul 19;296(3):283-91.,2005,2010,對(duì)27,840女性11.9年的隨訪發(fā)現(xiàn): MA患者患缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍, 且缺乏某一項(xiàng)偏頭痛特征的MA患者中更明顯。無惡心或嘔吐者最明顯(HR=3.27; 95%CI=1.935.51; p0.0001)。4,3.Migraine Headache in Middle-Age and Late-Life Brain Infarcts. JAMA. 2009 Jun 24;301(24):2563-70.,4.Migraine, Migraine Features, and Cardiovascular Disease. Headache 2010 Jun;50(6):1031-40.,MRI發(fā)現(xiàn): 中年MA患者較無偏頭痛患者晚發(fā)型小腦梗死的發(fā)生率增加, 風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。MA女性較無頭痛的女性更常見(31% vs 25%, p0.04); 女性MA小腦部位梗死比其他部位梗死更常見 (23% vs 15%, p0.001)。男性中無差異。3,2009,54,原發(fā)性頭痛與卒中,偏頭痛增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不明確，可能原因如下2 ： 1 栓塞及血液灌注不足 2 循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目及功能下降 3 心血管危險(xiǎn)因素增加 4 PFO的患病率增加 5 偏頭痛特異性藥物的使用 6 共同的易感基因,1.Headache, Migraine, and Structural Brain Lesions and Function: Population Based Epidemiology of Vascular Ageing-MRI Study. BMJ 2011;342:c7357.,2.Decreased Number and Function of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Migraine. Neurology 2008,一項(xiàng)基于人群的780名患者(平均年齡69歲, 58.5%女性)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn): 僅MA為與腦梗塞有強(qiáng)相關(guān)性的頭痛類型(3.4, 1.2-9.3)。與無嚴(yán)重頭痛病史的受試者相比，所有偏頭痛及其他頭痛病史者患腦梗的風(fēng)險(xiǎn)均不增加。僅MA患者風(fēng)險(xiǎn)增加超過3倍(3.4, 1.2-9.3)。進(jìn)一步研究提示MA患者患多發(fā)性梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加(3.7, 0.8-17.3)。1,2011,55,二、繼發(fā)性頭痛與卒中,繼發(fā)性頭痛：指運(yùn)用目前的臨床技術(shù)檢查方法，能檢測到與頭痛癥狀相關(guān)聯(lián) 的病理改變的頭痛，它是疾病的一個(gè)癥狀，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病。 ICDII繼發(fā)性頭痛中和卒中相關(guān)的頭痛類型是 6歸因于血管病變的頭痛：即當(dāng)一種新發(fā)頭痛第一次發(fā)作和一種血管疾病有密切的聯(lián)系時(shí)，可以定義為歸因于血管疾病的繼發(fā)性頭痛，即使這種頭痛具有偏頭痛，緊張性頭痛或叢集性頭痛的特征。,卒中所致的繼發(fā)性頭痛。,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,TIA或缺血性卒中,非外傷性顱內(nèi)出血,未破裂的血管畸形,動(dòng)脈炎,其他顱內(nèi) 血管疾病,腦靜脈 血栓形成,頸動(dòng)脈或錐動(dòng)脈,56,繼發(fā)性頭痛與卒中,一項(xiàng)182名缺血性卒中患者研究表明，34%患者在卒中發(fā)作72小時(shí)內(nèi)以頭痛為主訴。頭痛在有以下特征的患者中更常見：70歲，不吸煙，既往偏頭痛病史，表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，惡心/嘔吐/視野缺損。椎基底動(dòng)脈卒中(57%) 較頸動(dòng)脈區(qū)域卒中(20%)更常發(fā)生頭痛，其中大腦后動(dòng)脈(90%)和小腦梗死(80%)中最常見。1,頭 痛,顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,偏頭痛性腦梗死,缺血性卒中,1.A Multivariate Study of Headache Associated with Ischemic Stroke. Headache 1995 Jun;35(6):315-9.,歸因于缺血性卒中的頭痛缺血性卒中的頭痛伴隨有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，可以和原發(fā)性頭痛(常為中度頭痛且并沒有特定的體征)相鑒別。,一項(xiàng)醫(yī)院238名急性卒中病人研究表明：65%的病人在卒中前后3天內(nèi)發(fā)生了頭痛，卒中的頭痛類型可分為緊張性頭痛，偏頭痛樣頭痛及其他頭痛類型。既往有TTH和M的患者常再次經(jīng)歷以往的頭痛類型。后循環(huán)卒中比前循環(huán)卒中更易發(fā)生頭痛。1/4急性卒中患者發(fā)生頭痛， 單側(cè)頭痛常位于卒中損傷的同側(cè)，頭痛的嚴(yán)重程度和卒中損傷的大小無關(guān)。2,2.Headache in Stroke. Stroke. 1993;24:1621-1624.,57,繼發(fā)性頭痛與卒中,歸因于顱內(nèi)出血的頭痛 對(duì)于歸因于顱內(nèi)出血的頭痛國內(nèi)外研究較少。但是頭痛是顱內(nèi)出血的一個(gè)常見癥狀。在診斷為顱內(nèi)出血的兒童患者中，77% 表現(xiàn)有頭痛 。其中，41%表現(xiàn)為突發(fā)，9% 在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。,A 10-year experience in paediatric spontaneous cerebral haemorrhage.SWiSS Med Wkly. 2008 Feb 9;138(5-6):59-69.,歸因于蛛網(wǎng)膜下腔出血的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是最常見的突發(fā)的劇烈頭痛的原因之一(霹靂樣頭痛)，預(yù)后不良(50%的SAH病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡，50%幸存者留有殘疾后遺癥)。除創(chuàng)傷外，80%的SAH發(fā)生源于囊狀動(dòng)脈瘤的突然破裂。,偏頭痛性腦梗死 MI一種或多種偏頭痛先兆癥狀或體征與經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的缺血性卒中的部位相關(guān)。MI占所有缺血性卒中的比例約為0.5%-1.5%，而在年輕缺血性卒中患者人群中，其比例高達(dá)10%-14%。可能是由于局部腦血流減少和血小板功能異常所致。由于受診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制以及流行病學(xué)研究的缺點(diǎn)，目前的研究數(shù)據(jù)可能包括部分偏頭痛相關(guān)腦梗塞的患者，導(dǎo)致MI可能存在過度診斷。,58,三、頭痛與卒中危險(xiǎn)因素,頭痛對(duì)SBP及DBP有不同效應(yīng)，即與SBP正相關(guān)，與DBP負(fù)相關(guān)。,頭痛與原發(fā)性高血壓,頭痛常被看作是一種高血壓癥狀，但頭痛與高血壓的關(guān)系一直存在爭議。由動(dòng)脈血壓紊亂所致頭痛收錄于ICDII的10.3歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致頭痛。,正相關(guān),負(fù)相關(guān),無關(guān),于所有年齡組, 頭痛病人高血壓發(fā)生率均高于普通人群，對(duì)年齡和性別校正后發(fā)現(xiàn)高血壓在TTH，特別是CTTH，較于M中更常見。,Hypertension in Headache Patients? A Clinical Study. Acta Neurol Scand. 2005 Oct;112(4):259-64.,輕度或中度高血壓不引起明顯的頭痛。,The International Classification of Headache Disorders 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1160.,SBP150mmHg者較SBP140者患非偏頭痛樣頭痛的風(fēng)險(xiǎn)降低30%，隨著DBP增加，患非偏頭痛樣頭痛的風(fēng)險(xiǎn)降低。,Headache, Migraine and Cardiovascular Risk Factors: the HUNT Study. Eur J Neurol. 2011 Mar;18(3):504-11.,多重效應(yīng),Migraine and Hypertension. Neurol Sci 2008 May;29 Suppl 1:S37-9.,59,頭痛與卒中危險(xiǎn)因素,頭痛與原發(fā)性高血壓,確診高血壓的偏頭痛患者，良好的血壓控制有益于頭痛治療，血壓控制不良可能加重偏頭痛的發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度。應(yīng)注意許多降壓藥可引起頭痛，而一些治療偏頭痛的藥物則能加重高血壓。,Hypertension as a Risk Factor for Migraine Chronification. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3.,高血壓與CM有關(guān)，且可能引起偏頭痛的慢性化。機(jī)制：高血壓可能擴(kuò)大偏頭痛對(duì)血管壁的作用，進(jìn)一步加重腦血管的內(nèi)皮功能障礙。因此提倡對(duì)有不能解釋的頭痛發(fā)作頻率增加的患者進(jìn)行血壓監(jiān)測。,Migraine and Hypertension. Is There a Relationship? Aust Fam Physician. 2001 May;30(5):461-5.,60,頭痛與卒中危險(xiǎn)因素,目前關(guān)于頭痛和糖尿病的流行病學(xué)研究結(jié)果存在很大爭議，幾個(gè)基于臨床及人群的研究結(jié)論都不一致。與對(duì)照組及無糖尿病患者相比，偏頭痛在糖尿病患者中的發(fā)病率降低，升高，或無明顯差異都有報(bào)道。有研究顯示，在青年