1、心臟驟停和心臟性猝死,長沙市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 內(nèi) 科 教 研 室 陽旭軍 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科,海 曼華羅庚 張秀敏侯躍華 何繼光鄭培民 老年人嬰幼兒 娛樂場所交通工具中 運(yùn)動中休息中 工作崗位睡眠中 SCD給家庭帶來災(zāi)難 給社會帶來不安,猝死與社會,猝死的不可預(yù)見性 猝死原因的難確定性 猝死救治的難成功性 猝死危險因素的難去除性 “健康”人群難以糾正的自信性 發(fā)生時間、地點(diǎn)的廣泛性,年齡跨度的寬闊性 不可控性高發(fā)病率 猝死高危人群從事與公共安全相威脅的職業(yè)的難控性 恐懼 不理解 糾紛,心臟性猝死的定義,由各種原因所引起的，以急性癥狀開始1h驟然意識喪失（快

2、速）為前驅(qū)的自然死亡。不論是否知道病人已患有心臟病，死亡的時間和形式是不可預(yù)料的 4個基本要素：顧及醫(yī)學(xué)、科學(xué)、法律、社會 （1）前驅(qū)癥狀 （2）開始 （3）心臟驟停 （4）生物學(xué)死亡,心臟性猝死的時間參數(shù),前驅(qū)癥狀 終末事件的開始 心臟驟停 生物學(xué)死亡 幾天幾個月 瞬間1小時 幾分鐘幾周,新的或加重的 心血管癥狀 胸痛 心悸 呼吸困難 軟弱,臨床狀態(tài)的 突然改變 心律失常 低血壓 胸痛 呼吸困難 眩暈,突然虛脫 喪失有效循環(huán) 意失喪失,復(fù)蘇失敗或初 步復(fù)蘇后的電 機(jī)械的中樞 神經(jīng)功能喪失,心臟性猝死有關(guān)術(shù)語的定義,術(shù)語 定義 限制或例外 死亡 所有生物功能的 無 不可逆性停止 心臟驟停 突然

3、心泵功能停止 很少自發(fā)逆轉(zhuǎn),干預(yù)成功 在立即干預(yù)下或可 可能性與停搏機(jī)制以及 逆轉(zhuǎn),否則引起死亡 臨床狀態(tài)有關(guān) 心血管虛脫 由于心和/或周圍 本術(shù)語為非特異性，包括 血管因素突然喪 心臟驟停及其后果，以及 失有效血流。這些 帶有自動逆轉(zhuǎn)特點(diǎn)的事件 因素可自動逆轉(zhuǎn)（ 如血管減壓劑引起 的暈厥）或通過干 預(yù)才能逆轉(zhuǎn)（如心 臟驟停時）,猝死的流行病學(xué),心臟性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）對人類生命構(gòu)成嚴(yán)重威肋，在對死因的統(tǒng)計分析提示，SCD僅次于癌癥的死亡人數(shù)，其中約80%的SCD是由伴有血流動力學(xué)障礙的室速或室顫所致,美國 每年約 45萬人SCD 中國 每年約 55萬人S

4、CD 全世界 每年約300萬人SCD 其救治成功率1% 即使在發(fā)達(dá)國家，在有良好救治設(shè)備和訓(xùn)練有素的工作者條件下，SCD的救治成功率5%,猝死的病因,年齡、遺傳、性別、與種族 生物學(xué)的危險因素與猝死 生活方式與精神社會因素 猝死與既往冠心病 心臟性猝死的病因 嬰兒猝死綜合征與兒童心臟性猝死 其它原因猝死,年齡、遺傳、性別、與種族,年齡 猝死高峰發(fā)病率年齡段：出生后6個月（嬰兒猝死綜合征）；4575歲 遺傳 SCD是潛在性冠心病的一種表現(xiàn)：先天性與遺傳性QT間期延長、肥厚梗阻性心肌病、遺傳型進(jìn)行性家族性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病SCD 性別 ： 4 種族 白人黑人 地域 城市農(nóng)村(成人) 季節(jié)、氣候、晨峰現(xiàn)象

5、,冠心病心臟性猝死的流行病學(xué)與病理生理學(xué),縱向危險 + 暫時性（急性）危險,正常情況,年齡、遺傳、性別、吸煙、脂質(zhì) 高血壓和左心室肥厚、肥胖,基本疾病,條件易感性存在結(jié)構(gòu)性基質(zhì),缺血/再灌注，血液動力學(xué)狀態(tài)，自主神經(jīng)影響， 中毒狀態(tài),室速/室顫 心臟性猝死,生活方式與精神社會因素,生活方式 吸煙者3559歲 SCD 23倍/10年 肥胖 相對體重 SCD%呈線性（39%79%） 較強(qiáng)的體力活動 猝死與總的心臟死亡率的比率 急性加強(qiáng)體力活動 MI死亡 社全心理因素 生活壓力 ； A型個性特征者； 受教育水平 心功能分級 有明顯的非線性關(guān)系 數(shù)據(jù)采自：Framinghan,猝死與既往冠心病,20%

6、 25%或更多的CAD，SCD為其首要表現(xiàn) 慢性缺血性心臟病(CIHD)的左室射血分?jǐn)?shù)（LEF） LEF明顯降低，是CAD最有力的預(yù)示因子 EF 40%,增加的危險性可由獨(dú)立于其它的危險來估計 EF30% 40%時預(yù)示危險的變化率最大 EF30%是獨(dú)立而有力的SCD預(yù)示因子 EF與心律失常所至之危險平行,CIHD的室性異位搏動(PVCS ) 30歲,PVCS 好發(fā)在具有較高可能性的CAD與SCD者中 高危PVCS :多形性、二聯(lián)律、短配對間期（R-ON-T）、連發(fā)（3個）,SCD的病因,1 冠狀動脈異常 冠狀動脈粥樣硬化 CIAD伴暫時性供/需失衡血栓形成、痙攣、體力過勞 AMI 慢性動脈粥樣

7、硬化伴心肌基質(zhì)改變,冠狀動脈先天性異常 異常起源于肺動脈 其它冠狀動靜脈瘺 左冠狀動脈起源于右Valsalva竇 右冠狀動脈起源于左Valsalva竇 發(fā)育不全或成形不全的冠狀動脈 冠狀動脈-心內(nèi)分流, 冠狀動脈栓塞 主動脈瓣或二尖瓣的心內(nèi)膜炎 主動脈瓣或二尖瓣人工瓣膜 異常的自然瓣膜或左心室附壁血栓 血小板性栓塞,冠狀動脈動脈炎 多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、巨細(xì)胞性動脈炎 粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合癥 梅毒性冠狀動脈口狹窄,各式各樣的冠狀動脈機(jī)械性阻塞 馬方綜合癥中冠狀動脈夾層動脈瘤 妊娠時冠狀動脈夾層動脈瘤 主動脈瓣粘液瘤樣息肉脫垂到冠狀動脈動脈開口 Valsalva竇裂開或破裂,冠狀

8、動脈的功能性阻塞 伴或不伴冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣 心肌橋,2 心室肌肥大 冠心病伴左心室肥大 沒有明顯冠狀動脈粥樣硬化的高血壓心臟病 繼發(fā)于瓣膜性心臟病的肥厚性心肌 肥厚性心肌病 梗阻性 非梗阻性,原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓 嚴(yán)重的慢性右心室負(fù)荷過重 妊娠時肺動脈高壓(最高危險圍產(chǎn)期),3 心肌疾病與心力衰竭 慢性充血性心力衰竭 缺血性心肌病 (特發(fā)性)擴(kuò)張性心肌病 酒精性心肌病 高血壓性心肌病 心肌炎后心肌病 產(chǎn)后心肌病,急性心力衰竭 大塊急性心肌梗死 急性心肌炎 急性酒精性心臟功能異常 主動脈瓣狹窄或人工瓣中的球瓣栓塞,心肌結(jié)構(gòu)的機(jī)械性斷裂 a 心室游離壁破裂 b二尖瓣裝置斷裂 乳頭

9、肌 腱索 瓣葉 C 室間隔破裂 無順應(yīng)性心室的急性肺水腫,4 感染、浸潤、新生物與退行性過程 急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能異常 與血管炎有關(guān)的心肌炎 肉芽瘤病（結(jié)節(jié)?。?進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥 淀粉樣變 血色素沉著癥（hemochromatosis) 特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎 南美洲錐蟲病（Chagas?。?心臟神經(jīng)節(jié)炎 致心律失常性右心室發(fā)育不良、右心室心肌病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂I養(yǎng)不良、遺傳性運(yùn)動失調(diào)Friedreich ataxia、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良 壁內(nèi)腫瘤 原發(fā)性的 轉(zhuǎn)移性的 阻塞性腔內(nèi)腫瘤 新生物的 血栓形成的,5 心臟瓣膜疾病 主動脈瓣膜狹窄/關(guān)閉不全（AS/AI） 二尖瓣斷裂 二尖

10、瓣脫垂 心內(nèi)膜炎 人工瓣功能異常,6 先天性心臟病 先天性AS或肺動脈瓣狹窄（PS） 伴艾森門格生理現(xiàn)象的右向左分流 疾病嚴(yán)重時 在臨產(chǎn)或分娩時 手術(shù)修補(bǔ)先天性心臟病后，如法四,7 電生理異常性 傳導(dǎo)系統(tǒng)異常 希氏束-浦肯野系統(tǒng)纖維化 a 原發(fā)變性（Lnegre?。?b 繼發(fā)于纖維化、鈣化的心肌硬化（cardiac skleton-Levc?。?c 病毒感染后的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化 d 遺傳性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 異常的傳導(dǎo)通道, Q-T間期延長綜合征 先天性 a 伴耳聾 b 不伴耳聾 獲得性 a 藥物作用 心臟的、抗心律失常的 非心臟的 b 電解質(zhì)異常 c 毒性物質(zhì) d 低溫 e 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,未知或

11、不肯定原因的心室顫動（Vf) 沒有可識別的結(jié)構(gòu)性或功能性原因 a 特發(fā)性心室顫動 b 短配對間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(Tdp)、多形性室速 c 在已前健康的患者中非特異性纖維脂肪性浸潤 東南亞的睡眠性死亡 a、Bangungut b、Bokkuri c、Nonlaitai,8 與神經(jīng)體液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響有關(guān)的電不穩(wěn)定性 兒茶酚胺依賴性致命性心律失常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的 心理壓力與過渡激動 與聽覺有關(guān)的 在原始文化區(qū)的“Voodoo”死亡 心臟神經(jīng)疾病 先天性Q-T間期延長,9 嬰兒猝死綜合征與兒童猝死 嬰兒猝死綜合征 呼吸控制功能未成熟 致命性心律失常的易感性 先天性心臟病 心肌炎,兒童

12、猝死 艾森門格綜合征、AS、MCH、肺動脈閉鎖 先天性心臟病糾正術(shù)后 心肌炎 未識別的結(jié)構(gòu)性或功能性原因,10 其它 極力體力活動時猝死 靜脈回流機(jī)械性干擾 急性心臟壓塞 大塊肺栓塞 急性心內(nèi)血栓形成,主 動脈的夾層動脈瘤 中毒性/代謝性紊亂 電解質(zhì)紊亂 代謝紊亂 抗心律失常藥物的致心律失常作用 非心臟藥的致心律失常作用,酷似猝死 “餐館冠脈事件” 急性酒精狀態(tài)（假日心臟） 急性哮喘發(fā)作 空氣或羊水栓塞,晚近研究發(fā)現(xiàn) Brugada綜合征 心尖球形綜合征 T波電交替 MI后碎裂QRS波,Figure 1. Episode of Sudden Death Recorded with a Holt

13、er Monitor. The episode begins as uniform ventricular tachycardia and degenerates to ventricular fibrillation and, ultimately, asystole. The period from cardiac arrest to death is less than 10 minutes.,Case 17-2004 A 42-Year-Old Woman with Cardiac Arrest Several Weeks after an Ankle Fracture Final D

14、iagnosis Cardiac arrest due to a pulmonary embolus.,A 13-year-old boy in good health was a batter in a Little League baseball game. He pivoted his body toward the field to avoid an inside pitch, was struck over the precordium, and collapsed to the ground, unconscious. Two physician bystanders immedi

15、ately initiated cardiopulmonary resuscitation. Shortly thereafter, a passing police car was summoned. Fortuitously, the officer carried an automated external defibrillator in the vehicle. The pads were applied to the childs chest within three to four minutes after collapse. The defibrillator identif

16、ied ventricular fibrillation (Panel A) and signaled the officer to activate the device, which immediately delivered a shock (Panel B, arrow), thereby restoring a more normal rhythm (Panels C and D). Cardiopulmonary resuscitation was reinstituted and, within one minute, established spontaneous respir

17、ation with a palpable pulse and sinus rhythm (Panel E). Within 36 hours, cardiovascular and neurologic examinations showed normal findings. The boy was discharged without residual neurologic or cardiovascular deficits and ultimately resumed normal activities. This case of cardiac arrest induced by a

18、 blow to the chest (commotio cordis) demonstrates the lifesaving potential of public-access defibrillation on the athletic field in aborting lethal arrhythmias such as ventricular fibrillation,Figure 2. Electrocardiograms from Three Case Subjects with Early Repolarization Associated with Ventricular

19、 Fibrillation. Each panel shows the first QRS complex recorded at baseline (left) and the subsequent complexes recorded before an arrhythmic event (right), with clear accentuation of early repolarization (arrows), as compared with baseline. In the patient whose electrocardiogram is shown in Panel ve

20、ntriculafibrillationoccurred the following night. Panel B shows a ventricular premature beat (with a left axis); a similar beat triggered ventricular fibrillation a few hours later, as documented on monitoring. Panel C shows the onset of ventricular fibrillation.,Case 37-2005 A 35-Year-Old Man with

21、Cardiac Arrest while SleepingFigure 4. Additional Electrocardiograms. An electrocardiogram obtained approximately seven hours after the first (Panel A) shows a pattern of incomplete right bundle-branch block and downsloping ST-segment elevation in the anterior septal leads V1 and V2, consistent with

22、 patterns associated with the Brugada syndrome. Classically, in the Brugada syndrome, the ST segment in these leads is coved, showing upward concavity. This patients electrocardiogram shows two common variants of ST-segment morphology: a straight downward ST segment in lead V1 (arrow) and a saddle-s

23、haped ST segment in lead V2 (arrowhead). An electrocardiogram obtained the next day (Panel B), 31 hours after the initial tracing, shows more classic coving of the ST segment in lead V2 (arrow).,SCD的病因總結(jié),SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，其它疾病引發(fā)的SCD僅占5%，且死前均系心臟電活動紊亂 研究已經(jīng)證實下列情況為SCD的高危因素： （1）心肌梗死后EF35% （2）心肌梗死后室性早

24、搏10次/h （3）曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蚴宜偈录?（4）有SCD家族史 （5）擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭 （6）離子通道病如LQTS、SQTS、Brugada綜合征等,病理與病理生理,SCD者中，流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)都顯示CAD是主要結(jié)構(gòu)性疾病 SCD尸解*:80%(N=220)有冠心病,主要病理特點(diǎn)是1支冠狀動脈有75%狹窄,單支病變75%;急性冠脈閉塞94%;已愈合MI44%;AMI27%,急性冠脈內(nèi)皮損傷粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、裂紋、血小板聚集血栓形成 心肌：CAD猝死者現(xiàn)廣泛的冠狀動脈病變;大小不同的壞死愈合的疤痕組織（72%）;傳導(dǎo)與神經(jīng)系統(tǒng)受累 心室肥大：可與急/慢性缺血同存并相互作用（SC

25、D的易患因素和獨(dú)立的死亡危險因素） *Liberthson,冠心病所至SCD的病理發(fā)現(xiàn),冠狀動脈 A 慢性冠狀脈粥樣硬化 B 急性損害 1 斑塊裂紋 2 血小板聚集 3 機(jī)化的血栓 4 冠狀動脈痙攣,心室肌 A 愈合的心肌梗死 B 左心室肥大 C 心室室壁瘤 D 急性心肌梗死,機(jī)制與病理生理,致死性快速心律失常 冠狀動脈的結(jié)構(gòu)與功能 急性缺血與致死性心律失常的發(fā)生 急性缺血的電生理效應(yīng) 從心肌的不穩(wěn)定性過渡到致命性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常與心室停頓 無脈性電活動,SCD的生物學(xué)模式,結(jié)構(gòu) 功能 電源性理論,心肌梗死 急性 陳舊性 室壁瘤 心室肥厚 繼發(fā)性 原發(fā)性 心室心肌病變 擴(kuò)張性 纖維

26、化 浸潤 炎癥 結(jié)構(gòu)性心電異常,冠狀動脈暫時性血流改變 血管舒縮動力學(xué) 急性（暫時性）缺血 缺血后再灌注 全身性因素 血液動力學(xué)衰竭 低氧血癥、酸中毒 電解質(zhì)失衡 神經(jīng)生理影響 傳遞介質(zhì)、受體 中樞性影響 毒付作用 致心律失常藥物 心臟中毒,室早 VF/Vf,心臟驟?；颊叩呐R床特征,前驅(qū)期 終末事件期 心臟驟停期 生物學(xué)死亡 心臟驟停存活者的住院過程 院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期癥狀 可有主訴（非特異性）為:胸痛、呼吸困難、軟弱、乏力、心悸、虛脫、心前區(qū)壓迫感 原有心絞痛癥狀加重或/和發(fā)作頻率增加 心律失常、缺血、心力衰竭或較原來程 度加重 但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停,終末事件

27、期 是指心血管狀態(tài)發(fā)生急性改變與心臟驟停前1h的時限 終末事件開始時往往有急性心肌病變至使心肌急性暫時性電生理不穩(wěn)定 臨床表現(xiàn)隨猝死的病因不同而異，典型表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈；心率加快，室性異位搏動增加等；若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大多數(shù)是心源性,心律失常(Vf)所致SCD,心肌病變最可能是與缺血相關(guān),多由心 臟病引起(98%) 循環(huán)衰竭死亡,心肌病變最可能是與低排出量狀態(tài)或心肌缺氧相關(guān),其終末心律失常常以緩慢性心律失常比Vf更為常見,且突出以非心臟事件為終末疾病,心臟驟停的臨床特征,缺乏適當(dāng)?shù)哪X血流而突然意識喪失為特征 臨床診斷： 突然意識喪失; 聽不到心音;

28、 大動脈無脈搏即可確立診斷（不要顧及測血壓、呼吸和瞳孔） 心電圖三種表現(xiàn)形式: Vf 無脈性電活動(電-機(jī)械分離electromechaniation dissociation,EMD) 心室停搏,如果沒有積極的干預(yù)往往導(dǎo)致死亡，罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者 最常見的心臟機(jī)制是Vf；次為緩慢心律失常、心跳停頓、持續(xù)性VT；較少見的為電-機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的機(jī)械阻塞和主要血管的急性斷裂 成功復(fù)蘇的可能取決于：心臟驟停及機(jī)制、患者的臨床狀態(tài)、實行復(fù)蘇的決心盡早實施CPR和復(fù)律治療,停搏前 低血壓（SBP50mg/dl) 癌腫 困居家中者 停搏時 停搏時間15分鐘 插管 低血壓(SBP15分鐘,院

29、 內(nèi) 心 肺 復(fù) 后 死 亡 率 的 影 響 因 素,進(jìn)展到生物學(xué)死亡,心臟驟停 （Vf,無脈性電活動,心跳停頓）,4至6 分鐘內(nèi),不可逆性生物學(xué) 腦損傷(CNS),隨后的 幾分鐘,生物學(xué)死亡,心臟停搏的機(jī)制 基本疾病過程的性質(zhì),停搏開始與復(fù)蘇 之間相隔的時間,少數(shù)在延期8分鐘后才開 始基礎(chǔ)生命支持及延遲 16分鐘后才作進(jìn)一步生 命支持可被復(fù)蘇,Vf VT 自發(fā)逆轉(zhuǎn) 緩慢心律失常,心臟驟停存活者的住院過程,開始的不穩(wěn)定隨后的電學(xué)、血液 特征 動力學(xué)狀態(tài) 停搏時發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的后果,院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn),臨床特征與有關(guān)的基礎(chǔ)疾病類型與程度有關(guān) 病因 冠心病 80% 心肌病 10%

30、15% 結(jié)構(gòu)性心臟病 功能性 中毒 環(huán)境因素,心臟驟停后的處理,社區(qū)干預(yù) 具體措施 心臟驟停復(fù)發(fā)的預(yù)防,確立診斷,立即實施基本生命支持,呼救（120流動復(fù)蘇單元),盡量明確心電機(jī)制(描記心電圖),不停頓地實施基本生命支持直到流動復(fù)蘇單元的到來,有條件時吸氧、建立靜脈通道、注射腎上腺素等,社區(qū)干預(yù),心臟驟停的具體處理措施,基本生命支持（初級心肺復(fù)蘇，cardiopulmonary resuscitation,CPR) 進(jìn)一步的生命支持與決定性復(fù)蘇(高級復(fù)蘇,advanced lif support,ALS) 復(fù)蘇后的處理 復(fù)發(fā)的預(yù)防,(一)確立心臟驟停的診斷(10S完成) 突然心音消失、大動脈無

31、脈搏、和意識喪失 （如為持續(xù)性Vf或反復(fù)發(fā)作性Vf，可反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征） (二)呼救120急救中心（不應(yīng)延誤實施CPR）,(三)基本生命支持(初級復(fù)蘇) (basic life support,BLS) 開通氣道(airway,A) 人工呼吸(breathing,B) 人工胸外按壓(circulation,C),1.開通氣道 方法: 仰頭抬頦 清除口中異物、嘔吐物和松動的假牙，保持呼吸道通暢,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聽心音,2.人工呼吸 耳貼口鼻感氣息,眼觀胸部的起伏,細(xì)聽有無氣流聲,10秒鐘內(nèi)觀察完。若無自主呼吸，立即行人工呼吸 方法：口對口，口對鼻，口對通氣防護(hù)裝置捏住患者鼻孔；人工胸外按壓通氣=30

32、 2； 當(dāng)時間和條件允許時氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法,3.人工胸外按壓 機(jī)理 方法 患者躺于硬質(zhì)平面或背墊硬板 按壓部位:胸骨下半部,雙乳頭之間 一只手掌根部放在上述按壓部位,另一只手平行重疊壓在手背上,肘關(guān)節(jié)伸直 按壓時胸骨下移的幅度:35cm 按壓的頻率:100次/分鐘 并發(fā)癥:,對抗力 胸骨下半部,力臂（背）,支點(diǎn)（雙髖關(guān)節(jié)）,下降,活塞 （雙臂）,45cm,上升,雙臂伸直(肩、肘、腕三點(diǎn)一線）,（去枕？）,附: 拳擊復(fù)律 適應(yīng)癥：當(dāng)除顫器不能立即應(yīng)用，又沒有心電監(jiān)護(hù)時，治療無脈性心臟驟停 部位：胸骨中、下聯(lián)接點(diǎn)處 拳擊次數(shù)：12下 拳落下高度：2025cm(810英寸） （如果

33、在拳擊后沒有立即出現(xiàn)自主脈搏并開始呼吸，則不再拳擊） 咳嗽復(fù)律 心臟驟停后意識清醒的無脈性持續(xù)性VT，Vf,4.除顫 有條件時應(yīng)盡早實施心臟體外電除顫 (四)進(jìn)一步生命支持(高級心肺復(fù)蘇) 目的:建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán) 主要措施: 氣管插管建立通氣 除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律 建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù) 的循環(huán),1.通氣與氧供 自主呼吸未恢復(fù)者應(yīng)盡早氣管插管,吸入純氧 院外患者常用面罩、簡易球囊維持通氣 醫(yī)院內(nèi)患者常用呼吸機(jī)，潮氣量67ml/kg或500600ml,2.電除顫、復(fù)律與起搏 除顫電極位置：左電極置于與患者左乳頭平直的左胸下外側(cè)緣，右電極放在右鎖骨下方

34、電量：采用雙相波除顫可選150200J，用單相波則選360J 放電方式：非同步（VT用同步） （心室停搏與無脈性電活動不推薦電除顫、起搏） 無創(chuàng)體外起搏、經(jīng)靜脈心內(nèi)起搏,3.藥物治療 腎上腺素 每35分鐘1mg,iV ;如無效可試用： 每35分鐘2mg 5mg,iV ; 逐漸增量： 1mg 3mg 5mg（每次間隔3分鐘） 血管升壓素 40U Iv，只用一次 碳酸氫鈉 1mmol/kg（每次量，1次/15分鐘，iVgett ) 美托洛爾 5mg/5min iV,總量15mg 艾司洛爾 0.5mg/kg iV,1min,繼以50300/mij靜滴 10%葡萄糖酸鈣注射液 硫酸鎂注射液 異丙腎上腺素 去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺,室顫處理步驟,持續(xù)CPR直到除顫器可供使用,持續(xù)性VF/VT按需要除顫至3次（200J，200300J，360J）,持續(xù)CPR，氣管插管，建立靜脈通路,腎上