1、南充國慈醫(yī)院經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、家屬、授權(quán)委托人：您好！患有，仔細(xì)閱讀知情同意書后選擇 醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出， 具體的手術(shù)式根據(jù) 不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚 至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命詳細(xì)見麻醉同意書；2術(shù)中或

2、術(shù)后大量出血、凝血功能不全、大血管損傷：嚴(yán)重時(shí)須要縫合血管、血管替代治療及 輸血導(dǎo)致費(fèi)用增加，術(shù)后出血嚴(yán)重者甚至須術(shù)后緊急剖腹探查；嚴(yán)重者危及生命；3術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；4因病情復(fù)雜、有其它病變或并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)，手術(shù)需改為剖腹方式進(jìn)行；5雖嚴(yán)格按照消毒常規(guī)，術(shù)后仍可能出現(xiàn)感染：糖尿病、肥胖及合并其它內(nèi)科疾患之病人較易 發(fā)生。如盆腔積膿、切口滲血、血腫、脂肪液化、滲液、術(shù)后大量腹水溢流、壞死性肌筋膜 炎，蜂窩織炎、切口愈合延遲、切口裂開、切口疝、痿管及竇道形成等等。6腸道損傷、梗阻：因手術(shù)范圍大、腫瘤侵犯腸管、嚴(yán)重盆腹腔粘連，電器械可能損傷腸管， 屆時(shí)根據(jù)情況，需行腸管切除

3、吻合或行人工造痿；可能形成腸痿，可能造成嚴(yán)重腹膜炎、敗 血性休克，甚至死亡。7泌尿道損傷：a尿潴留：因?yàn)槁樽?、疼痛、膀胱弛張、尿液阻塞或尿道痙攣造成。b輸尿管梗阻或損傷：肌瘤部位特殊，如闊韌帶肌瘤剔除，損傷輸尿管，可能會造成后續(xù)腎臟受損，須安放雙 J管及剖腹探查。c膀胱受損：肌瘤部位特殊，如峽部肌瘤或?qū)m頸肌瘤， 須將膀胱從子宮頸及陰道上方推離， 因此可能造成膀胱損傷或穿孔，而有血尿的病癥。d痿管：輸尿管陰道痿、膀胱陰道痿等。9子宮肌瘤剔除術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，需再次手術(shù)。10育齡期婦女剔除子宮肌瘤，再次妊娠時(shí)有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)11剔除肌瘤，子宮傷口有出血、感染的可能，導(dǎo)致子宮切除的可能12伴隨輸血的

4、危險(xiǎn)詳見輸血同意書；13因病灶或患者健康的原因，僅行姑息性手術(shù)或終止手術(shù)。14術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫瘤與婦科無關(guān)，需請其他科室會診，術(shù)后可能轉(zhuǎn)科治療。15術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重或腫瘤巨大等原因需中轉(zhuǎn)開腹。16術(shù)后可能發(fā)生盆腹腔臟器粘連導(dǎo)致再次手術(shù)困難，如腸道痙攣性腹痛、腸管粘連等，可導(dǎo)致腸梗阻，需再次急診剖腹手術(shù)。17術(shù)后病理檢查提示惡性，需再次手術(shù)、需輔以放療、化療等，預(yù)后差。18術(shù)后腫瘤可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。19脂肪栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；20呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；21心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；22尿路感染及腎功能損害甚至腎衰；23

5、腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；24血栓形成：長期臥床可導(dǎo)致靜脈血栓，出現(xiàn)下肢水腫，嚴(yán)重導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞危及生命；25多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內(nèi)凝血；26水電解質(zhì)平衡紊亂；27誘發(fā)原有疾病惡化；28其他無法預(yù)知的結(jié)果及并發(fā)癥；4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上 這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素除上述情況以外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：我們在診治過程中將盡力預(yù)防以

6、上風(fēng)險(xiǎn)或意外情況的發(fā)生，但就目前的醫(yī)療科學(xué)水平尚不能完全防止上述情況。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或意外情況，我們將會采取積極應(yīng)對措施，但可能導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用 費(fèi)用明顯增加，醫(yī)保病人會使用非醫(yī)保類藥物或材料，需要病人自付?；挤揭庖姡? .我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。2 .我理解任何手術(shù)/治療都存在風(fēng)險(xiǎn)，我自愿承擔(dān)因手術(shù)帶來的不良后果。3 我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。4 .我理解我的經(jīng)管醫(yī)生會盡力積極治療，但未許諾診治百分之百成功。5.我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和 醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在