1、本word文檔 可編輯 可修改160.難治性癌痛專家共識（2017年版）要點(diǎn)難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)因素導(dǎo)致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療12周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。1.2難治性癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)難治性癌痛的診斷需同時(shí)滿足以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：1）持續(xù)性疼痛數(shù)字化評分4分和（或）爆發(fā)痛次數(shù)3次/天；2）遵循相關(guān)癌痛治療指南，單獨(dú)使用阿片類藥物和（或）聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物治療12周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。2難治性癌痛的病因和機(jī)制2.1難治性癌痛的常見病因癌痛屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)。腫瘤或治療導(dǎo)致疼痛的主要機(jī)制：1

2、）直接損傷感覺神經(jīng)；2）腫瘤及周圍炎性細(xì)胞釋放炎性因子（如腫瘤壞死因數(shù)-等）；3）侵犯破壞血管造成缺血、侵犯空腔臟器造成梗阻或侵犯實(shí)質(zhì)臟器造成包膜張力過高。2.2癌性神經(jīng)病理性疼痛癌性神經(jīng)病理性疼痛是指腫瘤或治療過程中侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛。2.3骨轉(zhuǎn)移性癌痛根據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶的病理特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型、成骨型和混合型3類。2.4癌性爆發(fā)痛癌性爆發(fā)痛是指阿片類藥物對持續(xù)性疼痛已形成相對穩(wěn)定的控制，突然出現(xiàn)的短暫疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受。爆發(fā)痛分為誘發(fā)痛和自發(fā)痛。2.5癌性內(nèi)臟痛腫瘤可侵犯周圍的交感神經(jīng)，造成交感神經(jīng)性癌痛。內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激而引起的疼痛稱為內(nèi)臟痛。3難

3、治性癌痛的評估3.1難治性癌痛評估概述對于常規(guī)藥物治療效果不佳的難治性癌痛，需要進(jìn)行全面的再評估。3.2癌性神經(jīng)病理性疼痛的評估臨床上進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩查推薦使用ID疼痛量表，DN4問卷診斷特異性較高，可用于進(jìn)一步明確診斷。3.3骨轉(zhuǎn)移性癌痛的評估骨轉(zhuǎn)移的診斷需要借助ECT及CT、MRI的檢查和堿性磷酸酶等化驗(yàn)指標(biāo)。靜息性骨痛采用常規(guī)癌痛的評估方法；自發(fā)性和誘發(fā)性的骨痛可借鑒爆發(fā)痛的評估方法進(jìn)行評估。3.4癌性爆發(fā)痛的評估確診爆發(fā)痛需要全部滿足以下3個(gè)條件：1）存在基礎(chǔ)疼痛（前一周中疼痛持續(xù)時(shí)間每日12h）；2）在前一周的基礎(chǔ)疼痛得到充分的控制（疼痛強(qiáng)度為無或者輕度）；3）患者存在短暫的疼痛

4、加重現(xiàn)象。爆發(fā)性疼痛的評估主要依據(jù)量表，艾伯塔癌癥爆發(fā)性疼痛評估工具具有一定的針對性。3.5癌性內(nèi)臟痛的評估通過影像學(xué)檢查存在明確的內(nèi)臟組織腫瘤浸潤及植物神經(jīng)損傷；疼痛定位模糊；常表現(xiàn)為痙攣樣疼痛、鈍痛、絞痛、脹痛、牽拉痛、游走樣痛等；有時(shí)合并一定的功能障礙。符合以上特征可診斷為內(nèi)臟痛。目前，內(nèi)臟痛的評估尚無特異性量表。4難治性癌痛的治療原則和推薦意見4.1癌性神經(jīng)病理性疼痛的治療原則和推薦意見癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物，以阿片類藥物為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑郁藥物為首選，必要時(shí)可增加非甾體類藥物或類固醇激素。有微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證者推薦早期應(yīng)用，以提高鎮(zhèn)痛效

5、果，改善軀體功能，降低藥物劑量。4.2骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療原則和推薦意見骨轉(zhuǎn)移性癌痛應(yīng)遵循全身藥物治療和局部治療相結(jié)合的模式。局部治療包括姑息性放療和微創(chuàng)介入治療。全身藥物治療推薦阿片類藥物、非甾體類藥物、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯(lián)合應(yīng)用。對于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛的發(fā)生，應(yīng)盡量減少誘因，同時(shí)處方救援鎮(zhèn)痛藥物。4.3癌性爆發(fā)痛的治療原則和推薦意見對于有明確誘因的爆發(fā)痛，若病因能去除則以病因治療為主。對于難以去除病因的誘發(fā)性疼痛和自發(fā)性疼痛則可在適當(dāng)提高基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物用量的基礎(chǔ)上處方救援鎮(zhèn)痛藥物處理爆發(fā)痛。4.4癌性內(nèi)臟痛的治療原則和推薦意見應(yīng)用阿片類藥物基礎(chǔ)上，考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物，以抗抑郁藥

6、物為首選，并依據(jù)原因不同給予對應(yīng)治療；同時(shí)可針對內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域或腫瘤侵犯的部位采用微創(chuàng)介入治療。4.5其它臨床常見難治性癌痛的治療原則和推薦意見其它常見的腦脊髓膜轉(zhuǎn)移痛、盆底會陰痛、治療后臂叢神經(jīng)受損上肢靜脈淋巴回流受阻痛、幼兒疼痛等，應(yīng)采用個(gè)體化的治療原則，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療或其它有效手段。對于各種手段都無效的終末期患者，可采用臨終難治性癌痛的鎮(zhèn)靜。心因性疼痛可轉(zhuǎn)至精神科。4.6難治性癌痛的診療流程詳見圖1。5難治性癌痛的藥物治療5.1難治性癌痛藥物治療概述對于難治性癌痛患者，阿片類藥物治療是基石，通常需要根據(jù)癌痛機(jī)制的不同聯(lián)合非甾體類藥物和（或）輔助鎮(zhèn)痛藥物，一般不建議兩種以上阿片類藥

7、物的同時(shí)使用。如出現(xiàn)下列情況時(shí)需要進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑：1）疼痛控制，但患者出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；2）通過增加劑量未達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果但不良反應(yīng)增加。5.2癌性神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療對于癌性神經(jīng)病理性疼痛，單用阿片類藥物療效欠佳，往往需要輔以輔助鎮(zhèn)痛藥物治療改善患者癥狀?？挂钟羲幬锇ò⒚滋媪帧⑽睦ㄐ?、度洛西汀等；抗驚厥藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。對于伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)使用類固醇激素。神經(jīng)病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾體類藥物。目前不推薦長期使用類固醇激素和非甾體類藥物。5.3骨轉(zhuǎn)移性癌痛的藥物治療阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛的基本藥物，因骨轉(zhuǎn)移性癌痛常合并炎性痛

8、和神經(jīng)病理性疼痛，臨床可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥物和抗驚厥藥物、抗抑郁藥物。為減少骨不良事件發(fā)生，需定期應(yīng)用雙膦酸鹽藥物，必要時(shí)應(yīng)用地諾單抗、放射性核素等。對于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛的發(fā)生，需處方救援鎮(zhèn)痛藥物。5.4癌性爆發(fā)痛的藥物治療爆發(fā)痛的藥物治療在緩釋阿片類藥物基礎(chǔ)上追加速釋阿片類藥物。在國內(nèi)，速釋嗎啡片在爆發(fā)痛的治療中占有主導(dǎo)地位。特殊情況下，還可以選擇通過皮下、靜脈等非胃腸道途徑使患者達(dá)到快速鎮(zhèn)痛。對于緩解爆發(fā)痛的藥物用量建議為每日阿片類藥物總量的10%20%。如果24h爆發(fā)痛次數(shù)3次，需增加背景痛藥物劑量。5.5癌性內(nèi)臟痛的藥物治療阿片類藥物是目前治療癌性內(nèi)臟痛的重要藥物，一般推薦聯(lián)合使用抗

9、抑郁藥物。對于腸痙攣性疼痛，可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥物；伴腸梗阻或不全腸梗阻，可以考慮采用非胃腸道給藥途徑的藥物，如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可采用患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)以及其它輔助藥物，如類固醇激素、H2阻滯劑、抗膽堿能藥和/或奧曲肽。6難治性癌痛的微創(chuàng)介入治療6.1患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（PCA）6.1.1PCA的適應(yīng)證1）癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定；2）爆發(fā)痛頻繁的癌痛患者；3）存在吞咽困難或胃腸道功能障礙的癌痛患者；4）臨終患者的鎮(zhèn)痛治療。6.1.2PCA的禁忌證1）不愿意接受PCA技術(shù)鎮(zhèn)痛的患者；2）年紀(jì)過大或過小缺乏溝通評估能力者；3）精神異常者；4）活動受限無法控制按鈕為相對禁忌

10、證，必要時(shí)可由醫(yī)護(hù)人員或者家屬操作。6.1.3PCA的分類1）靜脈PCA；2）皮下PCA；3）鞘內(nèi)PCA；4）硬膜外PCA；5）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA。6.1.4PCA常用藥物PCA常用的強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡注射劑、氫嗎啡酮注射劑、芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑、羥考酮注射劑等。6.1.5PCA的不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)包括出血、感染、導(dǎo)管堵塞或脫落以及鎮(zhèn)靜過度。6.1.6臨床推薦意見1）PCA技術(shù)作為傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，用于癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發(fā)痛的控制、吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛治療；2）推薦以上常用藥物，不推薦受體部分激動劑或激動-拮抗劑。基于臨床研究的結(jié)果

11、，氫嗎啡酮適合持續(xù)模式給藥（靜脈或皮下），鎮(zhèn)痛效價(jià)優(yōu)于嗎啡；鑒于羥考酮注射劑缺乏臨床研究，不推薦用于鞘內(nèi)給藥；3）臨終患者的鎮(zhèn)痛治療方案中通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，并參考近期治療方案，首選推薦咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡持續(xù)輸注。6.2神經(jīng)毀損術(shù)神經(jīng)毀損術(shù)是較常用的微創(chuàng)介入技術(shù)，根據(jù)毀損的方法不同分為物理性毀損和化學(xué)性毀損，按照毀損的部位不同分為軀體神經(jīng)毀損和內(nèi)臟神經(jīng)毀損。需要指出的是，癌痛通常采用毀損技術(shù)，神經(jīng)阻滯只適用于診斷性治療，不建議長期、反復(fù)使用。6.2.1物理性毀損射頻熱凝治療技術(shù)是常用的物理毀損技術(shù)，其通過射頻電流阻斷或改變神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的。1）射頻熱凝術(shù)的適應(yīng)證為腫瘤浸潤或治療導(dǎo)致

12、的神經(jīng)病理性疼痛。2）射頻熱凝術(shù)的禁忌證為穿刺部位皮膚、軟組織感染；全身嚴(yán)重感染；凝血功能異常，有嚴(yán)重出血傾向；合并精神疾病或嚴(yán)重心理異常；嚴(yán)重心肺功能異常；穿刺路徑存在腫瘤侵襲；體位欠配合。3）射頻熱凝術(shù)的不良反應(yīng)常見為氣胸、出血、感染等。4）臨床推薦意見為射頻熱凝術(shù)推薦用于胸部節(jié)段的神經(jīng)，頸部及腰骶部，涉及肢體運(yùn)動功能應(yīng)慎用，除非已經(jīng)存在肢體運(yùn)動功能障礙。6.2.2化學(xué)性毀損化學(xué)性毀損常用的藥物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毀損風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)也可考慮使用亞甲藍(lán)。臨床推薦意見：乙醇存在導(dǎo)致神經(jīng)及周圍組織炎風(fēng)險(xiǎn)，用于外周軀體神經(jīng)毀損時(shí)應(yīng)慎重，避免注入?yún)⑴c脊髓血供的肋間及腰動脈，以防截癱。6.2.3軀

13、體神經(jīng)毀損技術(shù)肋間神經(jīng)毀損術(shù)常用于惡性腫瘤浸潤或治療引起的難治性神經(jīng)病理性疼痛。1）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的適應(yīng)證：肋骨轉(zhuǎn)移破壞；惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移、椎旁轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等侵犯肋間神經(jīng)；開胸術(shù)后疼痛綜合征。2）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的禁忌證與射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見上文。3）肋間神經(jīng)毀損術(shù)的不良反應(yīng)常見為氣胸、出血、感染等。4）臨床推薦建議：肋間神經(jīng)毀損術(shù)用于腫瘤治療導(dǎo)致疼痛的療效優(yōu)于腫瘤浸潤導(dǎo)致的疼痛，對于胸壁疼痛的晚期腫瘤患者采用該技術(shù)可能獲益。6.2.4內(nèi)臟神經(jīng)毀損技術(shù)1）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)適應(yīng)證：胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部腫瘤所導(dǎo)致的疼痛；其它惡性腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。2）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的禁忌

14、證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見上文。3）腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的不良反應(yīng)包括低血壓、腹瀉和刺激性疼痛，血尿、氣胸等較少見，截癱罕見。4）臨床推薦意見：多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究已證實(shí)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)能緩解上腹部癌性內(nèi)臟痛；推薦疼痛以腰背痛為主、被動體位、存在消化道功能障礙以及嚴(yán)重不適感覺的患者應(yīng)用該技術(shù)；提倡在阿片類藥物使用的早期應(yīng)用該技術(shù)，如果需要可重復(fù)使用。6.2.5上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)1）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的適應(yīng)證：盆腔原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤所致的下腹部及會陰內(nèi)臟痛患者。2）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的禁忌證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見上文。3）上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)的不良反應(yīng)：穿刺損傷、出血、感染等；如阻滯范圍廣，可導(dǎo)致大

15、、小便障礙；如經(jīng)椎間盤路徑可能導(dǎo)致椎間盤炎。4）臨床推薦意見：推薦使用上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療盆腔腫瘤所致下腹部內(nèi)臟痛。6.2.6奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)1）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的適應(yīng)證：直腸癌或其它惡性腫瘤導(dǎo)致的肛門會陰區(qū)局限性疼痛。2）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的禁忌證同射頻熱凝術(shù)的禁忌證，詳見上文。3）奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的不良反應(yīng)為直腸穿孔、感染、瘺管形成、出血等，罕見不良反應(yīng)為毀損藥物擴(kuò)散至腰骶脊神經(jīng)周圍或進(jìn)入硬膜外導(dǎo)致的截癱。4）臨床推薦意見：由于奇神經(jīng)節(jié)存在解剖學(xué)變異，療效不確切，藥物治療效果欠佳者可嘗試使用。6.3經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）6.3.1PVP簡介PVP和后凸成形術(shù)能有效緩解因脊柱轉(zhuǎn)移瘤或者椎體壓縮性骨

16、折導(dǎo)致的疼痛、改善脊柱穩(wěn)定性。6.3.2PVP的適應(yīng)證1）惡性腫瘤所致的椎體轉(zhuǎn)移性疼痛；2）存在骨折風(fēng)險(xiǎn)；3）經(jīng)核磁共振成像或核素成像證實(shí)的有癥狀的椎體微骨折和（或）CT提示溶骨性病變且椎體高度無明顯變小；4）骨轉(zhuǎn)移放療后疼痛不能緩解的患者。6.3.3PVP的禁忌證1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影劑過敏；2）椎體壓縮性骨折高度70%；3）存在脊髓壓迫；4）成骨性骨轉(zhuǎn)移。6.3.4PVP的常見不良反應(yīng)由于骨轉(zhuǎn)移造成骨皮質(zhì)不完整，有骨水泥泄露可能。6.3.5臨床推薦意見1）對于腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)的疼痛，PVP是一種有價(jià)值的輔助治療手段。建議有條件的醫(yī)院盡可能使用椎體后凸成形術(shù)；2）對于混合型

17、骨轉(zhuǎn)移存在骨折風(fēng)險(xiǎn)者，可使用本技術(shù)；3）建議一次治療不超過3個(gè)椎體；4）個(gè)別患者在脊髓減壓術(shù)前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外腫瘤明顯侵犯椎管者屬于相對禁忌證，操作需慎重。6.4放射性粒子植入術(shù)6.4.1放射性粒子植入術(shù)的適應(yīng)證1）腫瘤浸潤神經(jīng)干/叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；2）溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛；3）肌肉、軟組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛。6.4.2放射性粒子植入術(shù)的禁忌證1）空腔臟器；2）鄰近脊髓區(qū)域。6.4.3放射性粒子植入術(shù)的不良反應(yīng)1）全身性不良反應(yīng)：1）全身性不良反應(yīng)：注意事項(xiàng)：6.4.4臨床推薦意見1）放射性粒子因存在放射性，推薦有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并配備接受

18、過相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員后開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)；2）對于存在惡病質(zhì)、一般情況差、生存期2個(gè)月的患者不推薦使用。6.5鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）6.5.1IDDS優(yōu)勢6.5.2IDDS適應(yīng)證1）采用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；2）接受阿片類藥物等治療雖有效，但無法耐受其不良反應(yīng)者；3）自愿首選IDDS植入術(shù)治療的癌痛患者。6.5.3IDDS禁忌證1）患者不愿意接受；2）感染（穿刺部位、敗血癥等）；3）凝血功能異常；4）腦脊液循環(huán)不通暢者、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等為相對禁忌證。6.5.4IDDS藥物使用原則IDDS應(yīng)以單一阿片類藥物為主導(dǎo)，根據(jù)藥物推薦表所示階梯用藥，如需混合用藥，應(yīng)該有臨床評估結(jié)果為依據(jù)，并符合倫理學(xué)要求。6.5.5IDDS常見不良反應(yīng)及處理1）手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥：2