1、附件一受理編號：受理時(shí)間：岳陽市建筑施工企業(yè)安全認(rèn)證申 請 表企業(yè)名稱（章）：岳陽市北港建筑工程有限公司填 報(bào) 日 期：2011年9月8日填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號、受理時(shí)間由受理申請的評價(jià)單位填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用A4型紙打印。六、本表可在岳陽市建筑信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。承 諾 書本單位承諾，在參加建筑施工企業(yè)安全認(rèn)證中所提交的資料和數(shù)據(jù)全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致，并對因材

2、料虛假所引發(fā)的一切后果負(fù)責(zé)。本單位經(jīng)自我考核評價(jià)后認(rèn)為達(dá)到以下等級：合格 法定代表人簽字： 單位蓋章： 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱岳陽市北港建筑工程有限公司企業(yè)地址（郵編）及注冊地湖南省岳陽市花板橋 營業(yè)執(zhí)照注冊號5447經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司設(shè)立時(shí)間2001.11.16聯(lián)系人毛偉璋職務(wù)總經(jīng)理手機(jī)號碼電話0730-傳真0730-電子郵箱建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號（湘）JZ安許證字2004企業(yè)資質(zhì)等級及批準(zhǔn) 時(shí) 間證書編號:A02主項(xiàng):房屋建筑工程施工總承包貳級增項(xiàng)（4）建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級增項(xiàng)（1）市政公用工程施工總承包貳級增項(xiàng)（5）混凝土預(yù)制構(gòu)件專業(yè)承包叁級增項(xiàng)

3、（2）地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級增項(xiàng)（6）增項(xiàng)（3）土石方工程專業(yè)承包貳級增項(xiàng)（7）企業(yè)法定代表人毛偉璋職務(wù)總經(jīng)理職稱高級工程師企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理李勝良職務(wù)副經(jīng)理職稱工程師安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人蔡中孝職務(wù)安全生產(chǎn)部部長職稱助工安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱企業(yè)總?cè)藬?shù)1500人專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)55人申請安全認(rèn)證之月起前12個(gè)月以來的安全生產(chǎn)事故情況 2010年共發(fā)生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 0 人其中發(fā)生一般事故 0 起；較大及以上事故 0 起2011年共發(fā)生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 0 人其中發(fā)生一般事故 0 起；較大及以上事故 0 起二、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績申請安全認(rèn)證之月起前12

4、個(gè)月以來受安全生產(chǎn)主管部門獎(jiǎng)勵(lì)情況時(shí)間獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱申請安全認(rèn)證之月起前12個(gè)月以來受安全生產(chǎn)主管部門處罰情況時(shí)間罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人名單序號姓名職務(wù)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號1毛偉璋總經(jīng)理湖南省建設(shè)廳2008.05.15湘建安A(2008)2毛祖義書 記湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安A(2004)3周政輝董事長湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安A(2004)4伍玉龍副經(jīng)理湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安A(2004)5龍桂華總 工湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安A(2004)四、企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員名單序號姓名性別學(xué)歷

5、技術(shù)職稱專業(yè)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號1蔣羅芳男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)2毛偉璋男大專高級工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)3付亞池男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)4余建軍男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)5姚宏軍男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)6劉尚武男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)7周衛(wèi)林男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01

6、湘建安B(2004)8魯永紅男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)9李勝良男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)10余立新男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2004.12.01湘建安B(2004)11付 良男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B（2010）12毛祖義男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)13龍桂華男大專高級工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)14周政輝男本科高級工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)1

7、5伍玉龍男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)16袁光明男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)17周應(yīng)祥男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2006.08.04湘建安B(2006)18龍建平男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2009.03.23湘建安B（2008）19楊岳機(jī)男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2011.08.08湘建安B（2011）20任及時(shí)男大專工程師建筑工程湖南省建設(shè)廳2011.08.08湘建安B（2011）五、特種作業(yè)人員名單序號姓名性別工種特種作業(yè)操作資格證書考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號附件二建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)

8、自評匯總表評價(jià)類型：市場準(zhǔn)入發(fā)生事故不良業(yè)績資質(zhì)評價(jià)日常管理年終評價(jià)其他企業(yè)名稱：岳陽市北港建筑工程有限公司 經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司 資質(zhì)等級： 貳級 上年度施工產(chǎn)值： 在冊人數(shù)： 評價(jià)內(nèi)容評價(jià)結(jié)果零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工項(xiàng)目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場行為0.3匯總分?jǐn)?shù)=表A-1表A-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)0.6+ 表A-50.4 評價(jià)意見：評價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）評價(jià)人員（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)簽章年 月 日附件三企業(yè)在建工程項(xiàng)目匯總表

9、企業(yè)名稱：（蓋章） 在建項(xiàng)目個(gè)數(shù)： 填報(bào)時(shí)間： 序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地工程類別工程規(guī)模及工程造價(jià)(萬元)開工時(shí)間及形象進(jìn)度項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及建造師證注冊編號、安全生產(chǎn)考核合格證編號技術(shù)負(fù)責(zé)人及職稱證書編號專職安全員及安全生產(chǎn)考核合格證編號施工員及證書編號質(zhì)量員及證書編號標(biāo)準(zhǔn)員及證書編號機(jī)械員及證書編號材料員及證書編號資料員及證書編號施工現(xiàn)場達(dá)標(biāo)驗(yàn)收情況附件四建筑施工安全檢查自評匯總表 企業(yè)名稱： 經(jīng)濟(jì)類型： 資質(zhì)等級： 單位工程（施工現(xiàn)場）名 稱建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型總計(jì)得分（滿分分值100分）項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安 全 管理（滿分分 值 為10分）文 明 施工（滿分分 值 為20分）腳 手 架

10、（滿分分值 為 10分）基 坑 支護(hù) 與 模板 工 程（滿分分值 為 10分）“三寶”、“四 口”防護(hù)（滿分 分 值為 10分）施 工 用電（滿分分 值 為10分）物 料 提升 機(jī) 與外 用 電梯（滿分分 值 為10分）塔吊（滿分 分 值為 10分）起 重 吊裝（滿分分 值 為5分）施工機(jī)具（滿分分值為5分）評語：檢查單位負(fù)責(zé)人受檢項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理 年 月 日附件五湖南省建筑施工企業(yè)省級安全認(rèn)證流程圖企業(yè)自評自評合格后，向認(rèn)證中心提出申請認(rèn)證中心對申報(bào)資料的完整性和符合性進(jìn)行初審登記受理符合條件且申報(bào)資料完整的不予登記受理，一次性告知原因或需補(bǔ)充的資料不符合申請條件或申報(bào)的資料不完整的在建項(xiàng)目公示安全認(rèn)證延期三個(gè)月有舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)的公示無誤認(rèn)證中心組織評審小組對企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場核查、項(xiàng)目抽查評審小組確定企